劉瑩 趙斯君 黃敏 彭湘粵 覃芳華

外中耳畸形是一種以耳廓先天發(fā)育不良為特征的先天性疾病，部分患兒伴有頜骨發(fā)育畸形[1，2]，全球先天性外中耳畸形患病率約為0.83/萬～17.40/萬，不僅存在耳廓畸形所致面部整體美容缺陷，還會誘發(fā)嚴重聽力損失[3，4]。手術(shù)是目前針對外中耳畸形患兒的有效治療手段，但患兒術(shù)后聽覺康復(fù)效果具有較大差異，部分患兒僅對聲音有反應(yīng)，難以獲得準確交流[5]。人工耳蝸植入術(shù)后聽覺中樞發(fā)育與重塑不同可能是術(shù)后聽覺康復(fù)效果差異較大的主要原因[6]。但目前評估聽覺中樞發(fā)育多采用聽閾測定法、詞匯表法，存在一定局限性，極易受兒童認知水平、詞匯量、方言和語言及評估者主觀因素影響。聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potentials，AEP）檢查具有直接反映神經(jīng)活動、客觀與可定量等優(yōu)點，通過PI波成分能獲取重要聽覺信息，其在聽力損害評估中的作用已得到臨床大量研究證實[7，8]。但關(guān)于其P1波峰、P1潛伏期與外中耳畸形患兒術(shù)后聽覺能力、言語清晰度的相關(guān)性鮮有報道。本研究嘗試分析AEP檢查P1波峰、P1潛伏期與外中耳畸形患兒術(shù)后聽覺行為分級（CAP）及言語可懂度分級（SIR）的相關(guān)性及對聽力改善的評估價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2019年1月外中耳畸形患兒82例，其中女36例，男46例，年齡3～6歲，平均4.18±0.57歲。納入標準：（1）均符合《先天性外中耳畸形臨床處理策略專家共識》[9]中外中耳畸形相關(guān)標準；（2）符合人工耳蝸植入術(shù)適應(yīng)證；（3）本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。排除標準：（1）存在AEP檢查禁忌證者；（2）術(shù)前CT或磁共振成像檢查顯示內(nèi)耳或急性神經(jīng)性耳聾；（3）耳蝸結(jié)構(gòu)異常者；（4）合并房間隔缺損、室間隔缺損等先天性心臟病者；（5）監(jiān)護人存在認知障礙或精神行為異常。

1.2 方法

所有患兒均接受人工耳蝸植入術(shù)治療，并接受AEP檢查。于隔聲、隔電室內(nèi)進行，端坐于電腦顯示屏前，距離屏幕1.0 m，指導(dǎo)患兒觀看無聲電影。為降低相關(guān)刺激影響，家長及患兒均需進行最小限度活動。佩戴128導(dǎo)電極帽（美國EGI公司），檢測電極與皮膚間阻抗小于40 kΩ。電腦經(jīng)E-prime?2.0程序產(chǎn)生1000 Hz純音刺激，刺激時間持續(xù)60 ms/次，間隔600～800 ms，共刺激100次。揚聲器給聲，兩個揚聲器與患兒夾角均呈45°，距離1.0 m，以確?；純簝啥碳せ疽恢隆Ｂ曉错懚燃s為75 dB SPL。以Net Station（美國EGI公司）系統(tǒng)對腦電圖（electroencephalograph，EEG）數(shù)據(jù)進行同步記錄與分析，通過以下步驟處理數(shù)據(jù)，即濾波、腦電分段、清除眼動、睜眼等偽跡與壞電極、疊加平均、全腦平均參考電極、基線校正等。P1為最高正向波（90～180 ms）。分析P1波峰與潛伏期。

