李佳芙， 劉情， 劉清輝

湖南中醫(yī)藥大學附屬口腔醫(yī)院，長沙市口腔醫(yī)院種植修復科，湖南 長沙（410005）

種植體愈合基臺是種植體植入后，為防止食物殘渣等進入種植體的螺孔而安裝在種植體頂端的螺帽結構，對牙齦塑形具有重要作用[1]。在前牙區(qū)，種植冠修復的美觀與牙齦袖口形成相關[2]，后牙區(qū)的牙齦袖口的形成影響牙冠頸部外形，對牙周健康具有重要意義，愈合基臺穿齦高度、材料及形態(tài)均對種植義齒上部冠橋的健康、美觀及功能產(chǎn)生重要影響[3]。本研究對下頜第一磨牙種植修復患者一期采用士卓曼或奧齒泰種植系統(tǒng)的骨水平種植并埋入式愈合，二期手術使用筆者自行研制的下頜第一磨牙解剖式愈合基臺使下頜第一磨牙種植體穿齦袖口愈合和成型[4]，促進齦乳頭成型，并且與成品愈合基臺比較，觀察其臨床應用效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2020 年9 月至2021 年9 月在長沙市口腔醫(yī)院接受下頜第一磨牙缺失行種植術的患者為研究對象。本研究經(jīng)長沙市口醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。通過查找類似研究[3]、聽取相關專家意見，同時考慮到實際條件，于http://powerandsamplesize.com/在線計算樣本量，最終確定樣本量為26 例，把握度為0.810 7。

納入標準：①年齡≥18 歲；②下頜第一磨牙缺失（未見明顯骨缺損、無需骨增量），行種植一期手術（士卓曼錐柱狀常規(guī)種植體骨水平且種植體直徑為4.1 mm、4.8 mm 和奧齒泰常規(guī)種植體骨水平且種植體直徑為4.0 mm、4.5 mm、5.0 mm 兩種種植體系統(tǒng)）后埋入式愈合的患者；③缺牙間隙近遠中距離8 ～12 mm；④對頜牙無明顯伸長，頜齦距離為6 ～8 mm；⑤牙齦無紅腫；⑥鄰牙牙周健康。排除標準：①連續(xù)多牙缺失；②鄰牙明顯傾斜與對頜牙明顯伸長；③牙齦炎癥明顯；④中到重度牙周炎、進行性牙周炎患者；⑤重度吸煙者（每天吸煙超過10 支）；⑥接受頭頸部放療的患者；⑦口腔黏膜纖維化。共納入26 例病例，其中試驗組13 例，男7 例，女6 例，平均年齡（40.75 ± 15.92）歲，試驗組應用解剖式愈合基臺4 周后行冠修復；對照組13 例，男5 例，女8 例，平均年齡（40.08±13.86）歲，對照組應用成品愈合基臺4 周后行冠修復。

1.2 方法

1.2.1 解剖式愈合基臺的制作 成品愈合基臺直徑比天然牙頸部直徑小，導致最后修復基臺頸部直徑過小和修復冠頸緣內(nèi)收過大而失去對牙齦的支撐和引導，使齦乳頭降低或消失而形成黑三角間隙。牙齦成型后修復冠牙頸部與天然牙頸部形態(tài)相似，一定程度減少黑三角間隙形成而改善種植修復體的健康及美觀[4]。

