張斯琦,周亮,鮑春齡,方夢,武丹,劉應(yīng)超,東紅升,姜東耀,東貴榮

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院,上海 200120;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;3.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030)

針灸可用于治療人體16個(gè)系統(tǒng)的500多種病癥,已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用[1]。臨床療效是針灸在以西醫(yī)為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)體系中立足的重要原因[2],而針刺手法是取效的關(guān)鍵因素之一[3]。在一項(xiàng)針刺手法對腰椎間盤突出癥效果影響的系統(tǒng)評價(jià)中,結(jié)果顯示施針刺手法的療效優(yōu)于不施針刺手法[4]。此外,有專家指出當(dāng)前針刺研究致力于把“假針刺”設(shè)計(jì)得更假,卻少有對“真針刺”進(jìn)行反思,普及和運(yùn)用針刺手法是提高針灸界整體臨床水平的重點(diǎn)[2,5]。同時(shí)有學(xué)者表明在多中心研究中,應(yīng)對不同的操作者進(jìn)行針刺一致性培訓(xùn)[6]。可見針刺手法的規(guī)范性及操作的一致性對于針灸臨床療效的提高具有重要意義。

將針刺手法嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作,可使結(jié)果更具有科學(xué)性[7]。目前,僅中國發(fā)布了毫針基本手法操作的國家標(biāo)準(zhǔn)[8],應(yīng)加快推進(jìn)其國際標(biāo)準(zhǔn)的研制進(jìn)程。當(dāng)前針灸在世界的發(fā)展非常不平衡,在政策、臨床、教育方面均有差異[2]。在這種情況下,為了順利開展針刺手法國際操作標(biāo)準(zhǔn)的研制工作,本次調(diào)查就國際針刺手法應(yīng)用情況及相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)研制需求等進(jìn)行了問卷調(diào)查。

1 研究資料

1.1 調(diào)查對象

根據(jù)操作標(biāo)準(zhǔn)適用人群選擇調(diào)查對象。從地域角度考慮,由于各國的毫針普及度、應(yīng)用水平不同,同時(shí)各國人口基數(shù)不同,專家代表程度有所差異,故選取毫針應(yīng)用相對廣泛的國家。從專業(yè)方向角度考慮,包括國內(nèi)外各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校和科研機(jī)構(gòu)的針灸臨床工作者、科研工作者、教師及學(xué)生,其中以使用操作標(biāo)準(zhǔn)頻率較高的臨床工作者為主。從資歷角度考慮,以具有更強(qiáng)的專業(yè)性及權(quán)威性的高年資及高級職稱者為主,中低級職稱者為輔。

1.2 問卷形式

由選擇題構(gòu)成,分為單選與多選。同時(shí)為避免摻雜問卷設(shè)計(jì)者主觀意愿,在涉及開放性回答的題目中,設(shè)置“其他”選項(xiàng),該選項(xiàng)后方設(shè)有橫線,可填寫其他內(nèi)容。

1.3 問卷內(nèi)容

主要涉及調(diào)查對象基本信息、針刺手法應(yīng)用現(xiàn)狀、針刺手法操作標(biāo)準(zhǔn)研制必要性、針刺手法重難點(diǎn)和針刺手法量化5個(gè)方面,圍繞上述方面共12個(gè)相關(guān)問題。

1.4 調(diào)查方法

通過問卷星調(diào)查平臺(tái)生成問卷,采用滾雪球抽樣法向世界針灸學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)、中國針灸學(xué)會(huì)、紐約州執(zhí)照針灸醫(yī)師聯(lián)合公會(huì)、英國中醫(yī)針灸師專業(yè)協(xié)會(huì)、匈牙利中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、俄羅斯中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、加拿大針法灸法研究會(huì)等15個(gè)相關(guān)組織的部分會(huì)員發(fā)放問卷鏈接,再對他們提供的另外一些屬于研究總體的對象進(jìn)行調(diào)查[9]。部分專家采用微信直接發(fā)送調(diào)查問卷Word文本的方式進(jìn)行問卷的發(fā)放及回收。調(diào)查起止時(shí)間為2020年7月1日至7月15日。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Microsoft Excel 14.0及SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述用構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或兩個(gè)獨(dú)立樣本的 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對象背景

