丁琳琳，汪曉攀，張小娜，熊振芳，謝永香，鄧 閃，龔 慧

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖北430065；2.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

全世界每年有超過200萬的青年人發(fā)生腦卒中[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)青年腦卒中的發(fā)病率不斷增加，已達(dá)到總發(fā)病率的1/10[2]。而青年腦卒中病人所需的長期醫(yī)療費(fèi)用和勞動生產(chǎn)力的損失給家庭和社會均帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，預(yù)防青年腦卒中后并發(fā)癥十分重要。腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是最常見的腦卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4-5]，其患病率為18%～33%[6-7]，嚴(yán)重影響腦卒中病人的康復(fù)療效和生存質(zhì)量。目前，關(guān)于缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的研究主要針對老年人，青年缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的研究較少。因此，本研究旨在系統(tǒng)分析青年P(guān)SD的危險(xiǎn)因素，為有效預(yù)防青年P(guān)SD的發(fā)生提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤50歲；②研究類型為病例對照研究或隊(duì)列研究；③病例組來源為醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的缺血性PSD病人，對照組來源為同一日期的社區(qū)人群或同一醫(yī)院同期入院的病人；④數(shù)據(jù)完整，能獲得比值比(odds ratio,OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)；⑤語種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①統(tǒng)計(jì)方法錯誤的文獻(xiàn)；②無法獲得原文的文獻(xiàn)；③紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[8]評分<5分的低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

采用主題詞與自由詞相結(jié)合，并輔以文獻(xiàn)追溯等方法，檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library，EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Datebase)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)等。中文檢索詞為：腦卒中，中風(fēng)，腦血管障礙，腦梗死，腦栓塞，腦出血，顱內(nèi)出血；抑郁，危險(xiǎn)因素，影響因素；青年。英文檢索詞為：stroke,cerebrovascular accident,cerebrovascular disease,cerebral ischemia,ischemic stroke,hemorrhagic stroke,transient ischemic attacks；depression,depressive disorder,risk factors,risk factor*,correlat*,influen*；youth,young adult*,young。檢索時限為建庫至2022年5月10日。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究者嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選、數(shù)據(jù)提取并交叉核對。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時間、病例組與對照組樣本量、危險(xiǎn)因素等。當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，與第3名研究員共同討論。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用NOS[8]進(jìn)行觀察性研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。NOS為0～9星，除可比性可以分配2顆星外，其余項(xiàng)目最多1顆星。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 15.1軟件對資料進(jìn)行分析。采用OR值及95%CI作為效應(yīng)量指標(biāo)。若納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.1且I2≤50%時,采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量；若P≤0.1且I2>50%時，先分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，判斷是否可用亞組分析合并統(tǒng)計(jì)量。若分析處理后,多個同類研究結(jié)果仍有異質(zhì)性時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

本研究共檢索2 304篇文獻(xiàn)，導(dǎo)入EndNote X9軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)1 977篇，仔細(xì)閱讀全文后，最終納入符合要求的文獻(xiàn)9篇。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.3 青年P(guān)SD危險(xiǎn)因素的Meta分析(見表2)

表2 青年P(guān)SD危險(xiǎn)因素的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚

由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，所以未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

3 討論

3.1 青年人群與其他人群PSD危險(xiǎn)因素比較

本研究分析研究結(jié)果顯示，青年P(guān)SD與性別、婚姻、職業(yè)、家庭功能、糖尿病、NIHSS有關(guān)。一項(xiàng)針對一般人群的PSD危險(xiǎn)因素的Meta分析顯示女性、年齡<70歲、精神病病史、家族史和中風(fēng)嚴(yán)重程度是青年P(guān)SD的危險(xiǎn)因素，社會支持是保護(hù)因素[4]。另一項(xiàng)針對老年人的PSD危險(xiǎn)因素的Meta分析顯示，性別、糖尿病、冠心病、日常生活能力、婚姻狀況、家庭氛圍為老年人PSD的危險(xiǎn)因素[18]。由此可見青年人群具有特征性的PSD危險(xiǎn)因素為有職業(yè)背景，這體現(xiàn)了青年人群的社會身份特點(diǎn)。青年人作為家庭的支柱，突然癱瘓，生活自理能力喪失，心理上會產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落和不適應(yīng)，因此卒中后產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。

