夏方妹，徐敏芳，趙 勇，左新河

湖北省中醫(yī)院，湖北 430074

我國成人糖尿病患病率已高達11.2%[1]。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%[2]。我國DPN患病率為53%[3]，目前認為其病因和發(fā)病機制尚未完全明確，可能與氧化應激、炎癥反應、血管內(nèi)皮功能障礙、軸突損傷等有關[4]。DPN起病隱匿，早期多無明顯癥狀，隨著疾病進展可引起難以逆轉的肢體麻木、疼痛、感覺異常，導致糖尿病足，甚至致殘、致死，嚴重影響病人生活質(zhì)量并帶來沉重的經(jīng)濟負擔。西醫(yī)治療DPN包括控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等，中醫(yī)采用辨證中藥內(nèi)服及外治法治療本病，而中醫(yī)外治法具有簡、便、廉、效的優(yōu)勢，使DPN的治療擁有了更多較好的選擇[5]。穴位貼敷是以中醫(yī)整體觀念和經(jīng)絡學說為指導，發(fā)揮藥物本身的滲透吸收作用，又有藥物對穴位的刺激作用以及經(jīng)絡穴位的傳導作用，共同達到治療目的的一種療法。穴位貼敷法治療DPN能改善癥狀，改善局部血液循環(huán)，提高病人生活質(zhì)量[6]。本研究通過文獻分析，以數(shù)據(jù)挖掘技術總結其用藥及選穴規(guī)律，以期為臨床穴位貼敷治療DPN提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)等，檢索時限均為建庫至2021年2月。以“穴位貼敷”“穴位敷貼”“貼敷”“敷貼”“糖尿病周圍神經(jīng)病變”“消渴病痹癥”為關鍵詞進行檢索。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象：西醫(yī)診斷DPN(診斷標準源于2020版中國2型糖尿病防治指南[1]，明確糖尿病病史；診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DSPN表現(xiàn)相符；排除其他原因引起的神經(jīng)病變)。②文獻類型：臨床研究。③干預措施：以穴位貼敷為主，可聯(lián)合其他療法。④文獻中用藥及選穴描述要詳細明確。

1.2.2 排除標準

①文獻類型為個案、綜述、動物實驗、經(jīng)驗報道等；②干預措施以非穴位貼敷為主；③沒有詳細描述用藥及穴位；④重復發(fā)表的文獻僅保留1篇；⑤療效評價標準不科學的文獻；⑥無法獲取全文的文獻。

1.3 質(zhì)量控制

根據(jù)納入和排除標準，由2名研究者獨立進行文獻的檢索，通過閱讀文獻標題及摘要等進行文獻篩選及資料提取。

1.4 統(tǒng)計學方法

將原始數(shù)據(jù)運用Excel進行整理，對藥物名稱、藥物類別、藥物歸經(jīng)、穴位名稱、穴位歸經(jīng)等進行頻次分析，運用SPSS modeler 18.0軟件對出現(xiàn)頻次≥10次的藥物和穴位進行關聯(lián)規(guī)則分析，運用SPSS 25.0軟件對高頻藥物進行聚類分析。參照《中藥學》[7]和《腧穴名稱與定位》[8]對納入文獻中藥物和腧穴名稱進行規(guī)范。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得85篇相關文獻，經(jīng)過查重、篩選及質(zhì)量控制后最終納入74篇，涵蓋89味中藥和46個穴位。

2.2 用藥分析

2.2.1 藥物頻次分析

將涉及的89味藥物(總頻數(shù)為495次)中出現(xiàn)頻數(shù)≥5次的藥物歸為高頻藥物，共有27種，其累計頻數(shù)382次，占總用藥頻數(shù)的77.2%。將高頻藥物按照頻數(shù)進行降序排列，頻數(shù)最高的為紅花，頻數(shù)為36次，頻率為48.65%。見表1。

表1 穴位貼敷療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變藥物頻次分析(n=74)

2.2.2 藥物歸經(jīng)、功效分析

將藥物按照歸經(jīng)進行分析，按照頻次從高到低排序為：肝、心、脾胃、肺、腎、膀胱。按照功效分類后進行分析，取頻次≥10次的類別，按照頻次從高到低排序為：活血藥、祛風濕藥、解表藥、補血藥、補氣藥、溫里藥、清熱藥、開竅藥。見圖1。

