張秋萍，陳連珍，趙慧慧，王碧映，關(guān)雙弟

1.陽江市人民醫(yī)院，廣東529500；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

截至2019年，全球超過1億人患有心臟瓣膜疾病，每年約3 000萬人接受了心臟瓣膜置換手術(shù)(HVR),我國每年開展HVR約8萬例，并呈上升趨勢[1-2]。HVR術(shù)后病人的生活質(zhì)量改善明顯，但有較多因素影響著病人術(shù)后的生活質(zhì)量，其中包括病人術(shù)后的自我管理行為[3]。研究發(fā)現(xiàn)，自我管理行為與HVR術(shù)后病人的健康狀況呈正相關(guān)[4]。自我管理包括疾病或行為管理、角色管理和情緒認(rèn)知管理[5]，而HVR術(shù)后自我管理行為涵蓋長期抗凝治療管理、癥狀監(jiān)測、定期復(fù)查、預(yù)防感染、健康生活方式管理、情緒管理方面內(nèi)容[6-8]。目前，國內(nèi)外專門針對HVR術(shù)后病人自我管理的相關(guān)指南不多，且內(nèi)容多分散，缺乏系統(tǒng)性，現(xiàn)有研究多為干預(yù)研究，缺乏基于循證的HVR術(shù)后自我管理指導(dǎo)。本研究旨在運(yùn)用循證方法總結(jié)國內(nèi)外HVR術(shù)后自我管理內(nèi)容的證據(jù)，為制訂HVR術(shù)后自我管理的指導(dǎo)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

以復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs Institute(JBI)循證護(hù)理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST為指導(dǎo)，獲取HVR術(shù)后病人自我管理的相關(guān)證據(jù)，形成基于循證的最佳護(hù)理。目標(biāo)人群(population，P)：HVR術(shù)后的成人病人；干預(yù)措施(intervention，I)：規(guī)范化自我管理的內(nèi)容；證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者(professional，P)：醫(yī)護(hù)人員、病人；結(jié)局指標(biāo)(outcome，O)：HVR術(shù)后病人的生活質(zhì)量；證據(jù)應(yīng)用的場所(setting,S)：心臟外科病房；證據(jù)的類型(type of evidence，T)：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)。

1.2 檢索策略

以“心臟外科/心外科/心胸外科/心臟瓣膜/心臟換瓣術(shù)后/心臟瓣膜置換”“自我管理/自我護(hù)理/自我照看/自我監(jiān)測”為中文檢索詞；以“cardiac surgery/heart surgery/cardiac surgical procedures/valvular heart disease/valvular surgery/heart valve replacement/valve replacement/valve prosthetic/valve replacement surgery”“self management/self-care/self monitoring”為英文檢索詞。按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型自上而下完成證據(jù)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國衛(wèi)生保健政策研究所(AHRQ)、美國國立指南網(wǎng)(NGC)、英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(SIGN)、醫(yī)脈通、JBI圖書館、Up To Date、BMJ-best practice、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL、美國心臟協(xié)會(AHA)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、歐洲心臟學(xué)會(ESC)、歐洲心胸外科協(xié)會(EACTS)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2022年2月28日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為HVR術(shù)后病人(年齡≥18歲)；②涉及HVR術(shù)后自我管理的研究，結(jié)局指標(biāo)包括生活質(zhì)量、術(shù)后感染發(fā)生率、出血發(fā)生率、血栓形成率、非計(jì)劃性再入院率；③證據(jù)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)；④語言為中文或英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

摘要、計(jì)劃書、無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1.4.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用2017年更新的臨床實(shí)踐指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(AGREEⅡ)進(jìn)行評價(jià)[9]，包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、指南的清晰性、指南的應(yīng)用性、編撰的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域，共23個(gè)條目，每個(gè)條目1～7分，各個(gè)領(lǐng)域中每個(gè)條目得分的總和經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理后得到的百分比即為該領(lǐng)域得分，以最后2個(gè)總體質(zhì)量評分項(xiàng)目綜合判斷，最終決定是否推薦使用。對納入的系統(tǒng)評價(jià)和專家共識使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)相關(guān)的評價(jià)工具[10]完成評價(jià)。對于臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)，溯其原始文獻(xiàn)，再根據(jù)原始文獻(xiàn)類型進(jìn)行相應(yīng)質(zhì)量評價(jià)。

