魏壇芳，肖霞萍，王小麗，魏鈺鈺，伊同英，李海鴻*

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，甘肅730000；2.甘肅省婦幼保健院

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠之前沒有糖尿病，在妊娠期間首次發(fā)生或出現(xiàn)的不同程度的葡萄糖耐受不良[1]。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，妊娠期糖尿病的患病率逐漸增長[2]。據(jù)統(tǒng)計，妊娠期糖尿病在全球的平均發(fā)病率為7.0%[3]。全球13.9%的孕婦受妊娠期糖尿病影響[1]。在亞洲妊娠期糖尿病的患病率為20.9%[4]，我國為14.8%[5]。此外，圍產(chǎn)期孕婦發(fā)病率和死亡率的增長與妊娠期糖尿病密切相關(guān)[6]，并且成為當(dāng)前最重要的公共衛(wèi)生問題之一。近年來，妊娠期糖尿病護理的研究正在逐步展開，并且從多個視角著手，以預(yù)防為主，加強宣教，采用對癥性的治療為主。本研究采用可視化分析方法，對我國妊娠期糖尿病護理研究進行整體分析，旨在了解該領(lǐng)域目前研究現(xiàn)狀，為今后研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

文獻來源于中國知網(wǎng)(CNKI)，采用高級檢索，以“妊娠期糖尿病”O(jiān)R“妊娠糖尿病”O(jiān)R“GDM”O(jiān)R“妊娠合并糖尿病”O(jiān)R“懷孕合并糖尿病”AND“護理”為主題詞進行檢索，檢索時間為建庫至2022年3月，來源期刊全為期刊文獻。初步檢索到4 386篇文獻，通過剔除重復(fù)及會議通知、訪談、報紙等，剩余4 292篇文獻。

1.2 研究方法

采用CiteSpace 5.8R3軟件進行可視化分析，對CNKI收錄的妊娠期糖尿病相關(guān)文獻以Refworks形式進行導(dǎo)出，應(yīng)用CiteSpace自帶的轉(zhuǎn)換器進行轉(zhuǎn)換，保存至output文件夾中，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中并設(shè)置相關(guān)參數(shù)，文獻時間切片為1922年—2022年，以1年為1個時間切片，閾值設(shè)置為Top=50,根據(jù)研究內(nèi)容分別選擇作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞進行可視化知識圖譜的展現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

妊娠期糖尿病護理的發(fā)文量總體呈上升趨勢，國內(nèi)第1篇文獻發(fā)表于1981年，2003年以前發(fā)文量不足10篇，2004年以后文獻發(fā)文量呈穩(wěn)步增長趨勢，2019的發(fā)文量達高峰，為612篇。本研究檢索時間截至2022年3月，所以2022年的發(fā)文量并不顯著，但是可預(yù)測在未來某一段時間相關(guān)文獻會保持持續(xù)增高趨勢。妊娠期糖尿病護理發(fā)文量，見圖1。

圖1 妊娠期糖尿病護理發(fā)文量

2.2 研究熱點及研究前沿

2.2.1 研究作者及合作情況

通過CiteSpace軟件繪制作者網(wǎng)絡(luò)圖，見圖2。依據(jù)研究方法中的設(shè)定,分析結(jié)果得到166條節(jié)點、211條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.015 4。圖中節(jié)點大小代表作者發(fā)文多少,節(jié)點越大說明作者發(fā)文量越大,作者之間的連線代表作者之間的合作關(guān)系[7]。在一些作者間連線較少，甚至是單獨的個體，說明該作者并沒有和他作者合作，處于單獨研究狀態(tài)。以鐘婕、文娟、周倩、方芳、馮瑞平等人合作的網(wǎng)絡(luò)圖可以看出合作對象相對固定。不同顏色代表不同年代作者機構(gòu)的合作，大多是以當(dāng)年研究者為主，很少有跨年合作。以吳丹、洪普為核心的2個作者合作較為突出，2人合作的文獻3篇,但2人之間并沒有形成大范圍的核心作者群,同時還有一些散在的作者合作關(guān)系。由此可見，妊娠期糖尿病護理的研究者合作尚在探索階段，并未形成相關(guān)的研究團隊。

圖2 妊娠期糖尿病護理研究作者合作網(wǎng)絡(luò)

2.2.2 研究機構(gòu)

用CiteSpace對研究機構(gòu)節(jié)點進行圖譜分析，根據(jù)研究方法進行設(shè)定，結(jié)果顯示，有60個節(jié)點、1條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.000 6，每個節(jié)點代表1個研究機構(gòu)，連線粗線代表彼此之間的合作程度。研究機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)見圖3。妊娠期糖尿病護理的研究機構(gòu)較為分散，機構(gòu)之間除了無錫市婦幼保健院和江西省石城縣人民醫(yī)院有合作之外，其他機構(gòu)之間沒有交流合作，且發(fā)文量普遍較低。

