鄒德琴，胡錦芳，賴永全，孔瀅

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

茶堿是非選擇性β 受體激動劑，可有效抑制氣道平滑肌痙攣，舒張支氣管［1］，常用于治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病［2］。茶堿用于慢性病治療，血清藥物濃度以10～20 μg/mL 為宜，>20 μg/mL 時更常見產(chǎn)生毒性作用，>35 μg/mL 可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，甚至引起呼吸、心跳停止致死［3-4］。且茶堿生物利用度及體內(nèi)清除率的個體差異大，易受疾病和其他藥物影響。因此，需常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測（TDM），制定個體化給藥方案，確保茶堿用藥安全有效［5］。本研究將戴明環(huán)（PDCA 循環(huán)）管理運用于改進(jìn)茶堿TDM 工作初顯成效，具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2019 年1 月至2019 年4 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱我院）臨床藥學(xué)實驗室茶堿TDM 資料；收集2019 年5 月至2019 年8 月經(jīng)PDCA 循環(huán)改進(jìn)后的茶堿TDM 資料。統(tǒng)計茶堿送檢率和不良反應(yīng)上報率，并與臨床科室溝通，對TDM工作質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查分析。

1.2 PDCA 方案

1.2.1 Plan 階段茶堿TDM 項目開展初期，存在的問題：（1）工作日出具報告耗時較長，部分患者出報告耗時長達(dá)24 h；（2）周末、節(jié)假日標(biāo)本需等待工作日檢測；（3）護(hù)士采血時間錯誤；（4）臨床醫(yī)生對茶堿血藥濃度檢測結(jié)果存疑；（5）茶堿TDM 標(biāo)本送檢率低；（6）茶堿不良反應(yīng)發(fā)生（上報）率達(dá)11.0%；（7）臨床滿意度欠佳。

通過與臨床科室溝通、調(diào)研，從人、機(jī)、料、法、環(huán)各方面分析原因，原因分析魚骨圖見圖1。

圖1 茶堿TDM送檢率低、臨床滿意度欠佳原因分析

因此，擬通過PDCA 循環(huán)管理對這些問題進(jìn)行改進(jìn)，保障茶堿的用藥安全與療效，更好地為臨床服務(wù)。

1.2.2 Do 階段（1）成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）小組，臨床藥學(xué)組組長任CQI 小組組長，組員由臨床醫(yī)生、護(hù)士、標(biāo)本轉(zhuǎn)運公司負(fù)責(zé)人、各專業(yè)組臨床藥師和TDM 藥師組成。（2）與標(biāo)本轉(zhuǎn)運公司負(fù)責(zé)人及臨床護(hù)士長溝通，實行送檢科室、送檢患者、送檢項目、送達(dá)時間、送檢人登記確認(rèn)簽名等的簽收、轉(zhuǎn)運制度；制定標(biāo)本送檢流程圖并發(fā)放臨床護(hù)士與轉(zhuǎn)運護(hù)工。（3）制定茶堿血藥濃度檢測標(biāo)準(zhǔn)操作流程，規(guī)范檢測操作。（4）加強(qiáng)新進(jìn)人員的培訓(xùn)，對檢測操作中的常見問題與處理進(jìn)行梳理（詳見表1），重點培訓(xùn)。（5）優(yōu)化排班，周末、節(jié)假日增加工作人員值班。（6）與信息處溝通，將茶堿TDM 峰濃度、谷濃度采血時間及其他采血注意事項增加進(jìn)檢驗條目說明里。（7）加強(qiáng)臨床溝通，異常值及時聯(lián)系臨床護(hù)士與醫(yī)生，了解患者用藥情況及實際采血時間；TDM 藥師或臨床藥師每天參與臨床查房，及時反饋茶堿血藥濃度檢測結(jié)果，提出個體化用藥建議。（8）加強(qiáng)宣傳，撰寫相關(guān)科普文、制作宣傳資料發(fā)放臨床并進(jìn)行宣講。

表1 化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測茶堿血藥濃度常見問題及其處理方案

1.2.3 Check 階段CQI 小組定期全面檢查TDM 各個環(huán)節(jié)，對未能落實到位的展開小組討論，制定整改辦法，并監(jiān)督執(zhí)行到位。

1.2.4 Action 階段形成茶堿血藥濃度檢測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（作業(yè)指導(dǎo)書），形成檢測操作中常見問題與處理方案，形成新進(jìn)人員培訓(xùn)制度，形成臨床長效溝通制度，形成完善的標(biāo)本簽收、轉(zhuǎn)運制度，并將改進(jìn)方案應(yīng)用于所有TDM 項目。

1.3 觀察指標(biāo)

對改進(jìn)后的茶堿血藥濃度出報告耗時、茶堿TDM 標(biāo)本送檢率、茶堿不良反應(yīng)發(fā)生率和臨床滿意度進(jìn)行統(tǒng)計，并與改進(jìn)前進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較（茶堿TDM 標(biāo)本送檢率、茶堿不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床滿意度）采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 茶堿血藥濃度出報告耗時

