鄔 燕，陳 婉，謝永蘭，鄧 瑩，梁素娟

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科中心-神經(jīng)創(chuàng)傷重癥科，廣東 廣州 510282)

醫(yī)院感染一旦暴發(fā)，對醫(yī)療質(zhì)量和患者安全造成重大威脅。多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是醫(yī)院感染的重要病原菌，發(fā)生MDRO感染，不僅增加診療難度和醫(yī)療費(fèi)用，還可能造成醫(yī)院感染暴發(fā)[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)主要收治疑難、危重、病情復(fù)雜的患者，是醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評估的高風(fēng)險(xiǎn)科室[3]，更容易出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行；如何預(yù)防和控制MDRO感染的發(fā)生，阻斷MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，已成為ICU醫(yī)院感染管理的重要工作。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析法(health failure mode and effect analysis，HFMEA)是一種基于小組的、系統(tǒng)的、用于醫(yī)療工作中高風(fēng)險(xiǎn)程序的前瞻性評估分析方法。在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)測評估，識別出高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、影響因素并進(jìn)行干預(yù)，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[4]。為減少M(fèi)DRO醫(yī)院感染，避免MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)，某院ICU應(yīng)用HFMEA對ICU住院患者進(jìn)行MDRO醫(yī)院感染防控并實(shí)施前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對該院ICU 2020年6—12月收治的患者進(jìn)行回顧性分析，運(yùn)用HFMEA模式對MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)防控進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，對高風(fēng)險(xiǎn)失效模式進(jìn)行原因分析，制定針對性防范措施并于2021年1月開始實(shí)施。

1.2 HFMEA研究方法

1.2.1 小組組建 以有效控制MDRO醫(yī)院感染、預(yù)防MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)為主題，成立多學(xué)科項(xiàng)目實(shí)施小組。小組成員共有10名，包括質(zhì)量管理科副主任1名，神經(jīng)創(chuàng)傷ICU護(hù)士長1名，感染管理科質(zhì)控護(hù)士1名、質(zhì)控醫(yī)生1名，檢驗(yàn)科技師1名，神經(jīng)創(chuàng)傷ICU感染控制醫(yī)生1名、感染控制護(hù)士1名、護(hù)理組長2名、責(zé)任護(hù)士1名；小組成員均具有6年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 梳理防控流程 HFMEA項(xiàng)目管理小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，對ICU患者住院過程中MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行充分討論和分析，共確定3個(gè)主流程、10個(gè)子流程。見表1。

表1 住院患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)篩查

1.2.3 失效模式與危害分析 根據(jù)澳大利亞臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級，將失效嚴(yán)重度和失效概率分為4級，評分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本次主題及科室實(shí)際情況進(jìn)行修訂，見表2、3。HFMEA危險(xiǎn)評分總分為1～16分，失效風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(risk priority number，RPN)=失效嚴(yán)重程度(S)×失效概率(O)。應(yīng)用HFMEA決策樹進(jìn)一步分析，RPN≥8分代表該失效模式為高危模式[5]，不需要判別“單一弱點(diǎn)”；RPN<8分則需先評估該失效點(diǎn)是否為整體流程中的“單一弱點(diǎn)”，再根據(jù)管控措施及偵測性進(jìn)行決策。見表4。

表2 失效嚴(yán)重程度分級

表3 失效概率分級

表4 MDRO醫(yī)院感染失效風(fēng)險(xiǎn)評估與原因分析

續(xù)表4 (Table 4， Continued)

1.3 制定行動改進(jìn)方案并實(shí)施 確定16個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)為實(shí)施重點(diǎn)，2020年12月開始對風(fēng)險(xiǎn)評估、患者安置、診療操作、手衛(wèi)生、診療設(shè)備消毒、環(huán)境日常清潔消毒、接觸隔離措施實(shí)施、床單位終末消毒等潛在失效點(diǎn)采取針對性改進(jìn)措施。

