陸兵 徐宏博 李鵬 張衛(wèi)杰

(1蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院(蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院)泌尿外科，江蘇 蘇州 215000;2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科)

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)告〔1，2〕，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率高達(dá)5%，其中65%為輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石的發(fā)生大多是由腎結(jié)石排入輸尿管引發(fā)。由于輸尿管的生理構(gòu)造中存在3處狹窄部位，極易導(dǎo)致結(jié)石嵌頓或停留，因此，可根據(jù)結(jié)石停留位置的不同將其分為輸尿管上、中、下段結(jié)石。其中輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石直徑通常較大，難以自行排除，結(jié)石嵌頓可引發(fā)腎積水和輸尿管梗阻。若患者未能及時(shí)治療，結(jié)石長(zhǎng)期壓迫梗阻部位，輸尿管可引發(fā)繼發(fā)感染和局部慢性炎癥反應(yīng)，引發(fā)輸尿管息肉及狹窄等損害〔3～5〕。目前，臨床主要采取手術(shù)治療輸尿管結(jié)石，隨著腔內(nèi)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展進(jìn)步，如經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)尿道軟性輸尿管腎鏡手術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)處理已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療當(dāng)中。以上腔內(nèi)手術(shù)均具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢(shì)，但為了保持清晰的手術(shù)視野，術(shù)中必須持續(xù)灌注沖洗液來保持一定的壓力，可能會(huì)導(dǎo)致泌尿道中細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入損傷黏膜，通過血液循環(huán)引發(fā)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)〔6，7〕。SIRS是機(jī)體對(duì)臨床治療損傷的反應(yīng)，是腔內(nèi)手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通常有感染或非感染因素引發(fā)。若SIRS未能及時(shí)采取有效措施對(duì)其進(jìn)行控制，則會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展為膿毒癥，繼而引發(fā)多器官功能障礙綜合征、多器官衰竭等，甚至導(dǎo)致患者死亡〔8，9〕。重視引發(fā)SIRS的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并及時(shí)采取相關(guān)措施進(jìn)行防治對(duì)改善輸尿管結(jié)石患者的術(shù)后療效具有重要意義。本研究探討輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石取石術(shù)對(duì)老年輸尿管結(jié)石患者的治療有效性及術(shù)后發(fā)生SIRS的Logistic回歸分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性納入蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院和蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院2012年1月至2021年8月收治的710例輸尿管結(jié)石老年患者分為兩組，雙鏡聯(lián)合組(368例)采用輸尿管硬鏡與軟鏡取石術(shù)聯(lián)合治療，硬鏡組(342例)采用半硬性輸尿管治療。雙鏡聯(lián)合組中男193例，女175例，年齡60～77歲；硬鏡組中男198例，女144例，年齡60～75歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；颊吆炇饏f(xié)議書加入研究，且研究通過蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院和蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組均隨訪6個(gè)月，均無失訪和脫落患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)B超及CT等檢查確診，均為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石；(2)臨床資料完整，依從性良好；(3)均愿意配合隨訪計(jì)劃；(4)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除手術(shù)前已發(fā)生感染者；(2)排除合并重度腎功能不全者；(3)排除存在未糾正的凝血功能障礙者。

1.3干預(yù)方法 兩組均采用全身麻醉。硬鏡組：患者取其截石位，消毒、鋪單、沖洗設(shè)備后將F8.0/9.8wolf半硬性輸尿管鏡自尿道外口置入膀胱，將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管開口，硬鏡沿導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)。探查結(jié)石情況后，通過操作通道將鈥激光光纖置入，通過逐步蠶食結(jié)石邊沿的方式在30 W功率下進(jìn)行碎石，在30 W功率下進(jìn)行粉末化碎石，碎石完成后逆行留置1根F6雙J管，逆行留置1根4.5F6雙J管，于術(shù)后1～2 w拔除雙J管。雙鏡聯(lián)合組：全麻完成后，取患者膀胱截石位，采用F8.0/9.8Wolf輸尿管硬鏡對(duì)患側(cè)輸尿管進(jìn)行探查，上行至結(jié)石位置，置入360 μm鈥激光光纖，粉碎結(jié)石，應(yīng)用取石鉗取出體積較大的碎石。硬鏡下留置斑馬導(dǎo)絲，退鏡，于斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輸尿管內(nèi)置入輸尿管軟鏡塑料外鞘，將內(nèi)芯拔出后，通過輸尿管軟鏡鞘將F6.9 Olympus P5輸尿管軟鏡(F3.6)置入，使其保持0°，再經(jīng)由操作通道F3.6置入200 μm激光傳導(dǎo)光纖，10～15 W的激光功率下，采用連續(xù)脈沖的方式進(jìn)行碎石，粉碎至結(jié)石直徑<4 mm為宜。碎石完畢后常規(guī)留置1根F6雙J管，術(shù)后第2天復(fù)查碎石效果和雙J管位置，術(shù)后2～4 w將雙J管拔除。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床指標(biāo)收集 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間及血尿持續(xù)時(shí)間等；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：一期碎石率、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)，比較兩組數(shù)據(jù)差異。