1.3 觀察指標

（1）比較術(shù)前、術(shù)后12個月P1波峰、P1潛伏期、CAP、SIR分級。其中CAP分級[10]將聽覺能力分為0～7級，分級與聽覺能力呈正相關(guān)；SIR分級[11]將言語可懂度分為1～5級，分級越高，言語可懂度越高。（2）分析術(shù)前、術(shù)后12個月P1波峰、P1潛伏期與CAP、SIR分級的相關(guān)性。（3）采用有意義的聽覺整合量表（meaningful auditory integration scale，MAIS）評分[12]對術(shù)前、術(shù)后12個月聽力改善情況進行測評，包括對患兒接受人工耳蝸植入12個月時助聽設(shè)備使用情況、對聲音的理解能力及覺察能力3方面共10個開放式問題，每個問題采用0～4級評分法，總計0～40分，得分與聽力改善呈正相關(guān)。（4）比較不同MAIS評分患兒年齡、性別、聽力損失程度、術(shù)前、術(shù)后12個月CAP、SIR分級。其中聽力損失61～80 dB nHL為重度；聽力損失81 dB nHL為極重度。（5）比較不同MAIS評分患兒術(shù)前、術(shù)后12個月P1波峰、P1潛伏期。（6）偏相關(guān)性分析術(shù)前、術(shù)后12個月P1波峰、P1潛伏期與MAIS評分的關(guān)系。（7）分析術(shù)后12個月P1波峰、P1潛伏期對聽力改善的評估價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)描述，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型；偏相關(guān)性采用多元線性回歸分析；評估價值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cutoff值，聯(lián)合評估實施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量。均采用雙側(cè)檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后P1波峰、P1潛伏期、CAP、SIR分級

術(shù)后12個月P1波峰低于術(shù)前，P1潛伏期短于術(shù)前，CAP、SIR分級高于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后P1波峰、P1潛伏期、CAP、SIR分級（±s）

表1 手術(shù)前后P1波峰、P1潛伏期、CAP、SIR分級（±s）

*P＜0.05，下同

組別 例數(shù) P1波峰（μV） P1潛伏期（ms） CAP SIR術(shù)前 82 12.97±3.02 138.66±10.73 2.41±0.21 2.08±0.14術(shù)后12個月 82 6.03±1.28 113.72±6.69 4.17±0.23 3.37±0.20 t 19.160 17.861 51.172 47.849 P 0.000* 0.000* 0.000* 0.000*

2.2 P1波峰、潛伏期與CAP、SIR分級的相關(guān)性

術(shù)前、術(shù)后12個月P1波峰、P1潛伏期與CAP、SIR分級呈負相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 P1波峰、P1潛伏期與CAP、SIR分級相關(guān)性

2.3 術(shù)前、術(shù)后患兒12個月聽力改善情況

術(shù)前MAIS評分為25.13±1.49分，術(shù)后12個月MAIS評分為33.26±2.20分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 術(shù)前、術(shù)后12個月MAIS評分變化情況

2.4 不同MAIS評分患兒臨床資料

以術(shù)后12個月MAIS評分平均值為界限分為高MAIS評分患兒與低MAIS評分患兒。不同MAIS評分患兒年齡、性別比較無顯著差異（P＞0.05）；不同MAIS評分患兒術(shù)前聽力損失程度、術(shù)前、術(shù)后12個月后CAP、SIR分級比較有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表3 不同MAIS評分患兒臨床資料

2.5 不同MAIS評分患兒P1波峰、P1潛伏期

高MAIS評分患兒術(shù)前、術(shù)后12個月P1波峰顯著低于MAIS評分患兒，P1潛伏期顯著短于MAIS評分患兒（P＜0.05），見表4。

表4 不同MAIS評分患兒P1波峰、P1潛伏期比較（±s）

表4 不同MAIS評分患兒P1波峰、P1潛伏期比較（±s）

組別 例數(shù) P1波峰（μV） P1潛伏期（ms）術(shù)前 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后12個月高MAIS評分患兒 62 12.43±2.12 5.52±1.07 137.20±6.34 109.69±6.12低MAIS評分患兒 20 14.64±2.25 7.61±1.16 143.19±8.19 126.21±7.73 t 3.994 7.442 3.413 9.825 P 0.000* 0.000* 0.000* 0.000*

2.6 偏相關(guān)性分析

將術(shù)前聽力損失程度、術(shù)前、術(shù)后12個月后CAP、SIR分級等其他因素控制后，術(shù)前、術(shù)后12個月P1波峰、潛伏期與MAIS評分顯著相關(guān)（P＜0.05），見表5。

表5 偏相關(guān)性分析

2.7 P1波峰、P1潛伏期對聽力改善的評估價值

P1波峰、P1潛伏期聯(lián)合評估聽力改善的AUC最大，為0.872，敏感度、特異度分別為74.19%、85.00%，見表6。

表6 P1波峰、P1潛伏期對聽力改善的評估價值

3 討論

人工耳蝸植入是目前重建外中耳畸形聽力障礙患者的最佳治療手段，有助于促進患兒聽力及言語交流能力康復(fù)[13]，人工耳蝸植入術(shù)后患兒聽覺言語能力雖均有所上升，但改善程度各不相同[14]。因此，如何評估人工耳蝸植入術(shù)后患兒聽力改善情況，是目前臨床研究關(guān)注的問題之一。