2.1.1 地域

本次調(diào)查研究共回收來自4個(gè)大洲17個(gè)國家及地區(qū)的 112份問卷,其中有效問卷 109份,有效回復(fù)率97.3%。按國籍劃分,中國 47名(43.1%),國外 62名(56.9%)。按工作單位所在地劃分,國內(nèi)27名,國外82名(美洲,美國34名,加拿大4名,巴西1名;歐洲,匈牙利5名,俄羅斯3名,英國19名,瑞典1名,希臘1名,葡萄牙1名,波蘭1名;亞洲,馬來西亞2名,日本1名,韓國1名,新加坡2名,越南1名,印度2名;大洋洲,澳大利亞3名)。

2.1.2 職業(yè)

中醫(yī)醫(yī)師60名(55.0%),針灸從業(yè)者34名(31.2%),其他(包含西醫(yī)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)院校教師、科研人員、醫(yī)學(xué)生及其他職業(yè))15名(13.8%)。國內(nèi)外專家職業(yè)分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.130,P＞0.05)。

2.1.3 專業(yè)方向

存在同一調(diào)查對象多個(gè)專業(yè)方向的情況,以針灸臨床治療為主,國內(nèi)外專家專業(yè)方向分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.397,P＞0.05)。詳見表1。

表1 各專業(yè)方向分布情況 單位:例

2.1.4 職稱

高級 50名(45.8%),中級 19名(17.4%),初級 14名(12.8%),其他26名(23.9%)。國內(nèi)外專家職稱分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.758,P＞0.05)。

2.1.5 從業(yè)年限

平均從業(yè)年限為(20.7±14.3)年,除去專業(yè)方向與針灸無關(guān)的 6名,其余平均從業(yè)年限為(21.3±14.2)年。

2.2 針刺手法應(yīng)用現(xiàn)狀——較為樂觀

針刺手法的應(yīng)用現(xiàn)狀側(cè)面影響操作標(biāo)準(zhǔn)的研制需求,故從針刺手法使用必要性、使用頻率和熟悉度3個(gè)問題進(jìn)行調(diào)查,同時(shí)與專家職稱水平進(jìn)行斯皮爾曼(Spearman)等級相關(guān)性分析,結(jié)果如下。

2.2.1 針刺手法使用必要性

選擇非常有必要使用針刺手法的專家居多,占比51.4%,40.4%的專家認(rèn)為有必要,但非強(qiáng)烈意愿,僅8.3%的專家認(rèn)為沒有必要使用針刺手法。國內(nèi)外專家的選擇情況分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝3294.000,P＞0.05)。詳見表2。

表2 針刺手法使用必要性選擇情況 單位:例

2.2.2 針刺手法使用頻率

經(jīng)常使用針刺手法的專家居多,占比 61.5%,隨著使用頻率的下降,對應(yīng)的選擇人數(shù)也越來越少,僅9名專家從不使用針刺手法,而使用頻率為偶爾和一般的專家人數(shù)與經(jīng)常使用的專家人數(shù)也相差較多。國內(nèi)外專家的選擇情況分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝3125.500,P＜0.05),相比國外專家,更多的國內(nèi)專家經(jīng)常使用針刺手法。詳見表3。

表3 針刺手法使用頻率選擇情況 單位:例

2.2.3 針刺手法熟悉度

對針刺手法部分熟悉的專家占比 51.4%,全部熟悉的專家占比40.4%,僅9名專家對針刺手法完全不熟悉,整體熟悉情況較為樂觀。國內(nèi)外專家選擇情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝3330.000,P＞0.05)。詳見表4。

表4 針刺手法熟悉度選擇情況 單位:例

2.2.4 職稱水平與針刺手法使用必要性、使用頻率、熟悉度的相關(guān)性

職稱水平與針刺手法使用必要性、使用頻率、熟悉度均存在顯著弱相關(guān)性(P＜0.05),即專家職稱越高越認(rèn)為有必要使用手法,使用手法的頻率越高,且越熟悉手法操作。詳見表5。