圖3 研究機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)

2.2.3 關(guān)鍵詞聚類

將高頻關(guān)鍵詞進行聚類分析，呈現(xiàn)關(guān)鍵詞彼此間的親密聯(lián)系，形成高頻關(guān)鍵詞聚類可視化圖，進一步探求妊娠期糖尿病護理的熱點研究方向。本研究的關(guān)鍵詞聚類采用相對似然比(LLR)算法。妊娠期糖尿病護理關(guān)鍵詞聚類，見圖4。共有95個節(jié)點、170條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.038 1。模塊值(Q)為模塊化的評價指標(biāo)，一般為0.0～1.0，當(dāng)Q>0.3暗示網(wǎng)絡(luò)聚類顯著，平均輪廓值(S)作為度量網(wǎng)絡(luò)同質(zhì)性的標(biāo)準(zhǔn)，若Q>0.7，則意味著聚類結(jié)果可信[8]。本研究中Modularity Q=0.641 7，Mean Silhouette=0.900 8，可以認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)社團結(jié)構(gòu)顯著且聚類結(jié)果合理。高頻關(guān)鍵詞最終形成5個聚類標(biāo)簽，分別為：#0糖尿病，#1妊娠結(jié)局，#2剖宮產(chǎn)，#3血糖，#4年齡，標(biāo)簽數(shù)值越小表示該聚類包含的關(guān)鍵詞越多。聚類名稱大部分取自各自聚類中的高中心性詞，聚類結(jié)果下包括的主要關(guān)鍵詞為5類研究方向中的研究熱門。

圖4 妊娠期糖尿病護理關(guān)鍵詞聚類

2.2.4 關(guān)鍵詞聚類時間線圖

時間線圖(timezone)是側(cè)重從時間維度清晰明了地展示關(guān)鍵詞的更新與演變[9]。將本研究納入的文獻導(dǎo)入CiteSpace用關(guān)鍵詞進行聚類，采用LLR算法，取前#0～#4共5個聚類，每個聚類包含多個關(guān)系緊密的關(guān)鍵詞，數(shù)字聚類越小，包含的關(guān)鍵詞越多。以時間為橫軸，以聚類關(guān)鍵詞為縱軸，同一橫軸代表關(guān)鍵詞不同年份的變化。結(jié)果顯示，1998年以前聚類較少，聚類較為單一，1999年—2018年關(guān)鍵詞聚類頗多，從疾病的護理到心理療法，側(cè)重健康教育的宣教，對妊娠期糖尿病的的護理采取延續(xù)性護理，進行電話干預(yù)，并且培育專科護士進行?？谱o理，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。2019年—2022年，孕婦學(xué)校作為新生產(chǎn)物，很大程度提高了孕婦的積極性，加強妊娠期糖尿病護理的早期干預(yù)，提高其自我效能。妊娠期糖尿病護理時間線見圖5。

圖5 妊娠期糖尿病護理時間線

2.2.5 突現(xiàn)詞

突現(xiàn)詞是依據(jù)主題詞詞頻動態(tài)演變的趨勢推斷該研究領(lǐng)域的發(fā)展方向，其中高突現(xiàn)強度(burst值)的詞代表了該階段的領(lǐng)先領(lǐng)域[10]。領(lǐng)先領(lǐng)域是目前科學(xué)領(lǐng)域中正在興起或在未來成為主要興盛方向和顯現(xiàn)的新主題，隨時間變化而變化[11]。妊娠期糖尿病護理突現(xiàn)詞見圖6。每個關(guān)鍵詞后有一突現(xiàn)條，突現(xiàn)條每個小格代表一個年份，其中紅色條表明關(guān)鍵詞在該年份突現(xiàn)明顯，紅色小格長度代表關(guān)鍵詞突現(xiàn)持續(xù)的時間。通過對關(guān)鍵詞的整理，可發(fā)現(xiàn)早期妊娠期糖尿病護理僅僅是單一的護理，2004年—2010年逐漸開始在妊娠期加強對孕婦健康教育，護理人員開始意識到對妊娠期糖尿病的護理要早發(fā)現(xiàn)、早治療。2012年以后側(cè)重到血糖監(jiān)測的重要性及并發(fā)癥的護理，近幾年對妊娠結(jié)局的關(guān)注越來越強。