與詞匯短句測試、聽閾測試法等間接方法比較，AEP檢查不僅能有效避免中間步驟所致信息損失、信度下降，還有助于早期掌握患兒聽力情況，評價耳蝸神經(jīng)及腦干聽覺傳導(dǎo)通路發(fā)育情況，及早排除蝸后病變[15，16]。人工耳蝸植入患者術(shù)前進行電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)檢查，可為聽力康復(fù)效果提供準確預(yù)測價值，尤其是對于極重度感音神經(jīng)性聾患者[17]。由于P1波寬大、穩(wěn)定，并與突觸興奮所致離子運動存在一定聯(lián)系，故其可作為中樞聽覺通路成熟的標志物[18，19]。隨年齡的增長或聽覺能力的康復(fù)，AEP的P1波成分可能出現(xiàn)波峰下降與潛伏期縮短現(xiàn)象，其中P1波潛伏期與年齡、聽覺感知能力均具有一定相關(guān)性，可有效反映聽覺通路上從周圍至中樞的突觸傳導(dǎo)時間總和，逐漸成為判斷新生兒、嬰幼兒中樞聽覺系統(tǒng)發(fā)育成熟程度的生物學(xué)標記[20]。CAP分級是評估聽覺發(fā)育程度的重要手段，而SIR分級則是評價言語發(fā)育程度的主要指標，二者均是目前國際上公認的判斷人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果較為可信的指標[21，22]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后12個月外中耳畸形患兒PI波峰下降，PI潛伏期縮短，CAP、SIR分級升高，可能歸因于人工耳蝸植入術(shù)有助于減少聽覺剝奪時間，減少聽覺皮層交叉知覺模式范圍，改善聽覺皮層交叉知覺模式可塑性，刺激聽神經(jīng)，產(chǎn)生沖動傳入，進而有效刺激大腦皮層聽覺中樞聽覺系統(tǒng)發(fā)育，提升聽覺能力，促進言語能力發(fā)育，最終形成相互促進的正反饋作用。進一步經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，術(shù)前、術(shù)后12個月P1波峰、P1潛伏期與CAP、SIR分級均存在負相關(guān)關(guān)系。由此可見，AEP檢查P1波峰、潛伏期可為評估外中耳畸形患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺能力、言語功能提供客觀檢查。

MAIS評分能全面反映聽障患兒在實際交流環(huán)境中的聽覺能力，并動態(tài)觀察與比較聽覺能力進展，是評估人工耳蝸植入術(shù)后聽覺能力發(fā)育的有效工具[23，24]。術(shù)前聽力損失程度越輕，人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果越好[25]。本研究通過單因素分析顯示，術(shù)前聽力損失程度、術(shù)前、術(shù)后12個月CAP、SIR分級、P1波峰、潛伏期是人工耳蝸植入術(shù)后聽力改善的影響因素，可能與聽力損失程度加重，導(dǎo)致殘留螺旋神經(jīng)元數(shù)量較少，影響初級聽覺傳導(dǎo)通路發(fā)育有關(guān)。經(jīng)偏相關(guān)性分析進一步發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后12個月P1波峰、潛伏期仍與MAIS評分顯著相關(guān)。然而P1波峰、潛伏期單一評估人工耳蝸植入術(shù)后聽力改善情況，存在一定局限性，敏感度、特異度有待進一步提高，故本研究采取聯(lián)合評估模式，發(fā)現(xiàn)P1波峰、潛伏期聯(lián)合評估聽力改善的AUC為0.872，超過上述指標單一評估，且敏感度、特異度分別為74.19%、85.00%。說明AEP檢查P1波峰、潛伏期可用于人工耳蝸植入術(shù)后聽力改善評估。

綜上可知，P1波峰、潛伏期與外中耳畸形患兒術(shù)后CAP、SIR分級均存在負相關(guān)性，采用AEP檢查P1波峰、潛伏期在評估人工耳蝸植入術(shù)后聽力改善方面具有重要臨床價值。關(guān)于人工耳蝸植入術(shù)后先天性外中耳畸形伴有重度、極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒與輕度感音神經(jīng)性聾患兒P1幅度和潛伏期的差異之處尚不明確，今后仍需采取多中心、深層次研究方法，為結(jié)果提供更加科學(xué)有效的理論與數(shù)據(jù)支撐。