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16G與18G活檢針在超聲引導(dǎo)下肝組織穿刺中的有效性與安全性比較

2023-02-01 03:24:08吳杰龔黎聞寶杰于鵬麗孔文韜
關(guān)鍵詞:管區(qū)充分性數(shù)目

吳杰, 龔黎, 聞寶杰, 于鵬麗, 孔文韜

(1. 江蘇大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210009; 2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院超聲診斷科,江蘇 南京 210009)

肝組織活檢是急性和慢性肝病病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。盡管目前影像學(xué)、生物化學(xué)、血清學(xué)和病毒學(xué)的應(yīng)用取得了進(jìn)步,但肝活檢仍然是評(píng)估肝臟疾病最有價(jià)值的檢測(cè)方式[2]。它不僅具有診斷作用,而且還提供有關(guān)肝臟疾病嚴(yán)重程度和纖維化分期的信息,這些信息對(duì)于疾病預(yù)測(cè)與臨床干預(yù)意義重大[3]。但肝穿刺活檢在臨床應(yīng)用中仍然存在以下問(wèn)題:它是一種侵入性操作,有并發(fā)癥的可能,甚至存在死亡風(fēng)險(xiǎn);樣本的組織病理學(xué)檢查存在觀(guān)察和取樣的偏差,影響其可靠性[4]。因此,在將穿刺風(fēng)險(xiǎn)降低的同時(shí),如何獲取充分的組織標(biāo)本值得研究。本研究回顧性分析了410例慢性肝病患者的相關(guān)資料,旨在比較16G與18G活檢針在超聲引導(dǎo)下肝組織穿刺檢查中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年1月至2021年11月于我院行肝組織穿刺活檢患者410例的臨床與病理資料,所有患者均因肝功能異常需行超聲引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢明確診斷。根據(jù)活檢針直徑大小分為16G組和18G組,穿刺時(shí)患者隨機(jī)分入16G組和18G組。排除有穿刺禁忌證患者。其中16G組共187例,包括男105例,女82例,年齡14~79歲,平均(43.0±13.0)歲;18G組共223例,包括男117例,女106例,年齡13~78歲,平均(43.0±12.6)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用IU 22(美國(guó)Philips公司)或LOGIQ E9(英國(guó)GE公司)彩色多普勒超聲儀,2~5 MHz凸陣探頭;采用Tru-Cut自動(dòng)活檢針(意大利Gallini公司),擊發(fā)深度2.2 cm。18G活檢針外徑為1.2 mm,16G活檢針外徑為1.6 mm。

1.2.2 穿刺方法 所有肝臟活檢由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行?;顧z前,先回顧臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間等),以確定活檢適應(yīng)證和凝血狀況。患者取仰臥位或左側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因5 mL局部麻醉,在超聲引導(dǎo)下使用16G或18G活檢針對(duì)肝臟穿刺取材,穿刺路徑注意避開(kāi)大血管和重要器官,取出標(biāo)本用甲醛固定后送病理檢查。肉眼觀(guān)察取出的組織是否完整。患者術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù),臥床休息6~8 h,禁食4 h。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察記錄標(biāo)本數(shù)量、取材長(zhǎng)度、匯管區(qū)個(gè)數(shù)以及術(shù)后出血、血腫等并發(fā)癥等指標(biāo)。

肝組織穿刺活檢成功判斷標(biāo)準(zhǔn):樣本充分性根據(jù)皇家病理學(xué)家學(xué)會(huì)(RCPath)指南的充分性要求[5],即肝活檢標(biāo)本長(zhǎng)度需>10 mm,在此基礎(chǔ)上對(duì)匯管區(qū)數(shù)量進(jìn)行評(píng)估,① 取材良好: 匯管區(qū)數(shù)目≥11個(gè);② 取材合格:11個(gè)>匯管區(qū)數(shù)目≥6個(gè);③ 取材不足:匯管區(qū)數(shù)目<6個(gè)。

慢性乙型肝炎診斷符合慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)的標(biāo)準(zhǔn)[6];肝組織炎癥活動(dòng)度(G0~G4)和肝纖維化程度(S0~S4)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];肝組織脂肪化程度(F0~F4)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

按照嚴(yán)重程度,將肝組織穿刺并發(fā)癥分為輕度和重度并發(fā)癥。輕度并發(fā)癥多能自愈,常見(jiàn)的有少量出血、小血腫等;重度并發(fā)癥主要指需要臨床采取治療措施方可治愈的嚴(yán)重出血、血腫、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率與并發(fā)癥情況

總計(jì)納入研究410例,所穿刺肝組織均獲得明確病理診斷及病理學(xué)分級(jí)與分期。全組無(wú)穿刺死亡病例,其中16G組穿刺后出血2例(1.07%),18G組穿刺后出血1例(0.45%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.54,P>0.05)。