圖6 妊娠期糖尿病護理突現(xiàn)詞

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病護理研究現(xiàn)狀

我國妊娠期糖尿病護理發(fā)展較早，第1篇文獻發(fā)表于1981年，1982年—2003年的發(fā)展較為緩慢，發(fā)文量不足10篇，2004年以后發(fā)文量呈穩(wěn)步增長趨勢，2019年發(fā)文量達峰值，為612篇，2019年以后雖有波動，但預(yù)測未來妊娠期糖尿病護理文獻總體還是呈增高的趨勢，表明現(xiàn)在越來越多的研究人員關(guān)注到妊娠期糖尿病護理，但是總體而言，其發(fā)文量的質(zhì)量總體不高，有待進一步提高。有可能與本研究僅選取CNKI 1個數(shù)據(jù)庫有關(guān)，在以后的研究中有待探究。

通過對作者合作網(wǎng)絡(luò)圖和機構(gòu)的合作程度進行分析，對科研活動能有宏觀地把握。根據(jù)文獻發(fā)文機構(gòu)來看，妊娠期糖尿病護理發(fā)文機構(gòu)大多較為分散，缺少交流合作的關(guān)系，大多都以醫(yī)院為主，很少有跨區(qū)域的合作。無錫市婦幼保健院作為無錫市三級甲等醫(yī)院起到了杰出的帶頭作用，充分發(fā)揮科研工作在推動臨床診療中的作用。作者合作網(wǎng)絡(luò)以吳丹、洪普為核心的2個作者合作較為突出，其他作者之間雖有合作，但都是在自己區(qū)域局限合作，形成的網(wǎng)絡(luò)圖覆蓋區(qū)域面積較少。由此可見，在妊娠期糖尿病護理的研究領(lǐng)域，需要加強不同機構(gòu)、作者之間的合作與交流、多學(xué)科間的交叉,以進一步拓寬妊娠期糖尿病護理的發(fā)展空間，為其提供新的研究思路，進一步加強學(xué)術(shù)交流，為妊娠期糖尿病孕婦提供高水平的護理。

3.2 妊娠期糖尿病護理研究熱點

3.2.1 關(guān)鍵詞聚類

在以“妊娠期糖尿病護理”為主題相關(guān)文獻中，高頻關(guān)鍵詞最終取前5個聚類標(biāo)簽，分別為#0糖尿病、#1妊娠結(jié)局、#2剖宮產(chǎn)、#3血糖、#4年齡。自2015年10月“二孩政策”在我國全面實施后，高危孕婦(包括高齡、孕前超重或肥胖)患病率急劇上升，未來妊娠期糖尿病患病率有可能進一步上升，給我國醫(yī)療體系帶來巨大負(fù)擔(dān)[12]。妊娠期糖尿病作為將來慢性非傳染性疾病發(fā)展的可預(yù)料因子，對公共衛(wèi)生的影響越來越突出[13]。如何有效地控制血糖、降低疾病發(fā)生率顯得尤為重要。產(chǎn)前和產(chǎn)時血糖控制效果不佳不僅會導(dǎo)致巨大兒、肩難產(chǎn)、胎兒死亡、新生兒低血糖和新生兒高膽紅素血癥等新生兒并發(fā)癥的發(fā)生[14]，還會增加母親及其后代在妊娠后罹患2型糖尿病[15]、心血管疾病、血脂異常和代謝紊亂[16-18]等疾病的危險，給家庭和社會造成了嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟壓力，如何降低妊娠期孕婦的血糖仍然是當(dāng)前護理人員亟待解決的問題。剖宮產(chǎn)聚類詞出現(xiàn)頻率較高，說明妊娠期糖尿病的分娩方式已經(jīng)成為研究者關(guān)注的熱點。近年來,在我國絕大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達40%以上,甚至個別地區(qū)已達80%以上[19]。研究表明，與正常孕婦相比，妊娠期糖尿病女性的剖宮產(chǎn)率有所增高，可能與妊娠期孕婦血糖水平升高引起胎兒胰島素反應(yīng)有關(guān)[20]。我國一直提倡以陰道分娩為主，但剖宮產(chǎn)率的增高可能與孕婦擔(dān)心自然分娩的并發(fā)癥、缺乏陰道分娩的信息、身體恢復(fù)或者社會文化、宗教信仰有關(guān)。年齡增長作為糖尿病的高危因素，年齡增高導(dǎo)致人體對胰島素的敏感性下降，糖脂代謝力降低，極易發(fā)生糖尿病[21]。有研究表明,>35歲高齡孕婦妊娠期糖尿病的發(fā)病率是<25歲孕婦的5.2倍[22]。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會妊娠合并糖尿病2016版臨床指南將高齡納入妊娠期糖尿病高危因素[23]。因此，作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)盡早對高齡孕婦進行統(tǒng)一管理，減少母嬰危害，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 妊娠期糖尿病護理時間線

