林丹丹,莊耀寧,林 敏,陳一媛,張奕馨，許曉宇，阮煉杰

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 351100

細(xì)菌生物膜是指細(xì)菌黏附于接觸表面，分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂質(zhì)蛋白等，將其自身包繞其中而形成的大量細(xì)菌聚集膜樣物[1]。細(xì)菌生物膜是一種復(fù)雜的多微生物群落,它能夠保護(hù)自己免受抗生素和宿主防御機(jī)制的傷害[2]。細(xì)菌生物膜是導(dǎo)致壓力性損傷難以愈合的主要因素和病理基礎(chǔ)[3]。隨著人口老齡化和慢性病患病率的增加，壓力性損傷已成為嚴(yán)重的慢性病并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生壓力性損傷，會(huì)給病人帶來(lái)痛苦，也會(huì)給家庭、社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量[4]。維護(hù)皮膚完整性是護(hù)士的重要工作環(huán)節(jié)之一，護(hù)士作為病人醫(yī)療行為具體執(zhí)行者及接觸時(shí)間最多者，其對(duì)細(xì)菌生物膜正確認(rèn)知在壓力性損傷整個(gè)預(yù)防與治療過(guò)程就顯得尤為重要。近年來(lái)，盡管敷料技術(shù)和壓力性損傷臨床實(shí)踐方面研究取得了巨大進(jìn)步[3]，但對(duì)護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略知信行報(bào)道甚少。因此，本研究采用自行編制的問(wèn)卷調(diào)查了福建省各家護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略知信行現(xiàn)狀，分析其影響因素，為制訂有效的防護(hù)對(duì)策和臨床教學(xué)、培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取福建省21所醫(yī)院的護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有職業(yè)資格，各單位正常在編在崗護(hù)士。性別：男24名(2.06%)，女1 143名(97.94%)；年齡：21～30歲399名(34.19%)，31～40歲573名(49.10%)，≥41歲195名(16.71%)；文化程度：中專12名(1.03%)，專科501名(42.93%)，本科648名(455.53%)，碩士研究生3名(0.26%)，博士研究生3名(0.26%)；職稱：護(hù)士123名(10.54%)，護(hù)師459名(39.33%)，主管護(hù)師480名(41.13%)，副主任護(hù)師90名(7.71%)，主任護(hù)師15名(1.29%)；工作年限：<1年36名(3.08%)，1～2年75名(6.43%)，3～5年171名(14.65%)，6～10年369名(31.62%)，>10年516名(44.23%)；傷口造口專科護(hù)士27名(2.31%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病假、產(chǎn)假、實(shí)習(xí)及進(jìn)修的護(hù)士。所有研究對(duì)象均有知情同意權(quán)且自愿參加該研究，共納入1 167名研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由課題組自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括年齡、性別、文化程度、職稱、層級(jí)、從事護(hù)理事業(yè)年限、是否為?？谱o(hù)士、是否參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、獲取早期生物膜治療相關(guān)知識(shí)的途徑和需求等。

1.2.2 壓力性損傷早期生物膜治療策略的知信行問(wèn)卷

課題組在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以知信行理論為框架自行編制問(wèn)卷，邀請(qǐng)5名傷口領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行論證，副主任醫(yī)師1名，碩士研究生，從事綜合外科工作年限≥15年；副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師1名，本科及以上學(xué)歷，參與傷口、造口管理10～15年。最終通過(guò)課題組討論進(jìn)行修訂。該問(wèn)卷共修訂2次，包括3個(gè)維度，共28個(gè)條目。①知識(shí)問(wèn)卷，共13個(gè)條目，包括細(xì)菌生物膜的基本概念、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危害、清除策略、敷料選擇等。所有條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，正向條目選擇是“完全不了解”到“非常了解”分別賦值1～5分，反向條目分別賦值5～1分。該維度總分13～65分，分?jǐn)?shù)越高，表示護(hù)士知識(shí)掌握度越高。②態(tài)度問(wèn)卷，共10個(gè)條目，包括正確認(rèn)識(shí)早期生物膜知識(shí)、早期生物膜預(yù)防與治療、科室對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療的重視度、是否應(yīng)有切實(shí)可行的壓力性損傷早期生物膜治療的管理方案等，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，正向條目選擇“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，反向條目分別賦值5～1分。該維度總分10～50分分值越高，提示護(hù)士態(tài)度越積極。③行為問(wèn)卷，共5個(gè)條目，其中2個(gè)條目為主觀題“壓力性損傷早期生物膜治療及管理的難點(diǎn)”，涵蓋是否主動(dòng)學(xué)習(xí)壓力性損傷早期生物膜治療相關(guān)知識(shí)、是否在工作中運(yùn)用相關(guān)指南等，仍采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，正向條目選擇“從不”到“總是”分別賦值1～5分，反向條目分別賦值5～1分。該問(wèn)卷總分5～25分，分值越高，提示護(hù)士態(tài)度越積極。于2021年4月選取莆田市某三級(jí)甲等醫(yī)院150名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，總問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.917，其中知識(shí)、信念、行為維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.924，0.906，0.939。