1.4.2 評價(jià)過程

由2名經(jīng)過南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立對所有文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，當(dāng)評價(jià)意見出現(xiàn)分歧時(shí)，與第3名循證護(hù)理專家進(jìn)行討論并達(dá)成一致。若不同證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循的原則是循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先。

1.5 證據(jù)分級與推薦級別

采用澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[11]進(jìn)行證據(jù)級別及等級預(yù)分級(1～5級)，再采用GRADE(Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)系統(tǒng)[12]對升降級因素進(jìn)行最終評價(jià)；最后根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，確定證據(jù)推薦級別為A級推薦(強(qiáng)推薦)或B級推薦(弱推薦)；若多篇不同類型文獻(xiàn)的內(nèi)容匯總成一項(xiàng)證據(jù)，則取文獻(xiàn)的最高級別作為該項(xiàng)證據(jù)的級別。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

本研究初步獲得文獻(xiàn)589篇，經(jīng)EndNote軟件去重和篩選后，最終納入16篇文獻(xiàn)，其中1篇臨床決策[13]，4篇指南[14-17]，5篇專家共識[18-22]，6篇系統(tǒng)評價(jià)[23-28]，因完全針對HVR術(shù)后自我管理的文獻(xiàn)較少，若文獻(xiàn)中有與主題相關(guān)的內(nèi)容，均作為證據(jù)納入。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

(續(xù)表)

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇臨床決策[13]，默認(rèn)為高級別證據(jù)。

2.2.2 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入4篇指南[14-17]，指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入5篇專家共識[18-22]，中國心血管疾病病人居家康復(fù)專家共識[18]、歐洲心臟病學(xué)會(ESC)[19]、西班牙心血管感染學(xué)會[20]、共識[21-22]中條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”均為“不清楚”，其他條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量較高，予以全部納入。

2.2.4 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入6篇系統(tǒng)評價(jià)[23-28]，影響文獻(xiàn)質(zhì)量的主要問題是檢索數(shù)據(jù)庫欠全面，檢索不充分，未清楚描述減少誤差的措施、未對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估。6篇均納入，評價(jià)結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果

通過證據(jù)提取和整合，本研究最終從納入的16篇文獻(xiàn)中總結(jié)了HVR術(shù)后病人口服抗凝治療、預(yù)防術(shù)后胸骨撐開及感染、自我檢測瓣膜功能、心臟彩超的隨訪頻率、心臟康復(fù)運(yùn)動、焦慮抑郁情緒管理、應(yīng)急求助、注意事項(xiàng)8個(gè)方面，共43條證據(jù)。見表4。

表4 HVR術(shù)后病人自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 HVR術(shù)后病人自我管理證據(jù)總結(jié)的必要性

系統(tǒng)且全面的健康教育是提升HVR病人自我管理能力最常見的干預(yù)措施[29]，但目前欠缺基于循證的系統(tǒng)化的HVR術(shù)后自我管理的指導(dǎo)內(nèi)容。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，“循證”概念應(yīng)用于HVR術(shù)后自我管理行為的研究較少，謝琴等[30]使用循證護(hù)理教育的方式來提升HVR術(shù)后病人的自我管理行為，但該研究中的“循證護(hù)理教育方式”并未遵循系統(tǒng)的循證方法學(xué)總結(jié)分析。因此，本證據(jù)總結(jié)使HVR術(shù)后病人進(jìn)行自我管理時(shí)有據(jù)可依，同時(shí)，護(hù)士在對病人進(jìn)行自我管理宣教時(shí)更規(guī)范化和系統(tǒng)化。