妊娠期糖尿病護理時間線大致分為3個階段。第一階段(1998年以前)：此期關(guān)鍵詞聚類較少，單純以疾病護理為主，對妊娠期婦女缺少健康教育及宣傳。第二階段(1999年—2019年)：關(guān)鍵詞聚類達到高峰，從單一的疾病護理轉(zhuǎn)化為實施身、心、社會等全方位、連續(xù)性、系統(tǒng)的整體護理，解決孕婦健康需求的問題。在妊娠產(chǎn)檢期對畸形、死胎等篩查，側(cè)重對孕婦妊娠期飲食建議、身體活動、教育和血糖自我監(jiān)測、分娩方式等知識進行健康教育。研究顯示，生活方式干預(yù)能有效降低妊娠糖尿病發(fā)病率和孕產(chǎn)婦不良結(jié)局[24]。在妊娠期糖尿病女性中，由于擔(dān)心身體的預(yù)后及胎兒的健康，抑郁癥狀的患病率為12.5%，壓力癥狀的患病率為10.6%[25]。所以在此階段妊娠期糖尿病孕婦的心理狀況開始被關(guān)注，護理人員在對其生活方式進行干預(yù)的同時隨時調(diào)節(jié)病人心理狀態(tài)。當(dāng)沒有正確的應(yīng)對策略，負(fù)性的情緒會增加抑郁、焦慮的發(fā)生率，嚴(yán)重時會危及胎兒的身心健康。第三階段(2020年—2022年)：“孕婦學(xué)?！弊鳛橐粋€新生的產(chǎn)物顯得越來越重要，《中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報告(2019)》明確提出“鼓勵助產(chǎn)機構(gòu)開設(shè)孕婦學(xué)校，增強孕婦及家屬健康教育與健康促進，普及孕育健康知識，提升孕婦健康素養(yǎng)和技能”[26]。從某種程度上來說，孕婦學(xué)?？梢詫υ袐D進行系統(tǒng)管理，指導(dǎo)孕婦全面掌握孕期保健，改進營養(yǎng)狀況，降低血糖，提高母嬰質(zhì)量[27]。在今后的研究中可以盡可能發(fā)揮孕婦學(xué)校的作用，使效益最大化。研究表明，母乳喂養(yǎng)可以明顯降低母親罹患2型糖尿病和乳腺癌的危害及后代肥胖或超重的風(fēng)險[28]。一項隨機對照試驗表明，基于自我效能理論對我國妊娠期糖尿病女性進行干預(yù)，對提高母乳喂養(yǎng)率、母乳喂養(yǎng)自我效能效果明顯，可以考慮將來在圍產(chǎn)期對妊娠期糖尿病女性提供母乳喂養(yǎng)的健康教育[29]。因此，這也是未來護理人員研究的方向和努力的目標(biāo)。

3.3 妊娠期糖尿病護理突現(xiàn)詞

妊娠期糖尿病護理研究前沿從單一“護理”到“妊娠期糖尿病健康教育”，從“護理干預(yù)”再到“妊娠結(jié)局”。隨著社會的發(fā)展，越來越多的學(xué)者致力于人性化護理，Nin Vaeza等[30]認(rèn)為應(yīng)該致力以推動和保護健康為目標(biāo)，治療疾病為目的，關(guān)注人們軀體、精神心理健康，創(chuàng)造和諧友愛的生活環(huán)境。針對產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后為孕婦提供個性化的指導(dǎo)，增強孕婦分娩的信心，如開展孕婦學(xué)校、助產(chǎn)士門診、定期開展妊娠糖尿病知識講座，運用手機APP公眾號加強宣傳力度，降低剖宮產(chǎn)率及不良妊娠結(jié)局，蔡紅俠等[31]將賦能教育用于妊娠期糖尿病孕婦健康教育，結(jié)果顯示，可提高孕婦體質(zhì)量管理效果，改善母嬰結(jié)局，提高孕婦滿意度。燕美琴等[32]應(yīng)用群組孕期保健模式提高妊娠期糖尿病孕婦的自然分娩率,調(diào)動了孕婦積極主動性，改善孕婦心理狀態(tài)，對調(diào)節(jié)負(fù)性情緒有積極作用?？梢?，人性化護理和群組保健是未來研究熱點之一。

4 小結(jié)

目前，妊娠期糖尿病護理正在逐步發(fā)展，但是區(qū)域比較分散，應(yīng)當(dāng)加強各個研究機構(gòu)、高產(chǎn)作者、不同學(xué)科的交叉合作，形成多中心、跨學(xué)科、強專業(yè)且持續(xù)研究的核心科研團隊。本研究只納入CNKI中公開發(fā)表的文獻，且納入的文獻為中文文獻，可能會造成偏倚，以后應(yīng)當(dāng)逐漸拓寬研究的深度和廣度。通過對妊娠期糖尿病護理進行可視化分析，為我國護理專業(yè)提供研究方向，為臨床提供參考依據(jù)。