實行標(biāo)本簽收、轉(zhuǎn)運制度后，茶堿標(biāo)本送檢環(huán)節(jié)平均耗時由2 h 縮短至0.5 h。通過規(guī)范檢測操作，對新進(jìn)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，特別是對檢測操作中常見問題與處理進(jìn)行重點培訓(xùn)后，標(biāo)本檢測環(huán)節(jié)平均耗時由2 h 縮短至0.5 h。經(jīng)人員排班優(yōu)化后，周末、節(jié)假日均可開展茶堿TDM。經(jīng)過以上對茶堿TDM 各環(huán)節(jié)的持續(xù)改進(jìn)，茶堿血藥濃度出報告平均耗時由6 h 縮短至1.1 h，且基本每天都能檢測，患者、臨床醫(yī)師等待檢測結(jié)果時間明顯縮短。茶堿TDM 出報告耗時對比圖見圖2。

圖2 茶堿TDM出報告耗時對比

2.2 茶堿TDM 標(biāo)本送檢率

送檢科室增多，樣本量逐漸上升，臨床茶堿TDM 意識增強(qiáng)，茶堿TDM 標(biāo)本送檢率由27.3%上升至71.3%，改進(jìn)后送檢率明顯高于改進(jìn)前（P<0.01），茶堿TDM 送檢率對比圖見圖3。

圖3 茶堿TDM送檢率對比

2.3 茶堿不良反應(yīng)發(fā)生率

茶堿不良反應(yīng)上報率由11.0%下降至4.5%，改進(jìn)后茶堿不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于改進(jìn)前（P<0.01），茶堿不良反應(yīng)發(fā)生率對比圖見圖4。

圖4 茶堿不良反應(yīng)發(fā)生率對比

2.4 臨床滿意度

改進(jìn)前患者滿意度為90.5%，臨床相關(guān)科室對TDM 工作滿意度為80%，經(jīng)PDCA 循環(huán)改進(jìn)后，患者滿意度為98.1%，臨床相關(guān)科室對TDM 工作滿意度上升到97.3%，改進(jìn)后明顯高于改進(jìn)前（P<0.05），臨床滿意度對比圖見圖5。

圖5 TDM工作的臨床滿意度對比

3 討論

茶堿在臨床上被廣泛用于治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病［6］。但茶堿因為藥物因素（安全范圍較窄、體內(nèi)代謝個體差異較大等），患者個人因素（茶堿清除率降低、身體耐受性差、疾病因素等）容易發(fā)生心悸，心動過速等心臟反應(yīng)和惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)以及頭痛等不良反應(yīng)［7-8］。茶堿的不良反應(yīng)、治療效果與血藥濃度密切相關(guān)［9］，醫(yī)生臨床可以通過TDM 來控制茶堿血藥濃度，確保茶堿發(fā)揮最大藥效，避免嚴(yán)重毒副作用的發(fā)生［10］。PDCA 循環(huán)法是Deming 博士推廣普及的一種按照 Plan、Do、Check 和Action的順序進(jìn)行質(zhì)量管理并不斷循環(huán)的科學(xué)管理模式，也是一種不斷地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的高效管理模式［11］。該管理模式能夠有效提高臨床檢驗管理質(zhì)量［12］，我院將該管理模式運用于改進(jìn)茶堿TDM 后，茶堿TDM 工作初顯成效：出報告時間明顯縮短，標(biāo)本送檢率明顯提高，茶堿不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，臨床滿意度提高。

本研究中茶堿TDM 處于項目開展初期，面臨的主要問題是送檢標(biāo)本少，臨床茶堿多為經(jīng)驗用藥等問題，送檢率和不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)未排除茶堿劑型、給藥途徑及不良反應(yīng)漏報、不良反應(yīng)輕重程度及醫(yī)院茶堿使用率變化等因素的影響，數(shù)據(jù)精準(zhǔn)度有所不足。同時，由于項目開展前已做方法學(xué)考察，在雅培ARCHITECT i1000 上采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測茶堿血清藥物濃度準(zhǔn)確、快速、穩(wěn)定，因此本研究未考慮試劑、質(zhì)控穩(wěn)定性等因素的影響。后期還待通過查病歷、臨床溝通、隨訪等比較患者用藥品種、劑型、是否TDM、是否依據(jù)TDM 調(diào)整用藥、不良反應(yīng)發(fā)生類型、不良反應(yīng)輕重程度及評估室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評達(dá)標(biāo)率等發(fā)現(xiàn)新的問題，進(jìn)行新的一輪的PDCA 來持續(xù)改善TDM 工作。

總之，PDCA 循環(huán)管理模式能有效提高茶堿TDM 工作效率與質(zhì)量，促進(jìn)茶堿安全有效合理地使用，值得在臨床藥學(xué)工作中全面推廣應(yīng)用。