李粒萌,盧巖,賈紅玲,張永臣

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250001)

頸源性眩暈是由于頸椎或頸部軟組織病變,導(dǎo)致血流障礙或腦血管痙攣引起的一組臨床癥候群,主要表現(xiàn)為眩暈,常伴有頸部僵硬疼痛、惡心、嘔吐、血壓不穩(wěn)等[1-2]。近年來(lái),本病發(fā)病率呈上升、年輕化趨勢(shì),影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前西醫(yī)對(duì)頸源性眩暈的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,被廣泛認(rèn)可的有以下 3種學(xué)說[4]。①本體感受器紊亂學(xué)說,受到創(chuàng)傷、疼痛、揮鞭樣損傷或頸椎退行性變使頸椎節(jié)段感受發(fā)出異常信號(hào),影響中樞系統(tǒng)平衡分析及空間定位功能導(dǎo)致眩暈發(fā)生;②交感神經(jīng)刺激學(xué)說,交感神經(jīng)被不穩(wěn)定的頸椎節(jié)段刺激,引起血管平滑肌收縮,出現(xiàn)缺血性眩暈;③椎-基底動(dòng)脈供血不足學(xué)說,椎動(dòng)脈自身病變或頸椎病變影響椎動(dòng)脈,引起供血不足產(chǎn)生眩暈。西醫(yī)治療本病以口服鹽酸氟桂利嗪、倍他司汀等擴(kuò)血管藥物為主,雖有一定療效,但是復(fù)發(fā)率高,遠(yuǎn)期療效差[4]。針灸治療頸源性眩暈臨床效果顯著,且安全性高[5]。本文通過對(duì)近 20年公開發(fā)表的期刊論文中腧穴進(jìn)行挖掘來(lái)探究治療頸源性眩暈的選穴規(guī)律,以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

通過檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方以及維普數(shù)據(jù)庫(kù)中2001年至2021年間關(guān)于針灸或針灸與其他治療聯(lián)用治療頸源性眩暈的期刊文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以“頸源性眩暈”“頸源性眩暈”“椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈”“椎動(dòng)脈型頸椎病”“交感神經(jīng)型頸椎病”“針”“針刺”“電針”“穴”“穴位注射”“埋線”“溫針”“艾灸”“溫和灸”“拔罐”“放血”為主題詞、關(guān)鍵詞或篇名進(jìn)行組合檢索。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②對(duì)照組干預(yù)措施為西醫(yī)療法對(duì)照、空白對(duì)照、安慰對(duì)照或其他不同處理方案對(duì)照;③治療組以針灸治療為主(包括毫針針刺、溫針灸、電針、放血療法、火針、艾灸、穴位注射、穴位埋線和拔罐),可結(jié)合其他療法;④納入研究患者符合頸源性眩暈、椎動(dòng)脈型頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈和交感神經(jīng)型頸椎病相關(guān)診斷;⑤主要結(jié)局指標(biāo)中包含眩暈癥狀的相關(guān)評(píng)定;⑥穴位處方、治療方法和療效明確。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn);②以頭穴線、耳穴、董氏奇穴、非十四經(jīng)穴或生僻經(jīng)外奇穴為主的研究;③治療組以微針(針刀、刃針等)干預(yù)為主的研究;④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)保留最先發(fā)表的1篇,若治療組和對(duì)照組均涉及針灸療法,則納入療效最佳一組的腧穴處方。

1.5 數(shù)據(jù)提取與標(biāo)準(zhǔn)化

提取納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、作者、期刊、題目、治療組/對(duì)照組干預(yù)措施、腧穴處方、療效指標(biāo)等數(shù)據(jù)錄入Excel 2010,對(duì)于涉及多證型辨證取穴的處方,只提取主穴,單證型辨證處方,按照“主穴＋配穴”進(jìn)行提取。所有腧穴名稱以及涉及的特定穴名稱均參照“十二五”規(guī)劃教程《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[6]加以規(guī)范,如“人中”“絕骨”分別統(tǒng)一為“水溝”“懸鐘”等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用Excel 2010軟件對(duì)腧穴進(jìn)行描述性分析;運(yùn)用SPSS Statistic 25.0軟件對(duì)使用腧穴進(jìn)行聚類分析;運(yùn)用IBM SPSS modeler 18.0軟件對(duì)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,療效分析采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)3 661篇,最終納入249篇符合要求的文獻(xiàn),得到249個(gè)針灸的處方。