本研究使用筆者自行研制的下頜第一磨牙解剖式愈合基臺，參照健康成人下頜第一磨牙牙頸部周圍牙齦的解剖數(shù)據(jù)，牙頸部的臨床健康牙齦齦溝深度為0.5～2 mm，齦溝的底部位于釉牙骨質(zhì)界，釉牙骨質(zhì)界（cementoenamel junction，CEJ）上方0～2 mm 范圍是牙齦成形的主要部位，天然牙CEJ上方0～2 mm 范圍的形態(tài)也是本研究解剖式愈合基臺最主要的設計依據(jù)范圍。由于年齡增長、牙周炎或各種損傷刺激致結合上皮向牙骨質(zhì)表面下移，齦緣退向根方，齦溝底位于牙骨質(zhì)表面，所以解剖式愈合基臺設計高度增加1 mm。解剖式愈合基臺設計高度為5.0 mm，愈合基臺頸部形態(tài)的上端高度為3 mm，與天然牙頸部CEJ 上0～2 mm 及CEJ 下0～1 mm 的形態(tài)相似，下端2 mm 為愈合基臺與種植體銜接過渡部分。下頜第一磨牙牙頸部為冠方大、根方小的方圓柱形，根據(jù)測得的天然立體下頜第一磨牙牙頰舌徑、近遠中徑平均值，以天然牙四軸面于牙頸部CEJ 上2 mm 至CEJ 下1 mm與牙體長軸形成的角度為坡度來設計解剖式愈合基臺周徑大小、坡度形態(tài)[4]。

測得下頜第一磨牙離體牙CEJ 向下1 mm 近遠中徑均值為8.54 mm、頰舌徑均值為7.87 mm，下頜第一磨牙牙冠近遠中徑稍大于頰舌徑，將測得離體牙CEJ 向下1 mm 近遠中徑數(shù)值縮小42%、28%、18%，測得天然牙離體牙CEJ 向下1 mm 頰舌徑數(shù)值縮小37%、24%、12%，獲得解剖式愈合基臺的3種不同周徑，使設計的愈合基臺釉牙骨質(zhì)界的近遠中徑和頰舌徑同時為5、6、7 mm 3 種不同周徑的解剖式愈合基臺，應用EXO軟件創(chuàng)建似天然牙頸部形態(tài)的解剖式愈合基臺模型，構建出5 mm高度的不同周徑方圓柱形下頜第一磨牙頸部解剖式愈合基臺[4]。

1.2.2 下頜第一磨牙人工種植牙修復 治療前進行口腔健康宣教工作，排除口內(nèi)牙結石、菌斑、食物等對種植修復過程的影響，一期手術在下頜第一磨牙植入適當?shù)墓撬椒N植體，種植體平臺平于牙槽嵴頂根向0.5 mm 內(nèi)，初始穩(wěn)定性≥35 N·cm，上封閉螺絲，對位嚴密縫合，2 周后拆線；3 個月后行種植二期手術，術前拍攝X 線片，局麻后種植術區(qū)嵴頂作“一”字水平切口，兩側(cè)鄰牙近缺隙側(cè)附加齦溝內(nèi)切口，翻全厚齦瓣，取下封閉螺絲更換愈合基臺，間斷縫合兩針。對照組采用同系統(tǒng)成品愈合基臺進行牙齦成型，試驗組采用根據(jù)下頜第一磨牙天然牙頸部形態(tài)設計、制作的臨時冠橋樹脂材料的下頜第一磨牙解剖式愈合基臺進行牙齦成型，同植體系統(tǒng)中央螺絲固位，種植體與鄰牙之間的水平距離＞1.5 mm 以滿足生物學寬度形成后防止側(cè)向的邊緣骨丟失[5]。本研究種植一期手術均為自由手操作，愈合基臺與鄰牙間近遠中應預留0.5 ～1 mm 間隙，所以，缺牙間隙近遠中徑、頰舌徑為8 ～9 mm、10 ～11 mm、12 mm 時分別應用5、6、7 mm 寬度的解剖式愈合基臺。2 周后，利用個性化轉(zhuǎn)移桿、轉(zhuǎn)移印模后送加工廠制作符合軟組織形態(tài)個性化永久修復基臺和冠修復體后戴入，2 組基臺均采用中央螺絲固位，冠與基臺采用進口玻璃離子粘接固位后去除頸部多余粘接劑，戴入后檢查種植修復體與鄰牙的接觸距離，以牙線具有一定阻力為宜。兩組二期術后、修復后的情況見圖1、圖2。

