劉義森 龐仕秀 許星星 張星宇 童步升

人工耳蝸植入(CI)是目前解決重度和極重度感音神經(jīng)性耳聾的一種有效途徑，隨著社會(huì)發(fā)展的進(jìn)步，人類(lèi)壽命延長(zhǎng)，人口老齡化的進(jìn)程加速，老年人聽(tīng)力問(wèn)題也得到社會(huì)的重視。但目前國(guó)內(nèi)人工耳蝸更多地被應(yīng)用于先天性耳聾的幼兒患者，老年人由于思想保守，患有高血壓、糖尿病等生理疾病，在手術(shù)上存在顧慮。由于人工耳蝸的價(jià)格較高，進(jìn)一步限制了人工耳蝸在我國(guó)老齡人群中的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外針對(duì)老年人的研究相對(duì)較少。本文通過(guò)回顧性分析我科27位70歲以上行國(guó)產(chǎn)人工耳蝸植入術(shù)的老齡語(yǔ)后聾患者的資料，以期對(duì)我國(guó)老齡人群人工耳蝸植入術(shù)的開(kāi)展及國(guó)產(chǎn)人工耳蝸的安全可靠性提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 患者資料

2020年5月至2021年8月在我科行人工耳蝸植入術(shù)的70歲以上老年患者27人（見(jiàn)表1），70～79歲22人，80～89歲3人，91歲2人。平均年齡75.4歲，均行單耳植入，其中左耳13人，右耳14人。11人伴有高血壓，2人伴有糖尿病，2人伴有冠心病，1人伴有高血壓、糖尿病和冠心病。4人有慢性中耳炎鼓膜穿孔不伴有膽脂瘤。

表1 患者基本資料

術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前常規(guī)檢查，及心臟超聲、肺功能檢查等，確保無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。通過(guò)顳骨CT、內(nèi)聽(tīng)道MRI及耳內(nèi)鏡等檢查排除中耳膽脂瘤、內(nèi)耳畸形病變。對(duì)于有高血壓患者，給予較?？诜讲⒏鼡Q其他降壓藥。血糖控制不佳的給予胰島素注射。充分告知手術(shù)利弊，老年患者雖然聽(tīng)力較差，但無(wú)癡呆、思路不清晰等情況，對(duì)于接受手術(shù)較配合，家人大力支持。植入體為國(guó)產(chǎn)力聲特，型號(hào)LCI-20PI。

1.2 方法

27位患者均通過(guò)耳后切開(kāi)順利植入人工耳蝸，對(duì)于有慢性中耳炎鼓膜穿孔患者，同步在耳內(nèi)鏡下用耳屏軟骨內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜。隨訪9～24個(gè)月，由于患者認(rèn)知及家庭支持不同，主要表現(xiàn)為每天佩戴時(shí)間的不同。根據(jù)每天佩戴人工耳蝸時(shí)間分為兩組，組1每天堅(jiān)持規(guī)律佩戴大于8小時(shí)，組2每天不規(guī)律佩戴小于8小時(shí)。采用聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CAP）對(duì)每位患者行術(shù)前術(shù)后評(píng)估，術(shù)后評(píng)估節(jié)點(diǎn)為最長(zhǎng)隨訪時(shí)間當(dāng)月。對(duì)兩組性別、植入耳側(cè)別、耳聾時(shí)間、年齡、隨訪時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1位患者在術(shù)后9個(gè)月因反復(fù)頭昏伴焦慮，取出人工耳蝸。其余26位患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。13位患者（組1）堅(jiān)持佩戴大于8小時(shí)/天，術(shù)前CAP平均為1.38±0.87，術(shù)后CAP平均為5.23±1.09，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另13位患者（組2）不規(guī)律佩戴，術(shù)前CAP平均為1.54±1.33，術(shù)后CAP平均為2.92±1.04，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的性別、植入耳側(cè)別、耳聾時(shí)間、年齡及隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），術(shù)前平均CAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）,術(shù)后平均CAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者分組資料比較及術(shù)前術(shù)后CAP對(duì)比