表5 職稱水平與針刺手法使用必要性、使用頻率、熟悉度的相關(guān)性分析

2.3 針刺手法操作標(biāo)準(zhǔn)研制的必要性——需求較高

78%的專家認(rèn)為有必要研制針刺手法操作規(guī)范,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他選項(xiàng)的選擇人數(shù)。國內(nèi)外專家的選擇情況分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝2372.000,P＞0.05)。詳見表6。

表6 針刺手法操作標(biāo)準(zhǔn)研制必要性選擇情況 單位:例

2.4 針刺手法的難點(diǎn)及重點(diǎn)——各有側(cè)重

國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范第21部分:毫針基本手法》中手法分為單式手法、基本補(bǔ)瀉手法、復(fù)式手法(包括基本復(fù)式手法、飛經(jīng)走氣法)[10]。為了解實(shí)際應(yīng)用重點(diǎn)及難點(diǎn),筆者進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)。此外,為避免專家混淆手法分類,在每一類手法后加括號(hào)標(biāo)注,具體為單式手法(揣、爪、循、攝、揺等)、基本補(bǔ)瀉手法(提插、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉等)、基本復(fù)式手法(燒山火、透天涼)、飛經(jīng)走氣法(青龍擺尾、白虎搖頭、蒼龜探穴、赤鳳迎源)。

2.4.1 針刺手法的難點(diǎn)

多數(shù)專家選擇復(fù)式手法作為難點(diǎn),其中基本復(fù)式手法占比 52.3%,飛經(jīng)走氣法占比 49.5%,而選擇其他的專家填寫意見多為“難在規(guī)范性”“難以掌握”“科普欠缺”等。國內(nèi)外專家的選擇情況分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝3.544,P＞0.05)。詳見表7。

表7 針刺手法難點(diǎn)選擇情況 單位:例

2.4.2 不同針刺手法的重要性

82.6%的專家選擇基本補(bǔ)瀉手法作為重點(diǎn),占比最高,其余各類手法的選擇人數(shù)均在其一半左右,選擇都不重要的 10名專家,多來自美國與英國,且平均從業(yè)年限較短。國內(nèi)外專家的選擇情況分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝3.622,P＞0.05)。詳見表8。

表8 不同針刺手法重要性選擇情況 單位:例

2.5 針刺手法量化——有一定需求

66.1%的專家認(rèn)為應(yīng)對針刺手法進(jìn)行量化,占比最高,僅25.7%的專家選擇不需要,而剩余8.3%的專家選擇了其他,填寫意見多為“根據(jù)個(gè)人需要”“看患者得氣狀況”“分考試需求及臨床應(yīng)用需求”等。國內(nèi)外專家的選擇情況分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.007,P＞0.05)。詳見表9。

表9 針刺手法量化需求選擇情況 單位:例

3 討論

3.1 調(diào)查方法

此次問卷發(fā)放地域涵蓋了大部分毫針使用主流國家,一定程度上保證了問卷的廣泛性,調(diào)研對象以高年資的專家為主,這類專家在該地區(qū)、該領(lǐng)域具有一定的引導(dǎo)性質(zhì),他們的意見一定程度上能夠反映一個(gè)單位、組織,甚至一個(gè)地區(qū)、行業(yè)的應(yīng)用現(xiàn)狀及需求,故具有一定的代表性與權(quán)威性。在問卷中,筆者設(shè)置了國內(nèi)、國外和總體專家 3個(gè)組別,能夠縱觀針刺手法整體的應(yīng)用現(xiàn)狀及需求,同時(shí)橫向比較國內(nèi)外的異同。