1.3.1 制定MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估制度 根據(jù)失效模式，建立MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估制度。2020年12月起，對所有入住ICU(包括新入和轉(zhuǎn)入)患者進(jìn)行MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估，通過對患者的標(biāo)本(如痰、血、腦脊液等)進(jìn)行培養(yǎng)、檢測，發(fā)現(xiàn)MDRO定植/潛在感染者。篩查時(shí)機(jī)：①入院/入ICU 48 h內(nèi)采樣，以區(qū)分是否為輸入性感染；②在床患者一周篩查一次[6]，或患者出現(xiàn)醫(yī)院感染的相關(guān)癥狀、體征時(shí)進(jìn)行篩查。篩查人群：①半年內(nèi)曾檢出耐藥菌者；②攜帶侵入性管道/開放氣道，且從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入者；③自醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估的高風(fēng)險(xiǎn)科室(如ICU)轉(zhuǎn)入者；④與耐藥菌感染/定植患者同住一室有免疫力低下或開放氣道或有大面積創(chuàng)面者[6]。篩查內(nèi)容：①臨床癥狀及體征：發(fā)熱、咳嗽、痰液黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音等；②檢驗(yàn)、檢查結(jié)果：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)、降鈣素原、肺部X線檢查等；③病原學(xué)檢查：痰、血、尿、腦脊液、胸腔積液等培養(yǎng)。

1.3.2 建立“預(yù)隔離”制度 對以下患者按照接觸隔離的標(biāo)準(zhǔn)給予隔離措施：①經(jīng)MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估，篩查結(jié)果為MDRO醫(yī)院感染高危風(fēng)險(xiǎn)。②檢驗(yàn)系統(tǒng)發(fā)出病原菌警報(bào)，且患者存在MDRO醫(yī)院感染癥狀，但未明確具體菌種。

1.3.3 患者安置 制定ICU緊急收治MDRO感染/定植患者安置指引。盡量單間安置MDRO感染/定植患者，并避免其與留置各種導(dǎo)管、有開放傷口或免疫功能低下等易感患者床位相鄰。

1.3.4 手衛(wèi)生 項(xiàng)目管理小組依據(jù)國家規(guī)范，針對科室現(xiàn)狀制定提高手衛(wèi)生依從率及正確率的干預(yù)措施。①開展針對不同工作人員的手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，現(xiàn)場采用熒光筆標(biāo)記聯(lián)合紫外線燈照射，檢測手衛(wèi)生效果；②2020年12月起采用不定期手衛(wèi)生依從率及正確率調(diào)查，暗中觀察所有工作人員(含康復(fù)、影像等工作人員)，實(shí)名登記；③按月分析手衛(wèi)生監(jiān)測效果，定期在科室工作群內(nèi)公示，并對依從率高的工作人員給予肯定和贊賞，營造良好的手衛(wèi)生文化。

1.3.5 診療設(shè)備消毒 輔診(影像、B超、康復(fù)等)設(shè)備消毒：①與相關(guān)科室溝通，明確各儀器設(shè)備的消毒方法，一用一消毒。不適合消毒劑反復(fù)擦拭的設(shè)備使用一次性保護(hù)套，一用一丟棄(如MDRO感染/定植患者進(jìn)行床邊DR檢查前，采用一次性無紡布袋包裹面板，檢查完畢后丟棄)。②為輔診科室提供合適的消毒劑及消毒工具。

1.3.6 環(huán)境清潔消毒 環(huán)境清潔消毒包括地面、床單元及各種物體表面的清潔與消毒，重點(diǎn)是床單元及高頻接觸的物體表面。①改進(jìn)了部分消毒方法，如床墊消毒，既往采用床單位消毒機(jī)臭氧消毒，經(jīng)對比采樣檢測，該方法消毒后細(xì)菌超標(biāo)；改進(jìn)后采用先清潔擦拭床單位，再采用臭氧消毒枕芯、被褥及床墊的方式，經(jīng)采樣后，符合床單位消毒后菌落數(shù)要求。②無明顯污染時(shí)，部分環(huán)境采用消毒濕巾進(jìn)行清潔與消毒。③改變清潔工具的清潔消毒方法。床單位擦拭后的毛巾及使用后的拖布，送至保潔公司集中清潔消毒，進(jìn)行機(jī)械清洗、熱力消毒、機(jī)械干燥后裝箱備用的處理方法[7]。