3 討論

3.1 老齡語(yǔ)后聾患者人工耳蝸術(shù)的選擇必要性

我國(guó)2013年人工耳蝸植入指南指出語(yǔ)后聾人工耳蝸植入適合各年齡段[1]。與國(guó)外人工耳蝸多為老年人相比，我國(guó)老年人植入人工耳蝸相對(duì)較少，首先可能與思想保守有關(guān)，不把耳聾當(dāng)成一種疾病，認(rèn)為耳聾是器官功能的自然衰退；其次為高昂的費(fèi)用，讓許多老人及家庭成員不敢奢求；再次，老人多合并有心腦血管病，手術(shù)為全麻，部分醫(yī)務(wù)人員及家屬對(duì)老人身體狀況表示擔(dān)憂，從而不能積極對(duì)待。家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和家人支持是影響老年人CI的重要因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者會(huì)出現(xiàn)漸進(jìn)性、永久性的聽(tīng)力喪失，從而限制了其在日常環(huán)境中的交流，并對(duì)社會(huì)情感領(lǐng)域產(chǎn)生影響，甚至被社會(huì)孤立[2]。當(dāng)患有其他疾病時(shí)，如老年性癡呆、阿爾茨海默病、帕金森病、中風(fēng)等，這種情況就會(huì)變得更加嚴(yán)重[3]。因此，老齡群體非常需要個(gè)性化的聽(tīng)覺(jué)支持。

對(duì)于長(zhǎng)期聽(tīng)覺(jué)剝奪的患者，植入年齡并不構(gòu)成預(yù)后不良的因素，長(zhǎng)期聽(tīng)覺(jué)剝奪不應(yīng)作為拒絕人工耳蝸植入的標(biāo)準(zhǔn)[4]。張斯等[5]將36名聽(tīng)覺(jué)剝奪時(shí)間在20年內(nèi)的語(yǔ)后聾患者以10年分界分為兩組，CI術(shù)后的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果無(wú)明顯差異。

3.2 老齡語(yǔ)后聾患者人工耳蝸植入術(shù)的個(gè)體化差異及聽(tīng)覺(jué)康復(fù)

對(duì)于老齡語(yǔ)后聾患者，由于雙耳聽(tīng)力減退及病變較復(fù)雜，要綜合分析耳聾病程、程度、聽(tīng)力干預(yù)效果、聆聽(tīng)習(xí)慣耳及用手習(xí)慣等。在語(yǔ)前聾兒童和語(yǔ)后聾成年人中，右耳有優(yōu)勢(shì)[6]。不僅是理論上的原因，而且因?yàn)橹涫挚梢砸子隗w外機(jī)的調(diào)整。對(duì)于雙耳聽(tīng)力下降時(shí)間同步，耳聾程度一致的語(yǔ)后聾患者，選擇右耳。對(duì)于雙側(cè)耳聾程度不一致，選擇重度聾時(shí)間較長(zhǎng)、聽(tīng)力較差側(cè)作為植入耳，最大限度地發(fā)揮人工耳蝸的功能和優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，可保留患者對(duì)側(cè)較好耳的殘余聽(tīng)力[7]。

本研究中一位患者經(jīng)影像學(xué)提示，左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤1.6*1.2cm，在臨床上屬于小聽(tīng)神經(jīng)瘤（直徑＜2.5 cm）。Eitutis ST等[8]研究不切除內(nèi)聽(tīng)道腫瘤的人工耳蝸植入術(shù)可行，腫瘤的存在沒(méi)有影響聽(tīng)力康復(fù)效果。火子榕等[9]通過(guò)在唯一聽(tīng)力耳并伴有聽(tīng)神經(jīng)瘤側(cè)植入人工耳蝸后，純音聽(tīng)力顯著改善，但言語(yǔ)識(shí)別能力未顯著提高，考慮腫瘤壓迫聽(tīng)神經(jīng)影響血供以及另一耳失用沒(méi)有雙耳聆聽(tīng)有關(guān)。本組該患者考慮年齡較大，聽(tīng)神經(jīng)瘤發(fā)展緩慢，與患者本人及其家屬充分溝通后行左側(cè)單純?nèi)斯ざ佒踩耄g(shù)后結(jié)合右耳助聽(tīng)器，發(fā)揮雙耳聆聽(tīng)效果，其聽(tīng)力及言語(yǔ)識(shí)別率較術(shù)前明顯提高。

本組有4例伴有慢性中耳炎鼓膜穿孔，排除中耳膽脂瘤，在人工耳蝸植入同時(shí)一期行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，取同側(cè)耳屏軟骨在耳內(nèi)鏡下采用內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜，均獲得成功?？紤]患者年齡較大，一期手術(shù)可減少麻醉手術(shù)次數(shù)，降低全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療成本，并且解決了患者本人反復(fù)中耳感染的煩擾。如果中耳炎癥處于進(jìn)展期或急性期，且存在耐藥菌感染時(shí)，應(yīng)避免一期手術(shù)[10]。