2.2 針灸治療頸源性眩暈腧穴分布分析

所選腧穴主要分布于頸項(xiàng)部,占腧穴總頻次的55.49%,其次為頭面部及下肢,詳見表 1(針灸治療頸源性眩暈所取阿是穴均頸部壓痛位置故將其歸于頸項(xiàng)部)。

表1 針灸治療頸源性眩暈腧穴分布情況

2.3 針灸治療頸源性眩暈腧穴所屬經(jīng)絡(luò)統(tǒng)計(jì)

所選腧穴共涉及14條經(jīng)絡(luò)。其中應(yīng)用頻次前三位的經(jīng)絡(luò)為足少陽(yáng)膽經(jīng)(288)、督脈(232)、足陽(yáng)明膀胱經(jīng)(108)。詳見表2。

表2 針灸治療頸源性眩暈腧穴所歸經(jīng)脈統(tǒng)計(jì)

2.4 針灸治療頸源性眩暈腧穴選用頻次分析

分析249個(gè)針灸處方,共涉及82個(gè)腧穴,腧穴總使用頻次1 112次。使用頻次位列前3的腧穴分別是風(fēng)池(207),頸夾脊(159),百會(huì)(115)。使用頻次≥10次的腧穴詳見表3。

表3 針灸治療頸源性眩暈使用頻次≥10的腧穴運(yùn)用頻次統(tǒng)計(jì)

2.5 針灸治療頸源性眩暈腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

用SPSS modeler對(duì)使用頻率前30的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。設(shè)置置信度≥80%,最小支持度≥10%,共獲得15條關(guān)聯(lián)規(guī)則,由表4可見,支持度最高的為風(fēng)池-頸夾脊,置信度最高的風(fēng)池-完骨。圖1為關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖,如圖風(fēng)池-頸夾脊-百會(huì)為臨床較為常用的腧穴組合。

圖1 針灸治療頸源性眩暈常用腧穴相關(guān)性網(wǎng)絡(luò)圖

表4 針灸治療頸源性眩暈常用腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

2.6 針灸治療頸源性眩暈腧穴的聚類分析

運(yùn)用SPSS25.0對(duì)使用頻次位列前15的高頻腧穴進(jìn)行聚類分析,得出樹狀圖(圖 2)。根據(jù)樹狀圖結(jié)果,可得2個(gè)有效聚類,①頸夾脊、風(fēng)池;②百會(huì)、天柱、大椎、風(fēng)府、完骨、頸百勞、太陽(yáng)、后溪、肩井、太沖、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)。

圖2 針灸治療頸源性眩暈選穴聚類分析樹狀圖

2.7 針灸治療頸源性眩暈特定穴的選用頻率統(tǒng)計(jì)

針灸治療頸源性眩暈所選腧穴中特定穴使用率為58.63%,其中使用頻次最高的為交會(huì)穴350次。詳見表5。

表5 針灸治療頸源性眩暈特定穴頻次分析表

2.8 針灸治療頸源性眩暈不同治療方法臨床療效比較

249篇文獻(xiàn)中,以治療前后經(jīng)顱多普勒(TCD)參數(shù)(如舒張峰值速度、收縮峰值速度、平均流速)作為觀察指標(biāo)90篇,但由于TCD涉及參數(shù)較多且文獻(xiàn)指標(biāo)不統(tǒng)一,故僅對(duì)不同治療方法臨床療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,針刺＋中藥有效率最高為96.14%(P＜0.05),詳見表6。