1.3.7 接觸隔離措施實(shí)施 對實(shí)施接觸隔離的患者進(jìn)行診療護(hù)理時(shí)，醫(yī)務(wù)人員接觸患者及其周圍環(huán)境中可能受污染的區(qū)域時(shí)穿隔離衣、戴手套[6]。優(yōu)化MDRO醫(yī)院感染管理流程：①診療用品專人專用，設(shè)置專用治療盒：放置消毒劑、棉簽、膠布等常用治療物品。②對MDRO感染/定植患者使用后的診療設(shè)備/環(huán)境采用至少含有效氯500 mg/L消毒劑的無紡布進(jìn)行擦拭，3次/d。③每年開展MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)演練1～2次，并邀請后勤人員(護(hù)工和保潔人員)參與，確保后勤人員在MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置中與醫(yī)務(wù)人員銜接順暢，保證清潔消毒效果和接觸隔離措施的落實(shí)。

1.3.8 患者轉(zhuǎn)科/出院 修訂本專科患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程，明確轉(zhuǎn)運(yùn)前、中、后各環(huán)節(jié)的消毒處置細(xì)節(jié)。制定專科《MDRO醫(yī)院感染患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程》，外出檢查、轉(zhuǎn)科前提前告知相關(guān)科室及部門，做好接觸隔離措施?；颊叱鲈汉螅韶?zé)任護(hù)士督導(dǎo)床單位的消毒處置，護(hù)理組長采用熒光粉跡法[7]不定期抽查消毒效果。

1.3.9 質(zhì)量控制 ①風(fēng)險(xiǎn)評估制度落實(shí)質(zhì)控：當(dāng)值護(hù)理組長每日對在院患者進(jìn)行評估，核查其是否進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估，對高風(fēng)險(xiǎn)患者給予篩查并落實(shí)相關(guān)防控措施。②修訂?？骗h(huán)境、物體表面、診療設(shè)備消毒標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，并分清區(qū)域及責(zé)任人。③護(hù)理組長采用熒光標(biāo)記法與熒光粉跡法混合監(jiān)測消毒效果。④將每周二常規(guī)監(jiān)測改為不定期監(jiān)測消毒效果，對既往檢查中高頻遺漏區(qū)域及責(zé)任人重點(diǎn)監(jiān)測。⑤加強(qiáng)對輔診儀器設(shè)備的消毒依從率及消毒效果監(jiān)測，并將結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。⑥感控小組成員輪流監(jiān)測穿脫隔離衣依從率及正確率，每月在工作會議上反饋。⑦保潔員環(huán)境消毒效果監(jiān)測：設(shè)立保潔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，每日完成后由護(hù)理組長簽名并督導(dǎo)。

1.4 數(shù)據(jù)分析 將監(jiān)測數(shù)據(jù)錄入Excel表格進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 MDRO醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)評分比較 HFMEA實(shí)施后MDRO醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)RPN值較實(shí)施前明顯下降，均<8分。見表5。

表5 HFMEA實(shí)施前后高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)RPN對比

2.2 手衛(wèi)生依從率比較 HFMEA實(shí)施后的手衛(wèi)生依從率較實(shí)施前提升了10.98%～14.12%。見表6。

表6 HFMEA實(shí)施前后工作人員手衛(wèi)生依從率(%)

2.3 隔離衣使用依從率比較 HFMEA實(shí)施后，接觸MDRO患者及床單位時(shí)工作人員使用隔離衣的依從率較實(shí)施前提升了8.61%～15.21%。見表7。

表7 HFMEA實(shí)施前后接觸MDRO患者及床單位時(shí)工作人員隔離衣使用依從率(%)

2.4 穿脫隔離衣正確率比較 HFMEA實(shí)施后的穿脫隔離衣正確率較實(shí)施前提升了10.73%～18.43%。見表8。

表8 HFMEA實(shí)施前后穿脫隔離衣正確率(%)

2.5 MDRO醫(yī)院感染發(fā)生情況比較 HFMEA實(shí)施后ICU患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染率、MDRO日醫(yī)院感染率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)發(fā)病率與實(shí)施前比較均有下降。見表9。