3.2 調(diào)查內(nèi)容

3.2.1 針刺手法在國內(nèi)外應(yīng)用水平呈樂觀形勢

問卷發(fā)出前,研制組預(yù)測受干針及管針廣泛應(yīng)用的影響,針刺手法應(yīng)用現(xiàn)狀或不容樂觀,然而結(jié)果反饋針刺手法的應(yīng)用及發(fā)展是存在積極趨勢的。從調(diào)查結(jié)果看,在涉及針刺手法應(yīng)用水平的3個(gè)問題中,僅使用頻率在國內(nèi)外存在略微差異,即國外經(jīng)常使用針刺手法的專家比例低于國內(nèi)。但是,認(rèn)為有必要使用針刺手法并經(jīng)常使用的專家在國內(nèi)外各自的群體內(nèi)依舊占據(jù)多數(shù),這一定程度上反映了針刺技術(shù)應(yīng)用的思維在向前發(fā)展。在手法熟悉度方面,僅有 8.3%的專家完全不熟悉手法操作,其余專家對針刺手法均有一定程度的了解,這表明針刺手法在國際上是存在一定應(yīng)用空間的。而針刺手法良好態(tài)勢的形成原因可能為①以往缺乏系統(tǒng)的針刺手法臨床研究,手法作用規(guī)律欠缺總結(jié)導(dǎo)致理論向?qū)嶋H應(yīng)用轉(zhuǎn)化較為困難[11]。而后,隨著“針灸是否是偽科學(xué)”這一爭論點(diǎn)在國內(nèi)外引起的激烈討論,有專家指出臨床研究是回應(yīng)質(zhì)疑的應(yīng)對方式[12],滿意效果的獲得需要正確的操作及合適的刺激量[13]。此后關(guān)于針刺手法臨床療效的研究逐漸增多,這對針刺手法的傳承發(fā)展起到了實(shí)際的推動(dòng)作用[14]。②中醫(yī)外傳的多樣化發(fā)展及傳播途徑的增多一定程度上突破了針刺手法國際發(fā)展受阻困境[15]。③隨著中醫(yī)針灸被列為聯(lián)合國教科文組織非遺代表作名錄及國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(International Organization for Standardization, ISO)成立了中醫(yī)藥技術(shù)委員會(huì)(ISO/TC249)等重大事件發(fā)生,中醫(yī)自身的發(fā)展環(huán)境空前良好[16]。總之,隨著針灸療法的廣泛應(yīng)用,新環(huán)境下的針灸學(xué)科已經(jīng)逐步將目光放在針刺本身的規(guī)范性上[17]。

3.2.2 針刺手法操作標(biāo)準(zhǔn)的研制是必要的

回顧針灸學(xué)科發(fā)展歷程,針灸之道的蔓延在于目標(biāo)的定位與道路的選擇,而標(biāo)準(zhǔn)探索是其中的重要環(huán)節(jié)[18]。本次調(diào)查中各國專家均表現(xiàn)出對針刺手法操作標(biāo)準(zhǔn)的高需求。此外,回顧問卷不難發(fā)現(xiàn),國內(nèi)外專家對于針刺手法的熟悉程度均不及使用需求及使用頻率高,這種比例的不對等一定程度上反映了針刺手法的普及性較低,在這種情況下,針刺手法操作標(biāo)準(zhǔn)的制定至關(guān)重要。它能從個(gè)人層面規(guī)范操作,提高療效,同時(shí)能夠加強(qiáng)國際交流,為針刺手法的普及和傳播起到保障作用[19]。而職稱水平與針刺手法應(yīng)用情況的相關(guān)性分析結(jié)果提示,操作標(biāo)準(zhǔn)或?qū)Φ湍曩Y人員更具有指導(dǎo)意義。此外值得注意的是,認(rèn)為有必要使用針刺手法的總體專家占比(51.4%)卻低于經(jīng)常使用針刺手法的總體專家占比(61.5%),這 10%的差值提示,手法的應(yīng)用及療效的最大化對于一部分施術(shù)者來說是模糊不定的概念,即他們在施術(shù)時(shí)使用了針刺手法,卻不確定或不認(rèn)為手法起到了增強(qiáng)療效的作用。反之,提供一個(gè)規(guī)范的流程,使施術(shù)者對操作前、中、后都有清晰的把握,或能提高施術(shù)者的針刺手法應(yīng)用水平,而這一假設(shè)也在針刺手法操作標(biāo)準(zhǔn)研制必要性的調(diào)查結(jié)果中(78%的專家認(rèn)為需要研制操作標(biāo)準(zhǔn))得到驗(yàn)證。