3.2 青年P(guān)SD的危險(xiǎn)因素

3.2.1 性別和職業(yè)

本研究發(fā)現(xiàn)青年女性更容易發(fā)生PSD，這一發(fā)現(xiàn)與之前對一般腦卒中人群進(jìn)行的研究結(jié)果一致[19-20]?？赡苡捎谠撃挲g段的女性通常經(jīng)歷孕期，一項(xiàng)Meta分析顯示16.3%的女性有圍產(chǎn)期抑郁癥狀[21]，而腦卒中前抑郁能增加PSD的風(fēng)險(xiǎn)[22]。其他機(jī)制似乎也與女性發(fā)生PSD相關(guān)，如遺傳易感性、女性激素水平波動或面對突發(fā)事件的心理承受能力[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)有職業(yè)背景的青年更容易發(fā)生PSD，可能因?yàn)樽鳛楣と嘶蚋刹康那嗄耆四X卒中后突然要脫離同事和原有的社會關(guān)系，心理短時間內(nèi)不能接受，更易產(chǎn)生抑郁。

3.2.2 家庭功能

本研究的結(jié)果與以往的報(bào)告一致，即良好的家庭功能是家庭成員應(yīng)對緊急情況和緩解心理壓力的重要保護(hù)因素[25]。家庭功能與個體健康狀況、疾病的發(fā)生和康復(fù)密切相關(guān)。家庭成員之間的密切關(guān)系有助于減輕心理壓力，避免消極情緒的發(fā)生。此外，家庭功能良好的病人可立即獲得其他家庭成員的幫助，緩解他/她與腦卒中相關(guān)的心理壓力。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面收集病人資料，了解病人家庭及社會方面的信息，充分調(diào)動起病人家庭和社會的支持力量，多和病人家人、親友溝通，使其多關(guān)心、愛護(hù)和支持病人，指導(dǎo)病人家屬直接參與病人的生活護(hù)理及癱瘓肢體康復(fù)訓(xùn)練，使其能充分感受到親情及家庭的溫暖。

3.2.3 糖尿病病史和NIHSS評分

本研究結(jié)果顯示，糖尿病病人更容易發(fā)生PSD，這可能是因?yàn)檎J(rèn)知能力的差異。有研究表明，糖尿病能獨(dú)立地影響心腦血管疾病病人的認(rèn)知能力，使其下降[26]。本研究結(jié)果顯示，NIHSS評分影響預(yù)后，可能有兩方面原因：一方面，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重意味著腦組織病灶范圍大，影響與抑郁相關(guān)的部位及神經(jīng)遞質(zhì)的可能性大；另一方面，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，病人所承受的心理打擊越大，就越難調(diào)節(jié)自己的心理狀態(tài)。內(nèi)因與外因雙重作用，導(dǎo)致病人發(fā)生抑郁[27]。為預(yù)防PSD的發(fā)生，對青年腦卒中病人必須嚴(yán)格按照中國腦卒中防治指南，對病人采取積極、有效、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，盡快恢復(fù)病人的神經(jīng)功能。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，性別、婚姻、職業(yè)、家庭功能、糖尿病和NIHSS高分是青年P(guān)SD的危險(xiǎn)因素。這群特殊的病人正處于積極的社會、工作和家庭生活時期，PSD對該群體可能會帶來不利的社會經(jīng)濟(jì)后果。因此，推薦有條件的醫(yī)院在住院和門診進(jìn)行焦慮、抑郁以及危險(xiǎn)因素的篩查，以期盡早識別高風(fēng)險(xiǎn)病人并早期進(jìn)行積極有效的分層干預(yù)和預(yù)防。如以微信宣傳、科普教育、遠(yuǎn)程心理疏導(dǎo)等方式對具有PSD傾向或輕度PSD病人進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)；對中重度PSD病人在進(jìn)行全面評估后，在綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上給予藥物、心理康復(fù)等綜合治療。這將有助于青年P(guān)SD病人的規(guī)范化管理。