3.2 最佳證據(jù)總結(jié)的應(yīng)用性

3.2.1 口服抗凝治療

抗凝治療是HVR術(shù)后病人的一項(xiàng)艱巨的終身干預(yù)措施。研究發(fā)現(xiàn)，沒有接受抗凝治療的情況下，心臟瓣膜血栓栓塞的發(fā)生率為8.0%～11.2%[31-32]，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量。而根據(jù)瓣膜類型的不同，抗凝的要求也不同。置換機(jī)械瓣的病人必須終身服用抗凝藥物，而生物瓣病人術(shù)后至少抗凝治療3個(gè)月，當(dāng)合并有其他需抗凝的指征，生物瓣病人根據(jù)情況或需終生抗凝治療[14,23]?，F(xiàn)臨床常用的抗凝藥物為華法林，而抗凝治療的自我管理及自我檢測都是基于INR的變化，一般根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整華法林劑量[33-34]。所以，口服抗凝藥物的病人，需規(guī)律檢測INR，當(dāng)INR不穩(wěn)定時(shí)，需增加檢測的頻率[14,23]。INR的檢測可在醫(yī)院門診或使用快速檢測儀自行檢測[13,25]。而自行檢測的病人，需要接受自我檢測INR方法的培訓(xùn)及考核，通過之后才能發(fā)放檢測儀及其他一次性用物，同時(shí)需要每月發(fā)送自己檢測的INR結(jié)果給醫(yī)護(hù)人員[23]。自我檢測可減少病人到醫(yī)院就診的次數(shù)，使他們檢測的依從性更高[33]。然而，由于國內(nèi)尚未普及家庭自測INR的方式，一般要求病人在醫(yī)院門診檢測INR值，所以醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)實(shí)際臨床情景指導(dǎo)相應(yīng)的檢測方式。

3.2.2 預(yù)防術(shù)后胸骨撐開及感染

心臟外科手術(shù)傷口最嚴(yán)重的并發(fā)癥是胸骨撐開和傷口感染，即使將胸骨傷口感染發(fā)生率控制在1%～4%，仍可增加病人術(shù)后死亡率[22]。已有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)使用胸骨背心可預(yù)防胸骨裂開，并降低深部感染的風(fēng)險(xiǎn)[35-36]，所以，建議所有接受重大心臟手術(shù)的病人使用術(shù)后胸骨支持/固定裝置[20]。根據(jù)Gorlitzer等[36]的研究結(jié)果證實(shí)，穿戴胸骨支持背心6周的病人，胸骨傷口深部感染的發(fā)生率由2.27%下降至1.04%，效果明顯。因此，為預(yù)防術(shù)后胸骨撐開及手術(shù)傷口深部感染，建議HVR術(shù)后48 h開始穿戴胸骨支持背心/緊身衣，并持續(xù)穿戴6周[22,25]，可防止在咳嗽、深呼吸和夜間睡眠過程中移動時(shí)造成胸骨移位[20]。

3.2.3 自我檢測瓣膜功能

自我檢測瓣膜功能是可在臨床癥狀出現(xiàn)早期就發(fā)現(xiàn)瓣膜功能障礙的可靠方法，且對病人而言，是可以每天監(jiān)測的便捷方式[37]。建議病人出院后在家通過使用血栓檢測儀器在線記錄心臟瓣膜聲音的方法來檢測瓣膜的功能變化[23]。另外，現(xiàn)已開發(fā)出一種支持智能手機(jī)的無線無電池植入式血流傳感器，用于遠(yuǎn)程監(jiān)測人工心臟瓣膜功能將更便利[38]。但是，由于國內(nèi)缺乏相關(guān)的設(shè)備，未能普及使用，該條證據(jù)暫未適用于國內(nèi)。因此，醫(yī)護(hù)人員在對病人進(jìn)行術(shù)后瓣膜功能自我管理宣教時(shí)可指導(dǎo)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測瓣膜功能。

3.2.4 心臟彩超的隨訪頻率

置換的瓣膜功能失常不多見，但一旦發(fā)生將威脅到病人的生命，而經(jīng)胸心臟彩超對于瓣膜的評估是必不可少的[21]，因此，術(shù)后需要完成周期性心臟彩超檢測。ESC指南建議病人在術(shù)后4～6周，最遲3個(gè)月內(nèi)完成第1次全面的心臟彩超檢查，以確定心臟及瓣膜功能的基線值，因?yàn)榇藭r(shí)病人胸部傷口基本愈合、胸壁水腫消退、心臟收縮功能基本恢復(fù)，與將來評價(jià)的內(nèi)容具有可比性[16,21]。另外，由于大多數(shù)心臟醫(yī)生基本每年都會對接受過瓣膜手術(shù)的病人進(jìn)行病史的采集及體格檢查，如果出現(xiàn)并發(fā)癥，則會進(jìn)行更頻繁的檢查[16]。所以，建議所有HVR術(shù)后病人終生隨訪，每年至少完成1次身體檢查，盡早發(fā)現(xiàn)瓣膜及心臟功能的變化，對于瓣膜功能正常的無癥狀病人，每年至少進(jìn)行1次心臟彩超檢查[14,16]。另外，瓣膜類型的不同，心臟彩超檢測的周期也不相同，而生物瓣病人的術(shù)后瓣膜隨訪時(shí)間是根據(jù)瓣膜的材質(zhì)壽命決定的，由于生物瓣有再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，建議置換生物瓣的病人至少在術(shù)后1～3個(gè)月、術(shù)后第5年、第10年完成1次心臟彩超檢查，之后每年1次，如果病人年紀(jì)較小、患有腎衰竭、糖尿病等危險(xiǎn)因素，需增加檢查的頻率[16]。