3.2.3 重視基本補(bǔ)瀉手法的規(guī)范并酌情納入復(fù)式手法的相關(guān)內(nèi)容

問卷結(jié)果顯示目前國內(nèi)外重視基本補(bǔ)瀉手法的應(yīng)用,而復(fù)式手法作為公認(rèn)的難點(diǎn),在問卷中對應(yīng)為非重點(diǎn)使用的針刺手法。這類手法因缺乏客觀準(zhǔn)確的描述、操作術(shù)式復(fù)雜,故相關(guān)研究較少且臨床普及度較低[20],但其在臨床中的療效優(yōu)勢不可否認(rèn)[21-22]。并且在本次問卷中有一定基數(shù)的專家(40.4%)對包括復(fù)式手法在內(nèi)的所有手法熟練掌握,這表示復(fù)式手法的應(yīng)用發(fā)展并非寸步難行。研制團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)將基本補(bǔ)瀉手法視為必備條目開展工作,對于這類普及度高的手法操作描述越準(zhǔn)確,則越容易使標(biāo)準(zhǔn)適用人群對其他較復(fù)雜或模糊的手法具備信心。同時(shí),復(fù)式手法、單式手法應(yīng)作為可選條目,研究團(tuán)隊(duì)需進(jìn)一步調(diào)查其實(shí)際應(yīng)用情況并充分考慮受眾,將條目化繁為簡,以期給到標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用者切實(shí)可行的參考意義。

3.2.4 操作標(biāo)準(zhǔn)的研制應(yīng)加入針刺量化內(nèi)容

以往針刺手法操作的描述過于籠統(tǒng),這使初學(xué)者對于手法的掌握存在困難[23]。而后,石學(xué)敏院士關(guān)于捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法四大要素的量化研究大大提高了針刺手法的可操作性及重復(fù)性[24]。目前,針刺手法量化研究取得重要進(jìn)展,除實(shí)驗(yàn)研究外基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的針刺手法參數(shù)研究也應(yīng)運(yùn)而生[25],可見針刺手法量化是針灸治療學(xué)走向科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的必由之路[26],而問卷反饋中針刺手法量化的高需求也印證了這一觀點(diǎn)。因此,本次標(biāo)準(zhǔn)的研制應(yīng)打破對針刺手法的模糊式、晦澀式描述,在編寫草案的過程中應(yīng)從實(shí)際應(yīng)用場景出發(fā),以可操作性、簡便性、科學(xué)性、可重復(fù)性為指導(dǎo),基于現(xiàn)有研究加入相應(yīng)手法的量化內(nèi)容,做到能量化即量化。

3.3 不足及展望

本次問卷回復(fù)主要集中在中國、美國、英國,而日本、韓國專家的參與度較低,這不利于標(biāo)準(zhǔn)的研制及推廣。針灸在日韓的傳播應(yīng)用有較長歷史,國際標(biāo)準(zhǔn)的研制尤需與日韓求同存異,達(dá)成共識(shí)[27]。這提示研制團(tuán)隊(duì)在后續(xù)的工作中應(yīng)加強(qiáng)與日韓專家的聯(lián)系,可通過中間人介紹、積極參與針灸相關(guān)國際會(huì)議等方式努力擴(kuò)展與其接觸的渠道。

針灸標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展具有良好前景,因此應(yīng)把握此次機(jī)會(huì),努力爭奪針灸國際話語權(quán)。后續(xù),應(yīng)繼續(xù)深入調(diào)查,明確具體研制條目。在此基礎(chǔ)上,積極征詢專家意見,形成專家共識(shí),完善研制內(nèi)容。同時(shí),應(yīng)推進(jìn)研制操作標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)研究,從而提高操作標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性,促進(jìn)操作標(biāo)準(zhǔn)的推廣及應(yīng)用。

本次調(diào)研基本明確了國際針刺手法的應(yīng)用現(xiàn)狀及操作標(biāo)準(zhǔn)的研制需求,為研制工作確定了方向與范圍,這對于標(biāo)準(zhǔn)的推廣與應(yīng)用具有重要意義。在后續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)研制過程中也應(yīng)繼續(xù)保持與各國專家的交流與溝通,以期制定出國際認(rèn)可的高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。