表9 HFMEA實(shí)施前后ICU患者醫(yī)院感染情況

3 討論

醫(yī)院感染暴發(fā)最常見的來源是患者本身、醫(yī)護(hù)人員或環(huán)境等。切斷傳播途徑是控制醫(yī)院感染暴發(fā)的重點(diǎn)。HFMEA作為一種前饋控制模式，有助于醫(yī)療系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)[8]，以及提升醫(yī)療質(zhì)量安全。本研究對ICU住院患者應(yīng)用HFMEA進(jìn)行MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理，對患者從入科、住院、轉(zhuǎn)科/出院三大主流程環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。在入科主流程的風(fēng)險(xiǎn)評估子流程中，建立了ICU MDRO風(fēng)險(xiǎn)評估制度，篩查入科患者中醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)者，并建立“預(yù)隔離”制度；在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，根據(jù)ICU的硬件設(shè)施，建立ICU MDRO患者安置指引。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最基本的措施，也是最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施[6]，正確的手衛(wèi)生可以避免醫(yī)務(wù)人員的手成為傳播MDRO的傳染源與傳播媒介。提高手衛(wèi)生依從率，能有效切斷MDRO的傳播途徑，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。在住院主流程的診療操作子流程中，使用實(shí)名制調(diào)查的方法，提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率；環(huán)境物體表面的清潔消毒是控制MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)的關(guān)鍵，在住院子流程環(huán)境消毒中，通過采樣檢測對比不同方法消毒床單位的消毒效果，改進(jìn)了環(huán)境物體表面的消毒方法：先擦拭后采用臭氧消毒床單位，集中清洗使用后毛巾、地拖布，有效地改善了環(huán)境物體表面的清潔消毒效果。在轉(zhuǎn)科/出院的主流程中，修訂了患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程，明確轉(zhuǎn)運(yùn)前、中、后各環(huán)節(jié)的消毒處置細(xì)節(jié)及消毒效果監(jiān)測，從而降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。HFMEA實(shí)施后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率明顯上升，接觸MDRO患者前隔離衣使用依從率、穿脫隔離衣的正確率均明顯上升，MDRO醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)值明顯下降，VAP發(fā)病率、CRBSI發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率、MDRO醫(yī)院感染率均有所下降。通過HFMEA進(jìn)行MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理，對醫(yī)院感染發(fā)生的各環(huán)節(jié)進(jìn)行流程優(yōu)化，從而有效預(yù)防了MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)。

綜上所述，HFMEA的應(yīng)用能有效評估診療護(hù)理過程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，在事件未發(fā)生前找到潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，有效防范不良事件的發(fā)生，對提高醫(yī)療護(hù)理水平與服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全具有良好的應(yīng)用前景[9]。本研究基于HFMEA前瞻性管理[10]，對ICU醫(yī)院感染防控的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評估，發(fā)現(xiàn)MDRO醫(yī)院感染防控中的薄弱環(huán)節(jié)，從導(dǎo)致MDRO醫(yī)院感染發(fā)生的環(huán)境因素、工作人員因素、流程因素等多角度、多維度針對性地采取預(yù)防措施，大大降低了MDRO醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而防止MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)。

本研究的不足之處在于僅探討了MDRO醫(yī)院感染主要存在的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，對于流程中RPN較低的失效模式未進(jìn)行探討、改善；其次，本次研究中未將科室平均住院日和環(huán)境的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核算，評價(jià)指標(biāo)不夠豐富。本研究有效降低了醫(yī)院感染率及MDRO醫(yī)院感染率，但MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生例次下降不明顯，與研究中ICU接收患者病情重、住院時(shí)間長，近年公立醫(yī)院改革后大量接收基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入的重癥患者等原因有關(guān)。此外，本研究對現(xiàn)有的MDRO醫(yī)院感染發(fā)生的各個(gè)流程，在今后的實(shí)踐中還可能出現(xiàn)新的問題，需要不斷地運(yùn)用HFMEA管理工具進(jìn)行分析和改進(jìn)，以提高M(jìn)DRO醫(yī)院感染防控水平。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。