3.2.5 心臟康復(fù)運(yùn)動

以往的指南并沒有提及HVR術(shù)后心臟康復(fù)相關(guān)內(nèi)容的建議及信息[39-40]，而隨著HVR術(shù)后病人疾病模式的改變和預(yù)期的醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加，歐洲指南逐漸建議運(yùn)動鍛煉應(yīng)包括在心臟手術(shù)后康復(fù)計(jì)劃中[24,41]。而且指出心臟康復(fù)運(yùn)動鍛煉應(yīng)該參照頻率、強(qiáng)度、時(shí)間(持續(xù)時(shí)間)、運(yùn)動類型的模式進(jìn)行，同時(shí)包括有氧運(yùn)動及抗阻力訓(xùn)練[42]。因此，HVR術(shù)后病人康復(fù)運(yùn)動的主要內(nèi)容應(yīng)包括運(yùn)動的適應(yīng)證、開始時(shí)間、運(yùn)動前評估、日常活動及體育運(yùn)動內(nèi)容。HVR術(shù)后病人沒有出現(xiàn)運(yùn)動性心肌缺血、心律失常、血流動力學(xué)異常的情況都可開始心臟康復(fù)運(yùn)動[15]，一般在術(shù)后5周或6周開始[24]，運(yùn)動前需對運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行全面的評估，在條件允許的情況下病人可到醫(yī)院進(jìn)行心臟彩超檢查心室功能、瓣膜的形態(tài)和功能，再通過運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)檢測是否存在誘發(fā)癥狀、心律失常、心肌缺血的情況[15]。但當(dāng)無法根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動測試或心肺運(yùn)動試驗(yàn)來確定運(yùn)動強(qiáng)度時(shí)，可以使用Borg量表或主觀工具(如“談話測試”)來指導(dǎo)運(yùn)動[19]，通常Borg評分在12～14分時(shí)運(yùn)動強(qiáng)度比較適宜[18]。已有研究發(fā)現(xiàn)在心率監(jiān)測、運(yùn)動負(fù)荷測試不可用時(shí)，Borg評分可以作為一種有效反映運(yùn)動強(qiáng)度的替代方法[15,43]。談話測試也在近年來推薦用于心血管疾病病人運(yùn)動強(qiáng)度的主觀監(jiān)測方法[44]。完成評估后，開始進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動，包括日?；顒雍腕w育運(yùn)動。日?；顒臃矫?，建議每周完成150 min中等強(qiáng)度或75 min的高強(qiáng)度運(yùn)動[17],活動方式可將規(guī)律活動融入日常生活，如健步走、步行、延長停車距離以增加步行時(shí)間、2層樓梯步行、增加午間散步等[15,18]。對于體育運(yùn)動鍛煉，運(yùn)動的方式和強(qiáng)度需由醫(yī)護(hù)人員與病人共同決定[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，針對需要長期堅(jiān)持的運(yùn)動方式，需基于病人偏好和能力[45-46]。體育運(yùn)動方式包括有氧運(yùn)動和抗阻力運(yùn)動[19]，有氧運(yùn)動和抗阻力運(yùn)動每次完成的目標(biāo)值均是5～7個(gè)METs，總運(yùn)動時(shí)間最少為40 min，包括10 min熱身及10 min放松運(yùn)動，其中抗阻力運(yùn)動在開始前需完成3～5 min伸展肢體的熱身運(yùn)動，以緩解胸部壓力，如評估為低風(fēng)險(xiǎn)病人可以完成30 min有氧運(yùn)動[23]。