表6 針灸治療頸源性眩暈不同治療方法臨床療效比較

2.9 針灸治療頸源性眩暈治療方法分析

納入的文獻(xiàn)中,采用單一療法治療 58篇,兩種方法聯(lián)合治療156篇,3種方法聯(lián)合治療23篇,3種以上方法治療 12篇,其中手法包括推拿、點(diǎn)穴、正骨等;運(yùn)動(dòng)療法包括牽引、關(guān)節(jié)松動(dòng)、肌肉訓(xùn)練等;物理因子治療包括紅外線光療、熱療、激光照射等。共涉及單一療法8種,綜合治療方法39種。針刺常常聯(lián)合藥物、手法、艾灸等治療頸源性眩暈,其中針刺聯(lián)合藥物使用頻次最高,包括口服藥物、藥物熏蒸、藥物離子導(dǎo)入等,西藥常使用鹽酸氟桂利嗪、倍他司汀等,中藥常使用半夏白術(shù)天麻湯、益氣聰明湯、天麻鉤藤飲等。詳見表7。

表7 針灸治療頸源性眩暈主要治療方法分析

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸源性眩暈當(dāng)屬“眩暈”的范疇,始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”及“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,頸酸眩冒”等論述。在此基礎(chǔ)上,后代醫(yī)家不斷豐富對(duì)本病的認(rèn)識(shí),提出了外感六淫、七情內(nèi)傷、痰、火致病等觀點(diǎn)。本病的病位在腦,與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端,實(shí)者責(zé)之風(fēng)、火、痰、瘀阻滯頭部氣血運(yùn)行發(fā)為眩暈,虛者責(zé)之肝、脾、腎虛,腦竅失于濡養(yǎng)發(fā)為眩暈。治療應(yīng)明辨病因病機(jī),虛者補(bǔ)益氣血,滋養(yǎng)肝腎;實(shí)者平肝風(fēng),清肝火,祛痰化瘀;本虛標(biāo)實(shí)應(yīng)補(bǔ)瀉兼施。臨床研究證明針灸可以通過疏通經(jīng)絡(luò),緩解肌肉緊張,降低血液黏度,提高椎動(dòng)脈血流速度,有效緩解眩暈癥狀,且安全性高,值得臨床應(yīng)用[5]。

根據(jù)本文研究結(jié)果,針灸治療頸源性眩暈最常用的腧穴為風(fēng)池、頸夾脊、百會(huì),此三穴均位于頭項(xiàng)部,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”。風(fēng)池穴歸屬于足少陽(yáng)膽經(jīng),古醫(yī)籍中有“主灑淅寒熱,傷寒溫病汗不出,目眩苦”關(guān)于此穴治療眩暈的記載。從現(xiàn)代解剖角度來(lái)看,風(fēng)池位于斜方肌和胸鎖乳突肌之間凹陷中,深處有椎動(dòng)脈走行[7]。臨床試驗(yàn)[8-11]證明刺激此穴能恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡,降低血液黏度,提高椎-基底動(dòng)脈血流速度,改善腦血液循環(huán)。位于督脈與膀胱經(jīng)之間的頸夾脊穴,可以調(diào)節(jié)兩經(jīng)氣血,使氣血上匯于頭面。現(xiàn)代研究顯示其下有相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段,刺激此穴可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)紊亂,舒張血管平滑肌,促進(jìn)頸腦部血液循環(huán)[12-14]。百會(huì)別名“三陽(yáng)五會(huì)”,為諸陽(yáng)、百神、百脈之會(huì),有一穴通百竅之妙,可以升提全身陽(yáng)氣,醒腦開竅[15]?，F(xiàn)代研究表明刺激百會(huì)穴可以影響血液生化指標(biāo),調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子,改善頭部血液循環(huán)[16-17]。

腧穴分布頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,頸項(xiàng)部腧穴為治療頸源性眩暈的首選,其次為頭面部腧穴。本病的發(fā)生以頸部筋骨失衡為本,氣血失和為標(biāo),治療首選頸部腧穴如風(fēng)池、頸夾脊以疏通經(jīng)絡(luò),配合頭面部腧穴如百會(huì)、太陽(yáng)、四神聰以醒神開竅安神,能有效緩解頸部不適及眩暈癥狀,標(biāo)本同治效果較好。

腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,使用頻次最高的經(jīng)脈為足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)?！瓣?yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,刺激陽(yáng)經(jīng)的腧穴更容易鼓動(dòng)氣血營(yíng)養(yǎng)經(jīng)筋,從而有效緩解頸部肌肉僵硬疼痛。且三經(jīng)循行均過頸項(xiàng)部,其中膀胱經(jīng)、督脈入絡(luò)于腦,與腦關(guān)系密切,膽經(jīng)通過其相表里的肝經(jīng),亦可以調(diào)節(jié)腦竅。故此三經(jīng)脈無(wú)論從經(jīng)脈循行絡(luò)屬,還是經(jīng)絡(luò)屬性特點(diǎn)均為治療本病之首選。

對(duì)于針灸治療頸源性眩暈選穴進(jìn)行特定穴使用頻率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)交會(huì)穴運(yùn)用頻次最高,其次為五輸穴。位于頭面、軀干部的交會(huì)穴,有一穴通調(diào)多經(jīng)之功。五輸穴是經(jīng)氣始生、輸注、充盛之處,治療范圍廣泛,且位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下,取穴安全方便。五輸穴中以陰經(jīng)輸穴選取頻次為最高,“俞主體重節(jié)痛”,且陰經(jīng)以輸為原,又可補(bǔ)臟腑之氣[18]。體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配伍的特點(diǎn)。

關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示,支持度最高的腧穴組合為風(fēng)池-頸夾脊,置信度最高的為風(fēng)池-完骨,常用腧穴相關(guān)性網(wǎng)絡(luò)圖結(jié)果一致,符合局部取穴特點(diǎn)。聚類分析中得到2個(gè)有效聚類群,第一類為風(fēng)池、頸夾脊,結(jié)合腧穴頻次分析結(jié)果,此為治療本病的首選。第二類腧穴中百會(huì)、天柱、大椎、風(fēng)府、完骨、頸百勞、太陽(yáng)位于頭頸部屬近部取穴有“頸神”同治之功。后溪穴為八脈交會(huì)穴,與督脈相通,且屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)之輸穴,“俞主體重節(jié)痛”,具有緩解全身骨節(jié)疼痛的作用[19],古籍中有諸多關(guān)于此穴治療頸項(xiàng)部疼痛的論述,如《針灸甲乙經(jīng)》有“頸項(xiàng)強(qiáng),身寒,頭不可以顧,后溪主之”[20]。足三里為健脾胃要穴,百病皆由脾胃衰而生,脾胃虛則九竅不通,易蒙蔽神竅導(dǎo)致眩暈。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,通調(diào)肝、脾、腎三臟,與足三里配合使用,調(diào)氣補(bǔ)血以止眩;太溪屬足少陰腎經(jīng)之原穴,有補(bǔ)腎填精、濡養(yǎng)腦絡(luò)之功;肝經(jīng)原穴太沖與心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān),原絡(luò)相配,有疏肝調(diào)心、解郁安神之效。此類腧穴上下遠(yuǎn)近配合使用,“頸神”同治,兼顧調(diào)和臟腑氣血。

治療方法及臨床療效分析結(jié)果顯示,單純針刺或艾灸療法運(yùn)用較少,針灸治療頸源性眩暈常聯(lián)合藥物、手法等綜合治療,其中以針刺聯(lián)合中藥方劑,如半夏白術(shù)天麻湯、益氣聰明湯等有效率最高,與Meta分析結(jié)果一致[21],但是仍缺乏高質(zhì)量臨床研究證明針灸聯(lián)合何種療法最優(yōu)。

綜上所述,臨床針灸治療頸源性眩暈,常聯(lián)合其他療法治療,取穴以頸項(xiàng)部腧穴為主,同時(shí)注重取頭面部腧穴以調(diào)神止眩,標(biāo)本同治,重用交會(huì)穴與五輸穴等特定穴?？筛鶕?jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析結(jié)果,選取關(guān)聯(lián)性高的穴位組合如風(fēng)池-完骨,并將遠(yuǎn)近腧穴配合使用,整體調(diào)節(jié)以提高臨床療效。

該研究也存在一些局限性,本文僅納入了近20年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù),未納入英文文獻(xiàn);本文僅對(duì)針灸治療頸源性眩暈的主穴進(jìn)行分析,未統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)配穴;未對(duì)所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估;未對(duì)頭皮針、眼針、耳針等特殊療法取穴進(jìn)行分析。