圖1 中藥歸經(jīng)、功效類別頻次圖

2.2.3 關聯(lián)規(guī)則分析

關聯(lián)規(guī)則是通過設置恰當?shù)闹С侄群椭眯哦葋矸从?個事物之間關聯(lián)的緊密程度。以下采用SPSS Modeler 18.0對高頻藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析，借助Apriori算法，設置支持度10%，置信度為80%，最大前項數(shù)為3，見表2和圖2。

表2 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則分析

圖2 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖

2.2.4 聚類分析

采用SPSS 25.0對27味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，采用組間聯(lián)結方法，度量標準選擇Pearson相關性作樹狀圖。依據(jù)樹狀圖可聚出11類：白芍-甘草-木通-桂枝、桑枝-艾葉-透骨草-伸筋草、地龍-乳香、細辛-冰片、懷牛膝-丹參-延胡索、熟地-桃仁-紅花-川芎-赤芍、雞血藤-威靈仙、肉桂-吳茱萸、黃芪、當歸、白芥子。見圖3。

圖3 高頻藥物聚類樹狀圖

2.3 選穴分析

2.3.1 穴位頻次分析

將涉及的46個穴位中出現(xiàn)頻數(shù)≥4次的穴位歸為高頻穴位，共有19種，其累計頻數(shù)267次，占總穴位頻數(shù)約86.1%。將最高頻穴位進行按照頻數(shù)進行降序排列，頻數(shù)最高的為足三里，頻數(shù)為61次，頻率為82.43%。見表3。

2.3.2 穴位歸經(jīng)分析

將穴位按照歸經(jīng)進行分類，其中出現(xiàn)頻次>10次的經(jīng)脈有6條，按照頻次從高到低排序為胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、膽經(jīng)、任脈，見圖4。

圖4 經(jīng)脈使用頻次圖

2.3.3 關聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS Modeler 18.0對46個穴位進行關聯(lián)規(guī)則分析，借助Apriori算法，設置支持度10%，置信度為80%，見表4和圖5。

表4 高頻穴位關聯(lián)規(guī)則分析

圖5 穴位關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖

2.3.4 聚類分析

采用SPSS 25.0對19味高頻穴位進行系統(tǒng)聚類分析，采用組間聯(lián)結方法，度量標準選擇Pearson相關性作樹狀圖。依據(jù)樹狀圖，有效聚類為7類：外關-曲池-肺俞-陽陵泉、八風-阿是穴-太溪、關元-條口-豐隆-中脘-天樞、脾俞-腎俞、涌泉、足三里、三陰交。見圖6。

圖6 高頻穴位聚類樹狀圖

3 討論

DPN屬中醫(yī)“消渴病痹癥”范疇，其發(fā)病多由于消渴日久，耗氣傷陰，氣血陰陽虧損，氣血運行不暢，血瘀脈絡，痰瘀互結，肌膚、筋脈失養(yǎng)?！兜は姆ā分杏涊d：“手足麻者屬氣虛，手足木者有濕痰死血，十指麻木是胃中有濕痰死血?！盌PN以氣血陰陽虧虛為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，血瘀以其不同的程度貫穿于整個病程的始末[9]。因此，治療DPN以補益氣血、活血化痰為基本治法。