1.4.2血清水平指標(biāo)檢測(cè) 采集患者治療前后5 ml肘靜脈血，經(jīng)抗凝、離心處理后，保留上層血清凍存于-80℃待測(cè)。C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α、核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB等炎性因子水平采取采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定。試劑盒由美國(guó)Sigma公司生產(chǎn)。

1.4.3排尿功能評(píng)估 分別于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月測(cè)定兩組最大尿流量(Qmax)，并采取國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分量表(IPSS)對(duì)兩組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的排尿功能進(jìn)行評(píng)估，共0～35分，分值越高，表示癥狀越重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 雙鏡聯(lián)合組一期清石率較硬鏡組顯著升高(P<0.05)；雙鏡聯(lián)合組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與硬鏡組對(duì)比無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 與硬鏡組比較，雙鏡聯(lián)合組術(shù)中出血量及血尿持續(xù)時(shí)間明顯減少，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)水平比較

2.3兩組炎性因子水平對(duì)比 治療前，兩組炎性因子水平對(duì)比無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組CRP、IL-1、TNF-α及NF-κB水平均較治療前明顯降低，雙鏡聯(lián)合組各項(xiàng)炎性因子水平均較硬鏡組顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平對(duì)比

2.4兩組排尿功能對(duì)比 兩組術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分均較術(shù)后1個(gè)月明顯降低，Qmax均較術(shù)后1個(gè)月明顯升高(P<0.05)；雙鏡聯(lián)合組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的IPSS評(píng)分及Qmax改善情況均明顯優(yōu)于硬鏡組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組排尿功能比較

2.5影響輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生SIRS的單因素分析 兩組年齡及體重指數(shù)(BMI)、性別與手術(shù)時(shí)間、結(jié)石最大直徑及合并糖尿病、高血壓、血肌酐水平異常等臨床資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；輸尿管患者術(shù)后發(fā)生SIRS因素包括術(shù)前使用免疫抑制劑、術(shù)前因結(jié)石發(fā)熱、術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥544個(gè)/L和術(shù)中尿液渾濁、膿苔(P<0.05)。見表5。

表5 影響輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生SIRS的單因素分析

2.6影響輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生SIRS的相關(guān)因素Logistic回歸分析 通過單因素分析，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)代入Logistic模型中，進(jìn)行多因素分析。自變量的單因素包括使用免疫抑制劑、術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、術(shù)前因結(jié)石發(fā)熱、術(shù)中尿液渾濁、膿苔及術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥544個(gè)/L，以患者術(shù)后是否發(fā)生SIRS(定義“否”=0，“是”=1)為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示輸尿管結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前因結(jié)石發(fā)熱、術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高及術(shù)中尿液渾濁、膿苔。見表6。

表6 影響輸尿管結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生SIRS的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近些年，泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率逐年升高，該類疾病雖不會(huì)在短期內(nèi)影響患者的生命安全，但會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量〔10〕。有調(diào)查顯示〔11～13〕，結(jié)石部位已從下尿路轉(zhuǎn)移至上尿路，此種曾多見于男性的疾病已呈現(xiàn)無性別差異趨勢(shì)。在20世紀(jì)80年代之前，大部分輸尿管上段結(jié)石需開放性手術(shù)切除治療，該治療方式使患者創(chuàng)傷較大，且恢復(fù)較慢，已無法滿足患者的需求。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管上段結(jié)石手術(shù)方法較多，包括輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)等，取得較好手術(shù)效果。