1.2.3 時間觀察點 觀察時間點為二期術前、二期術后4 周、冠修復后即刻、冠修復后4 周、冠修復后12 周。

1.2.4 種植體愈合基臺周圍軟組織三維變化的測量 使用口內(nèi)掃描儀3shape（3ShapeTrios Color，3Shape，丹麥）對二期手術前、二期手術后4 周的軟組織進行掃描，掃描范圍包含下頜牙列，修整會明顯發(fā)生形態(tài)變化的解剖區(qū)域（如唇、頰系帶等）。將下頜牙列口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)以Stl 文件格式導入3Shape 軟件，分別在下頜牙列上選取相對無變化、突出的、同一解剖位置的3 個位點使術前、術后牙列配準，構建出下頜第一磨牙種植體愈合基臺周圍軟組織形態(tài)三維變化量模型進行分析。在愈合基臺安裝前后的下頜牙列配準后應用軟件內(nèi)置工具于缺失的下頜第一磨牙的近中齦乳頭（圖3）、遠中齦乳頭、愈合基臺唇舌齦緣中1/3 位置頰舌向縱切二維截面（圖4）可得到愈合基臺對牙齦成型前后軟組織變化的對比圖。

Figure 1 Mandibular first molar anatomically healed abutment shaped gingival cuff posterior crown restoration圖1 下頜第一磨牙解剖式愈合基臺成型牙齦袖口后冠修復

Figure 2 Mandibular first molar finished healing abutment shaped gingival cuff posterior crown restoration圖2 下頜第一磨牙成品愈合基臺成型牙齦袖口后冠修復

測量下頜第一磨牙種植體愈合基臺近遠中牙齦頂點的冠根向的變化，術后近遠中牙齦頂點位于術前牙齦頂點冠方則為正，否則為負。愈合基臺唇舌齦緣中點的縱切二維截面在唇舌側(cè)由齦緣頂點的冠根方向測量，術后近遠中牙齦頂點位于術前牙齦頂點冠方則為正，否則為負，并在截面內(nèi)分別測量頰舌側(cè)齦緣頂點根方0、1、2 mm 處軟組織形態(tài)的唇腭、舌向的變化距離。

1.2.5 食物嵌塞發(fā)生率 對納入患者在下頜第一磨牙種植體冠修復后4 周、冠修復后12 周記錄是否發(fā)生食物嵌塞的情況。

1.2.6 患者滿意度 對納入患者在下頜第一磨牙種植體冠修復即刻、冠修復后4 周、冠修復后12 周進行視覺模擬測量尺評分法（visual analog scale，VAS）的調(diào)查[6]。VAS 具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，最左端標注0，指非常不滿意，記0分；最右端標注100 分，指非常滿意，記100 分。

1.3 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組病例中的計數(shù)資料采用Fisher 確切概率法進行分析，計量資料用Shapiro-Wilk 檢驗各組數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用±s表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；不符合正態(tài)分布的兩組間均數(shù)采用Wilcoxon 秩和檢驗，檢驗水準α＝0.05。

Figure 3 Longitudinal two-dimensional cross-section of the proximal and distal mesial gingival apexes of the healing abutment圖3 愈合基臺近遠中牙齦頂點縱切二維截面

Figure 4 Longitudinal two-dimensional cross section of the midpoint of the labiolingual gingival margin of the healing abutment圖4 愈合基臺唇舌齦緣中點的縱切二維截面

2 結 果

2.1 愈合基臺周圍軟組織三維形態(tài)變化值

種植二期手術后試驗組對牙齦近遠中齦乳頭分別向冠方增加值均高于對照組，近中試驗組為0.50（0.26，0.72）mm，對照組為0.27（0.24，0.38）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.029），遠中試驗組為0.48（0.26，0.62）mm，對照組為0.23（0.13，0.39）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.004）；兩組頰舌向齦緣頂點向冠方成型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組頰、舌側(cè)齦緣中1/3 頂點根方0、1、2 mm 處頰、舌側(cè)軟組織的舌頰向和頰舌變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1、表2、表3。

表1 種植二期愈合基臺牙齦成型前后近遠中齦乳頭、頰、舌側(cè)齦緣中1/3 頂點垂直向變化值Table 1 Vertical change values of the middle-1/3 apex of the proximal and distal gingival papillae,buccal and lingual gingival margins before and after gingival shaping of the implant stage Ⅱhealing abutment ±s/Median(P25,P75),mm,n=13