本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重全身并發(fā)癥，有4例暫時(shí)性眩暈，1例反復(fù)性頭昏伴焦慮并在術(shù)后9個(gè)月時(shí)取出人工耳蝸。Veroul E等[11]報(bào)道成人耳蝸術(shù)后眩暈發(fā)生率為36%，其中3.6%患者有持續(xù)性眩暈（＞1年），人工耳蝸植入術(shù)后眩暈的發(fā)生是難以預(yù)測(cè)的，與年齡、手術(shù)側(cè)、手術(shù)技巧、電極排列特點(diǎn)等沒(méi)有關(guān)聯(lián)。Rasmussen KMB等[12]通過(guò)視頻頭脈沖試驗(yàn)(video-head impulse test，vHIT)、頸前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP)等進(jìn)行前庭功能評(píng)估，認(rèn)為人工耳蝸植入14個(gè)月內(nèi)前庭功能有明顯惡化，之后前庭功能達(dá)到平穩(wěn)，但是大多數(shù)病人前庭癥狀較少或不變。本組患者術(shù)后主訴反復(fù)頭昏，復(fù)查人工耳蝸電極在位，但患者焦慮癥狀較重，應(yīng)其強(qiáng)烈要求，予以取出人工耳蝸，在后續(xù)隨訪中該患者心理狀態(tài)逐漸穩(wěn)定，提醒我們老年人的心理狀況在人工耳蝸康復(fù)過(guò)程中起重要作用。

本研究中有1位大前庭導(dǎo)水管及2位圓窗膜骨化患者，經(jīng)CI術(shù)后CAP分級(jí)均有顯著提高。Pan L等[13]通過(guò)Meta分析證實(shí)人工耳蝸治療大前庭導(dǎo)水管引起聽(tīng)力障礙的有效性和安全性，其術(shù)后康復(fù)臨床療效與內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的患者相似。LVAS是耳蝸手術(shù)的最佳人選之一，應(yīng)該在聽(tīng)力損失的早期階段接受CI，這時(shí)他們的言語(yǔ)感知能力較強(qiáng)，可以更早地建立穩(wěn)定的聽(tīng)力[14]。對(duì)于圓窗膜骨化患者，直接磨除骨化圓窗膜或通過(guò)圓窗龕前下方定位鼓階開(kāi)窗入路，均順利將電極植入鼓階。圓窗硬度的增加是影響低頻殘余聽(tīng)力的主導(dǎo)因素[15]。殘余聽(tīng)力在很大程度上影響患者的術(shù)后滿意度，低頻的殘余聽(tīng)力有助于患者在彌漫性噪音中識(shí)別語(yǔ)言，以及感知音樂(lè)。要求術(shù)者對(duì)此類(lèi)患者更要求微創(chuàng)植入。

雖然兩組術(shù)后的CAP都有改善，但組2的改善更明顯，表明患者術(shù)后佩戴時(shí)間越長(zhǎng)，佩戴時(shí)間越規(guī)律，聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果越滿意。短期的聽(tīng)覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練或增加人工耳蝸使用強(qiáng)度均達(dá)到滿意效果[16，17]。老年人平均每日使用CI的程度與語(yǔ)言理解能力有關(guān)，與年齡無(wú)關(guān)[18]。大部分老年人比較喜歡安靜的環(huán)境，對(duì)于術(shù)后康復(fù)及其不利，因此更需要患者的家庭支持。影響患者術(shù)后聽(tīng)覺(jué)康復(fù)的變量因素很多，如患者術(shù)前實(shí)際聽(tīng)力水平、知識(shí)文化水平、中樞功能、聆聽(tīng)習(xí)慣等,但這些因素只能解釋不到1/3的變量因素，約2/3以上的因素是未知的[19]，這些因素可能和聽(tīng)覺(jué)中樞及大腦皮層的重塑有關(guān)。

4 結(jié)論

本研究表明，70歲及以上老齡語(yǔ)后聾患者可安全接受?chē)?guó)產(chǎn)人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)前要充分與患者及其家屬溝通，詳細(xì)說(shuō)明術(shù)后聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練的重要性。根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)，患者的認(rèn)知水平及家庭支持越高，佩戴時(shí)間越長(zhǎng)、越規(guī)律，聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果越滿意。