本研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷治療DPN用藥以活血藥、祛風濕藥、解表藥、補血藥、補氣藥為多見，其中紅花、當歸、川芎、黃芪為高頻藥物，紅花辛散溫通，為活血祛瘀、通經(jīng)止痛之要藥，《本草匯言》云：“紅花，破血、行血、和血、調(diào)血之藥也?！焙稳f輝等[10]研究結果顯示，紅花主要活性成分紅花黃色素，能有效改善糖尿病大鼠神經(jīng)生理功能，可減輕高血糖引起的氧化應激,延緩神經(jīng)組織中神經(jīng)生長因子表達下降。當歸甘而辛溫，補血活血、調(diào)經(jīng)止痛，當歸注射液可促進糖尿病大鼠的外周神經(jīng)和功能的修復[11]。川芎辛散溫通，為血中之氣藥，具有通達氣血功效，《本草經(jīng)解》中記載“川芎入肝而辛溫，則血活而筋舒，痹者愈而攣者痊也”。黃芪為補中益氣要藥，意在氣旺則血行，可改善糖尿病病人的微循環(huán)狀態(tài)[12]。對高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，主要為活血化瘀藥與祛風濕藥、溫里藥、補虛藥、開竅藥等配伍，活血祛濕以治其標，補虛溫里以固其本，標本兼治，整體與局部相結合；細辛、冰片、白芥子辛溫走散，既能驅(qū)散寒邪、疏通經(jīng)脈，又起芳香透達，增強滲透作用，使藥物直達病所。關聯(lián)規(guī)則分析中，主要以紅花-赤芍-川芎、川芎-黃芪-當歸-紅花關聯(lián)使用。紅花、赤芍、川芎三者均具有活血散瘀之功，增強活血作用；川芎、當歸、紅花、黃芪為補益氣血與活血化瘀配伍，契合DPN本虛標實的特點，其中黃芪-川芎藥對中槲皮素、山柰酚、葉酸、谷甾醇等活血成分可通過作用于相應的分子靶點及信號通路,協(xié)同發(fā)揮對DPN的治療作用[13]。

通過數(shù)據(jù)挖掘穴位貼敷治療DNP選穴規(guī)律發(fā)現(xiàn)，足三里、三陰交、涌泉、脾俞為常用穴位，其中足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，乃健脾胃之要穴，促脾胃運化，改善氣血循環(huán)；三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)之交會處，既有補益作用，也有活血祛瘀之效。涌泉為足少陰腎經(jīng)之井穴，固本培元，引虛火下行。脾俞與脾相應，可健脾益氣。另外，足三里、三陰交、涌泉皆為下肢穴位，有局部取穴之意，促進下肢氣血循環(huán)。關聯(lián)規(guī)則分析中，相關性較強的穴位配伍為足三里-三陰交，其次為足三里-陽陵泉、足三里-陽陵泉-三陰交，均為下肢穴位，其中最常用的是足三里，胃的下合穴，健運脾胃之陽氣。陽陵泉為八會穴之筋會，舒筋通絡。三陰交與足三里相配伍，增強補益脾胃之效。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾又主運化，故脾胃健運則氣血生化有源，循環(huán)無阻，瘀血得化。就聚類分析而言，足三里、三陰交、涌泉各自聚為1類，其余穴位有效聚類為4類,①外關-曲池-肺俞-陽陵泉：外關、曲池為上肢穴位，行局部氣血，疏通上肢經(jīng)脈；陽陵泉位于下肢，疏通下肢氣血，舒筋通絡；肺俞為肺之背俞穴，肺主氣，氣行則血行，可助余三者共同運化氣血。②八風-阿是穴-太溪：八風、太溪皆位于足部，阿是穴大多也位于足部，三者直接作用于局部經(jīng)絡，改善局部血液循環(huán)，其中太溪又兼能補腎。③關元-條口-豐隆-中脘-天樞：此五者皆為益氣之品，關元為補益元氣之要穴，中脘、天樞為健脾益氣常用穴，豐隆健脾除濕，條口屬足陽明胃經(jīng)，助脾胃之氣運化，且其位于下肢，兼行下肢氣血。④脾俞-腎俞：二者為脾、腎之背俞穴，二者同用兼補先天和后天。

4 小結

本研究顯示，穴位貼敷治療DPN的用藥與選穴主要從活血祛瘀和補虛2方面入手，既能調(diào)節(jié)血糖水平，又能刺激穴位，疏通全身氣血，改善血液循環(huán)和周圍神經(jīng)功能，標本兼顧[14]。本研究對穴位貼敷治療DPN的用藥及選穴規(guī)律進行了系統(tǒng)總結和分析，為臨床提供參考，尚需對其作用機制進一步深入研究，今后仍需大樣本、高質(zhì)量的臨床研究為規(guī)范化、標準化提供依據(jù)。