表1 種植二期愈合基臺牙齦成型前后近遠中齦乳頭、頰、舌側(cè)齦緣中1/3 頂點垂直向變化值Table 1 Vertical change values of the middle-1/3 apex of the proximal and distal gingival papillae,buccal and lingual gingival margins before and after gingival shaping of the implant stage Ⅱhealing abutment ±s/Median(P25,P75),mm,n=13

Middle 1/3 of the buccal gingival margin Anatomical healing abutments Finished healing abutments t/Z P Mesial gingival papillae 0.50（0.26，0.72）0.27（0.24，0.38）-2.180 0.029 Distal gingival papillae 0.48（0.26，0.62）0.23（0.13，0.39）-2.846 0.004 0.84±0.62 0.56±0.27-1.486 0.156 Medial 1/3 of the lingual gingival margin 0.13（-1.13，0.53）0.27（0.22，0.43）-0.487 0.626

表2 種植二期愈合基臺牙齦成型前后頰側(cè)齦緣中1/3 頂點根方0、1、2 mm 處軟組織的頰舌向變化值Table 2 Values of buccolingual variation of soft tissues at 0,1 and 2 mm of the root side of the middle 1/3 apex of the buccal gingival margin before and after gingival shaping of the implant stage Ⅱhealing abutment ±s/Median(P25,P75),mm,n=13

表2 種植二期愈合基臺牙齦成型前后頰側(cè)齦緣中1/3 頂點根方0、1、2 mm 處軟組織的頰舌向變化值Table 2 Values of buccolingual variation of soft tissues at 0,1 and 2 mm of the root side of the middle 1/3 apex of the buccal gingival margin before and after gingival shaping of the implant stage Ⅱhealing abutment ±s/Median(P25,P75),mm,n=13

1 mm above the middle 1/3 root of the buccal gingival margin Anatomical healing abutments Finished healing abutments t/Z P Vertex of the middle 1/3 of the buccal gingival margin 1.96（1.14，2.28）1.54（1.49，2.47）-0.077 0.939 0.86±0.55 1.03±0.53 0.810 0.426 2 mm above the middle 1/3 root of the buccal gingival margin 0.34（0.20，0.85）0.39（0.29，0.66）-0.487 0.626

表3 種植二期愈合基臺牙齦成型前后舌側(cè)齦緣中1/3 頂點根方0、1、2 mm 處軟組織的舌頰向變化值Table 3 Values of lingual-buccal variation of soft tissues at 0,1,and 2 mm root side of the middle 1/3 apex of the lingual gingival margin before and after gingivoplasty of the second stage healing abutment ±s/Median(P25,P75),mm,n=13

表3 種植二期愈合基臺牙齦成型前后舌側(cè)齦緣中1/3 頂點根方0、1、2 mm 處軟組織的舌頰向變化值Table 3 Values of lingual-buccal variation of soft tissues at 0,1,and 2 mm root side of the middle 1/3 apex of the lingual gingival margin before and after gingivoplasty of the second stage healing abutment ±s/Median(P25,P75),mm,n=13

1 mm above the middle 1/3 root of the lingual gingival margin 2 mm above the middle 1/3 root of the lingual gingival margin Anatomical healing abutments Finished healing abutments t/Z P Vertex of the middle 1/3 of the lingualgingival margin 0.54（0.38，1.04）0.76（0.61，1.37）-1.410 0.158 0.70±0.64 0.65±0.26-0.264 0.795 0.56±0.49 0.35±0.22-1.419 0.442

2.2 食物嵌塞的發(fā)生率

試驗組冠修復后4 周和12 周近、遠中食物嵌塞發(fā)生率均為15.40%；對照組冠修復后4 周和12 周近、遠中食物嵌塞發(fā)生率分別為30.80%、23.10%，30.80%、23.10%。試驗組冠修復后4 周和12 周的食物嵌塞發(fā)生率，與對照組相比，近遠中食物嵌塞發(fā)生率均低于試驗組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 應用種植體解剖式愈合基臺與成品愈合基臺冠修復后患者食物嵌塞的發(fā)生率Table 4 Incidence of food impaction in patients after restoration with implant anatomical healing abutments versus finished healing abutment crowns n=13