2.2 標(biāo)本病理分析

410例患者中,病理診斷包括乙型肝炎248例,丙型肝炎2例,藥物性肝損傷70例,自身免疫性肝炎23例,慢性肝損傷25例,脂肪肝18例,肝硬化4例,原發(fā)性膽管炎10例,急性肝損傷2例,肝豆?fàn)詈俗冃?例,肝門(mén)靜脈海綿狀變性1例,噬血細(xì)胞綜合征1例,血友病1例,遺傳代謝性肝病1例,肝小靜脈閉塞治療后改變1例,肝EB病毒感染1例,肝組織肉芽腫性炎1例。病理學(xué)分級(jí)與分期見(jiàn)表1。16G組和18G組平均穿刺長(zhǎng)度、平均匯管區(qū)數(shù)目和取材良好及合格率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

表1 肝組織病理學(xué)分級(jí)與分期

表2 兩組肝組織穿刺活檢標(biāo)本質(zhì)量分析

3 討論

關(guān)于肝臟活檢標(biāo)本質(zhì)量,目前仍有很多爭(zhēng)論。有研究建議肝活檢的病理標(biāo)本長(zhǎng)度應(yīng)在10~25 mm,這對(duì)病理學(xué)診斷和分期都具有臨床參考價(jià)值[9-10];研究表明,≤10個(gè)匯管區(qū)的肝組織活檢會(huì)導(dǎo)致病理上低估慢性病毒性肝炎纖維化階段和炎癥等級(jí)的嚴(yán)重程度[11-12]。RCPath發(fā)布的指南也包含了與肝組織活檢準(zhǔn)確分析相關(guān)的最低充分性要求,至少要有10 mm長(zhǎng)并包含6個(gè)匯管區(qū)[5];其他研究也表明匯管區(qū)數(shù)目應(yīng)超過(guò)6個(gè)[13]。

研究者試圖用科學(xué)的方法研究活檢樣本充分性問(wèn)題。Bedossa等[14]利用圖像分析得出的結(jié)論是,纖維化量的相對(duì)變異性隨著標(biāo)本長(zhǎng)度的增加而減小。Colloredo等[15]發(fā)現(xiàn)肝臟活檢的病理評(píng)估面積越少,壞死性炎癥和纖維化的評(píng)分就會(huì)顯著降低;這是由于穿刺的肝組織所含匯管區(qū)數(shù)目過(guò)少,導(dǎo)致疾病的嚴(yán)重性和纖維化的階段被低估。這些研究的普遍共識(shí)是,肝活檢體積越小且匯管區(qū)數(shù)目越少,病理解釋疾病分期的準(zhǔn)確性就越低。RCPath試圖將充分性標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化,RCPath指南認(rèn)為,使用16G活檢針可以顯著延長(zhǎng)完整的肝組織活檢條長(zhǎng)度,增加匯管區(qū)數(shù)目,與18G活檢針相比,其活檢組織充分率顯著提高[5]。Hall等[16]的研究結(jié)論與RCPath指南相一致;而Palmer等[17]卻認(rèn)為16G與18G活檢針在獲得匯管區(qū)數(shù)目上并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,即認(rèn)為18G活檢針同樣可以保證肝組織穿刺樣本的充分性,且由于18G活檢針更細(xì),可以減少由于肝組織穿刺而帶來(lái)的并發(fā)癥。肝組織活檢的病理質(zhì)量及穿刺并發(fā)癥是評(píng)價(jià)肝組織穿刺活檢的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明16G與18G活檢針獲得的平均穿刺長(zhǎng)度、平均匯管區(qū)數(shù)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;16G組病理樣本充分性為82.4%,18G組病理樣本充分性為75.3%,兩組差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明使用更細(xì)的18G活檢針仍然可以獲得符合病理學(xué)診斷需求的肝組織活檢標(biāo)本長(zhǎng)度(≥10 mm)及匯管區(qū)數(shù)目(≥6個(gè))。

文獻(xiàn)表明肝活檢的重度并發(fā)癥發(fā)生率較低[10],為0.22%~0.75%。本研究中,兩種活檢針穿刺均未出現(xiàn)重度并發(fā)癥,輕度并發(fā)癥(穿刺后出血)發(fā)生率相似,16G組為1.07%,18G組為0.45%,差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更粗的16G活檢針沒(méi)有增加輕度并發(fā)癥的發(fā)生率,可能與本研究病例數(shù)較少、患者的臨床情況較好、操作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作方法嫻熟有關(guān)。

本研究存在一定的局限性。首先,這是一項(xiàng)回顧性的單中心研究,對(duì)于納入研究的患者可能存在選擇偏倚;其次,研究結(jié)果可能受到兩組受試者的非隨機(jī)化以及操作者之前使用兩種設(shè)備、兩種活檢針的經(jīng)驗(yàn)和舒適度的影響。因此,還需要進(jìn)一步的研究和隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估18G活檢針與16G活檢針在肝組織穿刺活檢病理樣本充分性及穿刺并發(fā)癥上的差異。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示使用18G活檢針與16G活檢針活檢都可以獲得足夠長(zhǎng)度的肝組織及足夠數(shù)量的匯管區(qū)數(shù)目。在臨床操作中,可以應(yīng)用更細(xì)的18G穿刺活檢針來(lái)獲取肝組織標(biāo)本,以降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率。

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