1.3 問(wèn)卷收集及質(zhì)量控制方法

本研究采用電子問(wèn)卷收集資料，借助問(wèn)卷星平臺(tái)生成鏈接及二維碼。調(diào)查前取得醫(yī)院和科室負(fù)責(zé)人的同意及配合，逐級(jí)發(fā)放問(wèn)卷鏈接或二維碼。問(wèn)卷采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)被調(diào)查者講解此次調(diào)查目的、注意事項(xiàng)及填寫(xiě)方法等，護(hù)士獨(dú)立填寫(xiě)并提交問(wèn)卷。秉承自愿的原則，問(wèn)卷采取不記名的方式進(jìn)行，填寫(xiě)完畢后提交即可，研究者登錄后導(dǎo)出相關(guān)研究數(shù)據(jù)。每1個(gè)條目必須填寫(xiě)完成，方可跳轉(zhuǎn)至下一個(gè)條目，1臺(tái)設(shè)備只能作答1次，確保每份問(wèn)卷的質(zhì)量。于2021年5月開(kāi)放平臺(tái)，回收1 170份，剔除答卷時(shí)間少于250 s、年齡、性別等基本信息填寫(xiě)不完整或其他信息填寫(xiě)不足90%視為無(wú)效問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)認(rèn)真核實(shí)排查、剔除，最終剔除無(wú)效問(wèn)卷3份，共收取有效問(wèn)卷1 167份，有效回收率為99.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略知識(shí)、信念、行為的調(diào)查結(jié)果

護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的知信行總分(85.29±15.11)分，合格率為49.87%。

2.1.1 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略知識(shí)得分情況

護(hù)士壓力性損傷早期生物膜治療策略知識(shí)得分為(31.69±9.24)分，合格率為23.39%，各條目具體評(píng)估情況見(jiàn)表1。護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略知識(shí)得分率最低3個(gè)條目分別為“您知道細(xì)菌生物膜概念是什么時(shí)候提出來(lái)的”“您了解細(xì)菌生物膜的清除步驟”“您了解細(xì)菌生物膜的病理機(jī)制”，條目依次得分為(2.21±0.78)分、(2.25±0.79)分、(2.26±0.79)分。

表1 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的知識(shí)評(píng)估情況 (n=1 167) 單位：人(%)

2.1.2 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略態(tài)度得分情況

護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的態(tài)度得分為(39.11±4.77)分,合格率為97.94%，各條目具體評(píng)估情況見(jiàn)表2。護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略信念得分率前3名的條目分別為“您覺(jué)得正確認(rèn)識(shí)壓力性損傷早期生物膜知識(shí)很有必要”“您認(rèn)為壓力性損傷傷口治療需多學(xué)科協(xié)作”“您希望有有效、可行壓力性損傷早期生物膜治療的管理方案作為參考依據(jù)”。

表2 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的態(tài)度評(píng)估情況 (n=1 167) 單位：人(%)

2.1.3 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略行為得分情況

護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的行為得分為(14.49±4.94)分，合格率為50.10%，各條目具體評(píng)估情況見(jiàn)表3。得分率最低的3個(gè)條目分別為“您在平時(shí)工作中是否主動(dòng)為病人講解壓力性損傷早期生物膜治療相關(guān)知識(shí)及其重要性”“您在平時(shí)工作中是否主動(dòng)運(yùn)用傷口治療相關(guān)指南”“您在平時(shí)工作中是否主動(dòng)指導(dǎo)病人進(jìn)行壓力性損傷早期生物膜的預(yù)防”，條目依次得分為(2.74±1.23)分、(2.83±1.17)分、(2.85±1.23)分。