2.3 患者滿意度比較

試驗組冠修復后即刻、冠修復后4 周、冠修復后12 周的滿意度評分較對照組高，兩組患者滿意度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 應用種植體解剖式愈合基臺與成品愈合基臺冠修復后患者滿意度比較Table 5 Comparison of patient satisfaction after restoration with implant anatomical healing abutments versus finished healing abutment crowns ±s/Median(P25,P75),n=13

表5 應用種植體解剖式愈合基臺與成品愈合基臺冠修復后患者滿意度比較Table 5 Comparison of patient satisfaction after restoration with implant anatomical healing abutments versus finished healing abutment crowns ±s/Median(P25,P75),n=13

Immediately after the crown restoration Anatomical healing abutments Finished healing abutments t/Z P 93.69±2.29 84.69±5.48-5.462＜0.001 4 weeks after the crown restoration 94.00（91.50，96.50）82.00（81.00，86.50）-4.352＜0.001 12 weeks after the crown restoration 92.85±1.86 85.00±3.81-6.673＜0.001

3 討 論

3.1 數(shù)字化下的軟組織定量比較

椅側(cè)口腔掃描儀是一種數(shù)字印模系統(tǒng)，取代了傳統(tǒng)的印模材料，并利用連續(xù)3D 視頻圖像創(chuàng)建數(shù)字印模，包含由多個鏡頭和藍色LED 單元組成的光學系統(tǒng)。光學系統(tǒng)每秒可捕獲約20 個3D 數(shù)據(jù)集或接近2 400 個數(shù)據(jù)集以實現(xiàn)精確和高速掃描。

軟組織形態(tài)在三維方向上的變化是不規(guī)則的，對其進行準確測量一直以來是研究的難點[7]。既往對軟組織形態(tài)的評價多采用半定量主觀分級指標[8-10]，使用數(shù)字模型的優(yōu)點包括：易于處理和存儲、時效性好、減手動錯誤。數(shù)字模型可通過口腔內(nèi)組織掃描（創(chuàng)建虛擬模型）或研究鑄型（創(chuàng)建數(shù)字鑄型模型）獲得。近年來，隨著口內(nèi)掃描系統(tǒng)的不斷更新、升級，對口內(nèi)軟、硬組織的掃描精度不斷提高[1,11-12]，且臨床操作簡便，對患者無創(chuàng)、無輻射，通過口內(nèi)掃描獲得的測量結果的再現(xiàn)性得到改善，這將提高數(shù)據(jù)的有效性，并提高研究的質(zhì)量[13]。更重要的是，口內(nèi)掃描對軟組織無壓迫，可記錄軟組織的原始形態(tài)[14-15]。

本研究采用口內(nèi)掃描記錄軟組織輪廓、數(shù)字化三維重疊比較軟組織變化，保證軟組織記錄的精準性，直觀、清晰、真實地檢測軟組織變化，提高試驗可信度。齦乳頭退縮、缺失會影響種植修復的美觀與功能，在臨床上是種植修復中難處理的常見并發(fā)癥。本研究結果顯示：兩組近遠中齦乳頭均有所增量，試驗組大于對照組，表明下頜第一磨牙種植體解剖式愈合基臺達到預期臨床療效；兩組均觀察到近中齦乳頭增加值高于遠中齦乳頭增加值，可能原因是：近中與雙尖牙相鄰，鄰間隙明顯小于遠中，而在愈合基臺近遠中相近的擠壓作用下，使遠中齦乳頭高度增量小于近中。當牙槽嵴頂骨距離鄰牙觸點下方距離小于5 mm 時，高概率可以實現(xiàn)牙齦乳頭的充盈，但距離＞7 mm 時出現(xiàn)黑三角的概率將大大增加；對于單牙種植體，鄰牙的臨床附著水平影響種植體和鄰牙之間的牙齦乳頭高度[16-17]。本研究中，種植位點鄰牙牙周組織健康、牙槽嵴未見明顯吸收，牙槽嵴高度對牙齦乳頭高度無明顯影響。試驗組中冠修復后食物嵌塞發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，解剖式愈合基臺對預防種植修復后食物嵌塞作用不明顯，這可能和食物嵌塞發(fā)生的原因復雜有關。導致種植冠修復后食物嵌塞的原因除了齦乳頭退縮、缺失外，還包括鄰牙傾斜、對頜牙伸長和鄰面接觸區(qū)位置及形態(tài)異常[18]。