目前，ESWL仍是臨床治療輸尿管上段結(jié)石的首選方式，但對(duì)于結(jié)石>1 cm或伴有輸尿管狹窄或合并息肉的患者，ESWL的治療效果并不理想。此時(shí)應(yīng)考慮選用聯(lián)合狄激光的輸尿管鏡進(jìn)行對(duì)癥治療，以獲得更高的一次性結(jié)石排凈率。輸尿管鏡的應(yīng)用范圍較廣，在妊娠、肥胖、患有出血性疾病和兒童科結(jié)石患者中均可應(yīng)用。輸尿管鏡包括硬鏡和軟鏡兩種，在不同段的輸尿管結(jié)石中的作用各有利弊?？傮w而言，輸尿管軟鏡對(duì)輸尿管下段結(jié)石的處理能力較好，可觀察并處理硬鏡無法抵達(dá)的腎盞、腎盂內(nèi)的結(jié)石，可聯(lián)合狄激光等其他技術(shù)做到原位碎石〔14〕。目前臨床上多使用半硬性尿管鏡，有報(bào)道指出〔15，16〕，半硬性尿管鏡對(duì)上段結(jié)石的清石率可達(dá)90%以上，但其手術(shù)失敗率高達(dá)31.8%，多由碎石上漂進(jìn)入腎盂所致。本研究結(jié)果與張曉璐等〔17〕研究結(jié)論基本相符，再次驗(yàn)證了輸尿管硬鏡更適用于治療輸尿管下段結(jié)石。輸尿管軟鏡的管徑較小，鏡體可彎曲，偏轉(zhuǎn)角度可達(dá)185°，可觀察到硬鏡無法抵達(dá)的腎盞，適用于處理輸尿管任一部位的結(jié)石〔18〕。本研究結(jié)果表明，輸卵管軟鏡較硬鏡對(duì)輸尿管上段結(jié)石的處理更具優(yōu)勢(shì)。但值得注意的是，由于軟鏡的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時(shí)間及學(xué)習(xí)周期均較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)也是術(shù)后并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，本研究中兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，分析其原因可能是由于本研究術(shù)前準(zhǔn)備較為充分，及時(shí)通過影像學(xué)家檢查排除了不宜采用輸尿管鏡碎石術(shù)治療的患者。術(shù)后住院時(shí)間可在一定程度上反映術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果提示，輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石取石術(shù)雖可有效提高結(jié)石清石率，但其手術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，且術(shù)后所需恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易引起并發(fā)癥，故在臨床使用此法進(jìn)行治療時(shí)，需確保手術(shù)醫(yī)生具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，注意預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。SIRS指的是機(jī)體應(yīng)對(duì)感染、創(chuàng)傷、壞死及缺氧等多種刺激或打擊所發(fā)生的全身失控性炎癥反應(yīng)。SIRS發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括正反饋說、細(xì)胞因子封包說等。有研究指出〔8，19〕，SIRS免疫狀態(tài)的特征性改變體現(xiàn)在白細(xì)胞相容性抗原DR在單核細(xì)胞的表達(dá)水平下降，將其視為代償性抗感染反應(yīng)。Oduncu等〔20〕指出，患者在創(chuàng)傷早期便存在免疫過度激活，而過度炎癥反應(yīng)是決定危重患者發(fā)生SIRS、膿毒癥關(guān)鍵。SIRS可使活化的巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞快速釋放IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)，影響免疫系統(tǒng)，多發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)。本文研究結(jié)果表明，輸尿管結(jié)石患者接受輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石取石術(shù)治療發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)較低。但仍有部分患者術(shù)后發(fā)生SIRS，為進(jìn)一步明確提高尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石取石術(shù)的術(shù)后療效，本文分析尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石取石術(shù)時(shí)SIRS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)果與文獻(xiàn)〔21〕的結(jié)論基本一致。

綜上，輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡碎石取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療效果更佳。針對(duì)術(shù)前因結(jié)石發(fā)熱及術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高的老年患者應(yīng)及時(shí)根據(jù)其尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予抗生素治療；針對(duì)術(shù)中尿液渾濁、膿苔的老年患者，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少或避免腎盂內(nèi)壓升高，積極引流等，避免并發(fā)癥發(fā)生，保證術(shù)后安全。