表3 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的行為評(píng)估情況 (n=1 167) 單位：人(%)

2.1.4 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略實(shí)施難點(diǎn)情況

護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的實(shí)施難點(diǎn)為缺乏預(yù)防工具、病人不配合、增加工作量、自身原因、醫(yī)院未重視。詳見(jiàn)表4

表4 壓力性損傷早期生物膜治療策略的實(shí)施難點(diǎn)

2.2 影響護(hù)士壓力性損傷早期生物膜治療策略的單因素分析(見(jiàn)表5)

表5 影響護(hù)士壓力性損傷早期生物膜治療策略的單因素分析 單位：分

2.3 影響護(hù)士壓力性損傷早期生物膜治療策略的多因素分析

將知信行認(rèn)知水平作為因變量，把認(rèn)知水平分為“<84分為不合格，≥84分為合格”二分類。把單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量歸為自變量(年齡、文化程度、職稱、工作年限、層級(jí)、是否壓力性損傷管理小組、培訓(xùn)次數(shù)、培訓(xùn)方式、是否為傷口治療師)，自變量賦值，年齡：18～20歲=1，21～30歲=2，31～40歲=3，≥40歲=4；文化程度：中專=1，?？?2，本科=3，碩士研究生=4，博士研究生=5；職稱：護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主護(hù)師=4，主任護(hù)師=5；工作年限：<1年=1，1年或2年=2，3～5年=3，6～10年=4，>10年=5；能級(jí)：0級(jí)=1，N1級(jí)=2，N2級(jí)=3，N3級(jí)=4，N4級(jí)=5；是否是醫(yī)院壓力性損傷管理小組成員：是=1，否=2；培訓(xùn)次數(shù)：0次=1，1次=2，2次或3次=3，3次以上=4；培訓(xùn)方式院內(nèi)培訓(xùn)=1，市級(jí)培訓(xùn)=2，省級(jí)培訓(xùn)=3，國(guó)家級(jí)培訓(xùn)=4，未參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)=5；是否為傷口治療師：是=1，否=2。采用逐步向前法進(jìn)行賦值及Logistic回歸分析，見(jiàn)表6。調(diào)查結(jié)果顯示：年齡、學(xué)歷、工作年限、是否是醫(yī)院壓力性損傷管理小組成員、培訓(xùn)次數(shù)是護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略認(rèn)知的獨(dú)立影響因素，調(diào)查結(jié)果顯示：是否為醫(yī)院壓力性損傷管理小組成員及培訓(xùn)次數(shù)是首位影響因素。

表6 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的認(rèn)知Logistic回歸分析 (n=1 167)