3.2 解剖式愈合基臺的設計

目前鈦材質(zhì)的成品愈合基臺常用于進行種植體周圍軟組織愈合和塑形，其形態(tài)多為圓形，可滿足大部分臨床應用要求，但是存在美學區(qū)穿齦塑形與鄰牙不協(xié)調(diào)的風險。采用樹脂愈合基臺進行牙齦塑形較少，更多是采用樹脂臨時修復體對牙齦塑形[4]。樹脂臨時修復體可提供高生物相容性和低細胞毒性[19-20]。目前，未發(fā)現(xiàn)不同材質(zhì)愈合基臺對牙齦塑形存在明顯差異性[21]。

修復基牙的選擇影響種植體周圍軟組織的生物學表現(xiàn)和長期健康狀態(tài)，即寬輪廓基牙將有利于更厚結締組織以及更多傾斜和垂直方向纖維的形成，當軟組織受到咀嚼產(chǎn)生的機械力時，防止連接上皮頂端遷移，而凹基牙會減少結締組織的厚度和傾斜、垂直纖維的數(shù)量，這會減少結締組織向根尖移動的阻力，降低對機械咀嚼力的抵抗力[22]。當角化齦厚度不同時，對外界刺激的抵抗也不同，種植體頰側(cè)齦袖口處水平向軟組織厚度每增加1 mm，骨吸收量減少0.345 mm，頰側(cè)骨板厚度每增加1 mm，骨吸收量減少0.303 mm，垂直向齦袖口軟組織厚度、冠邊緣位置與邊緣骨吸收未觀察到明顯相關性[23]。本研究所有患者軟組織成型期間未出現(xiàn)明顯的炎癥或牙齦退縮壞死的情況，解剖式愈合基臺出齦部位加寬并未使牙齦退縮，但其遠期效果仍需觀察。

3.3 局限性與展望

本項研究通過口內(nèi)掃描方法與三維軟件分析種植二期手術前后愈合基臺對軟組織形態(tài)變化的簡單規(guī)律，也存在一定局限性。病例觀察時期相對較短、觀察樣本量未完全充足，尚無法得出軟組織形態(tài)變化的長期影響；解剖式愈合基臺和成品愈合基臺對軟組織薄齦型或厚齦型牙齦的成型效果影響尚未確認，有研究表明薄齦型的牙齦成型效果較厚齦型差，薄齦型牙齦的遠期穩(wěn)定性較厚齦型不足；不同種植體系統(tǒng)對軟、硬組織的影響尚未確定；前庭溝的牙槽黏膜動度較大，這些位置的軟組織形態(tài)變化難以準確評估。今后仍需更大樣本量以及更長周期的研究以確定種植體周軟組織形態(tài)三維變化的長期規(guī)律。下頜第一磨牙解剖式愈合基臺的形態(tài)與天然牙頸部無法完全一致，且存在個體差異，本研究制作的解剖式愈合基臺高度單一，并不能對每一位患者達到完全的個性化制作與成型，有研究表明立即修復可以對種植體周圍的軟組織產(chǎn)生積極的臨床效果，因為它可以將軟組織塑造成一個看起來像自然人的跨黏膜輪廓［24］。未來研究仍需研制更多的個性化愈合基臺，在后牙種植體修復不進行立即修復程序的情況下為軟組織提供充分的支持。

【Author contributions】 Li JF processed the research and wrote the article. Liu Q and Liu QH reviewed the article and designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.