3 討論

3.1 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的知信行總體水平

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的知信行得分為(85.29±15.11)分，合格率為49.87%，其中知識(shí)得分合格率僅為23.39%，行為合格率為50.10%，由此可以看出護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的知識(shí)認(rèn)知及個(gè)人行為的總體水平過(guò)低，從信念的各個(gè)條目具體得分可以看出，其對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略信念較好，合格率為97.94%，說(shuō)明大部分護(hù)士已經(jīng)意識(shí)到正確認(rèn)識(shí)壓力性損傷早期生物膜知識(shí)的重要性，表示有興趣開(kāi)展，但受各種原因的影響，導(dǎo)致知識(shí)獲得率偏低，實(shí)施該行為的主觀能動(dòng)性較差。從壓力性損傷早期生物膜治療策略實(shí)施難點(diǎn)情況來(lái)看，39.16%的護(hù)士認(rèn)為是自身原因，25.36%的護(hù)士認(rèn)為增加了工作量，26.22%的護(hù)士認(rèn)為是缺乏預(yù)防工具，6.00%的護(hù)士認(rèn)為病人不配合，3.26%的護(hù)士認(rèn)為是醫(yī)院未重視?？傮w來(lái)看，護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治治策略的認(rèn)識(shí)水平非常低下，甚至多數(shù)人對(duì)概念、病理機(jī)制、癥狀與體征、危害性完全不知曉。雖然信念較好，但缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)、引用相關(guān)文獻(xiàn)指南等。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，在慢性無(wú)法愈合的傷口必然存在細(xì)菌生物膜[5-8]。大多數(shù)臨床護(hù)士關(guān)注點(diǎn)側(cè)重于人工氣道管理、生命體征的監(jiān)測(cè)、配合醫(yī)生治療，而忽視了壓力性損傷傷口的防治[9]。護(hù)士對(duì)早期生物膜治療策略及效果主要受臨床護(hù)士對(duì)早期生物膜知識(shí)的了解和清除早期生物膜重要性的認(rèn)知影響，護(hù)士提高壓力性損傷傷口生物膜治療策略的知信行水平，直接關(guān)系到病人壓力性損傷傷口的預(yù)后，改善護(hù)士認(rèn)知這種現(xiàn)狀就顯得尤為重要，醫(yī)院應(yīng)該要重視并引導(dǎo)護(hù)士改善自身原因，調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性、定期組織護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)，培養(yǎng)專科護(hù)士，成立專科小組，加強(qiáng)自身理論實(shí)踐知識(shí)的學(xué)習(xí)。與此同時(shí)，隨著社會(huì)的進(jìn)步與時(shí)代發(fā)展，新技術(shù)的開(kāi)展，護(hù)理工作難度逐步增大，護(hù)理工作量也隨之增加，有研究表明，護(hù)理人力資源總量不足及配置的不合理將影響護(hù)理工作的效率及質(zhì)量[10]，從而導(dǎo)致病人平均住院日延長(zhǎng)、護(hù)理差錯(cuò)事故增多，合理安排，減輕護(hù)理工作量，把護(hù)士的工作時(shí)間還給病人，提升護(hù)理工作質(zhì)量。

3.2 護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略知信行的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，在對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略知信行的單因素分析上，年齡、文化程度、工作年限、是否參與醫(yī)院壓力性損傷管理小組、培訓(xùn)次數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示，其OR值分別為0.601，1.496，1.254，2.226，0.669，說(shuō)明這個(gè)幾個(gè)自變量是影響護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略知信行的獨(dú)立影響因子。隨著工作年限的不斷增加，經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，有較強(qiáng)的安全意識(shí)，對(duì)壓力性損傷早期生物膜知信行較年齡小、工作年限短的護(hù)士更積極，能夠自覺(jué)規(guī)范自己的行為；文化程度低，工齡短，臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，易被外界環(huán)境、不良因素影響，動(dòng)搖信念[11-13],文化程度越高，學(xué)習(xí)的能力就越好，接受知識(shí)就越廣及對(duì)知識(shí)理解能力越強(qiáng)，學(xué)習(xí)效果越好，表現(xiàn)出對(duì)壓力性損傷早期生物膜知信行得分越高，信念越好，行為動(dòng)機(jī)越強(qiáng)；最后，醫(yī)院的壓力性損傷管理小組能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)壓力性損傷預(yù)防與治療的知識(shí)，通過(guò)院內(nèi)、外的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、設(shè)立微信平臺(tái)、案例分享，護(hù)理人員之間能夠相互交流溝通，共享學(xué)習(xí)資源，提高專業(yè)知識(shí)水平[14]。建議醫(yī)院及個(gè)人應(yīng)該多培養(yǎng)?？谱o(hù)士，倡導(dǎo)走出去，引進(jìn)來(lái)的學(xué)習(xí)理念，選派優(yōu)秀骨干外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，定期舉辦相關(guān)培訓(xùn)，在臨床過(guò)程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提升文化素養(yǎng)與認(rèn)知水平，促進(jìn)護(hù)士對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略的認(rèn)知水平。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)壓力性損傷早期生物膜治療策略信念較好，知識(shí)及行為偏低。其主要的影響因素有是否為年齡、文化程度、工作年限、是否參與醫(yī)院壓力性損傷管理小組、培訓(xùn)次數(shù)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其影響因素開(kāi)展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士的心理建設(shè)，提高護(hù)士的主動(dòng)性，幫助護(hù)士提高壓力性損傷早期生物膜治療策略的認(rèn)知，改進(jìn)護(hù)理行為，提高壓力性損傷傷口的愈合率,減輕病人的痛苦。