3.2.6 焦慮、抑郁情緒管理

中重度焦慮/或抑郁一般在HVR術(shù)后第1個(gè)月出現(xiàn)，且可持續(xù)6個(gè)月，會嚴(yán)重影響病人出院后的自我管理行為[28]，因此，病人在出院前可完成焦慮、抑郁評估，使用簡單易行的篩查工具，如醫(yī)院焦慮、抑郁量表、貝克抑郁量表、病人健康問卷、SDS量表、廣泛性焦慮障礙7項(xiàng)、SAS評量表[18]?？赏ㄟ^超越冥想、正念減壓、深呼吸或膈肌呼吸、音樂治療、漸進(jìn)式肌肉放松、光照療法、運(yùn)動、睡眠的方式來緩解焦慮、抑郁情緒[18,27]，對于中重度的焦慮、抑郁病人，需要在出院后第1個(gè)月每周隨訪1次[28]；1個(gè)月后到門診線下隨訪1次；第2個(gè)月，每2個(gè)星期線上隨訪1次；第3個(gè)月病人到門診接受隨訪1次，評價(jià)焦慮、抑郁情緒的變化[18]。

3.2.7 應(yīng)急求助

無論置換機(jī)械瓣或生物瓣都有一定的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)置換的瓣膜毀損、瓣膜功能失常、心內(nèi)膜炎、血栓形成、腦卒中、出血、心力衰竭等并發(fā)癥，甚至可能再次手術(shù)[14,47]。而一旦出現(xiàn)梗阻性血栓，在沒有合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),需要緊急進(jìn)行HVR[48]。因此，當(dāng)病人出現(xiàn)任何并發(fā)癥、緊急情況或有任何疑問都應(yīng)該立即向?qū)？漆t(yī)生報(bào)告，并尋求幫助[23,27]，減少并發(fā)癥的發(fā)生。這也與NICE指南中提出的“醫(yī)護(hù)人員需要提供任何需要干預(yù)的情況的相關(guān)信息與建議給心臟瓣膜病人”一致[49]。

3.2.8 注意事項(xiàng)

HVR術(shù)后病人在自我管理行為開始前需接受一系列的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容需根據(jù)病人對手術(shù)的理解程度而定，一般包括飲食、日常生活、鍛煉、壓力管理、INR自我檢查方法、預(yù)防措施、藥物副作用、手術(shù)傷口管理和電話咨詢內(nèi)容等，而培訓(xùn)時(shí)間一般在術(shù)后6～10 d[23]。另外，自我管理的初期，病人需要與醫(yī)生聯(lián)系報(bào)告自己檢測的結(jié)果、服藥情況及不良反應(yīng)[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，心臟術(shù)后病人非常渴望及感激術(shù)后有機(jī)會可以從醫(yī)務(wù)人員獲得幫助，讓他們可以詢問有關(guān)自己康復(fù)護(hù)理的具體問題，或如有必要，何時(shí)安排再次入院[50]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功后，病人的癥狀和病情得以緩解，出院后的遵醫(yī)行為會有所松懈，依從性差[51]。所以，作為醫(yī)護(hù)人員，在病人出院后初期，應(yīng)加強(qiáng)與病人的聯(lián)系，為病人提供合適的信息支持，讓其順利度過自我管理的初始階段。

3.3 局限性

本研究大部分證據(jù)來源于國外，而考慮到國內(nèi)外臨床情景的差異，不少證據(jù)并不能直接轉(zhuǎn)化應(yīng)用，在應(yīng)用過程中存在一定的局限性。如第7條證據(jù)中提及“HVR術(shù)后病人可在家使用便攜式的快速檢測儀進(jìn)行自我檢測INR值[13,26]”及第13條證據(jù)“使用血栓檢測儀器在線記錄心臟瓣膜聲音的方法來檢測瓣膜的功能[23]”，均未能在我國實(shí)際臨床情景中應(yīng)用，主要由于我國尚未能普及INR自我檢測儀及血栓檢測儀器的家庭應(yīng)用。所以，證據(jù)使用者在應(yīng)用過程中需根據(jù)實(shí)際選擇性使用。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了HVR術(shù)后病人自我管理的最佳證據(jù)，為臨床構(gòu)建HVR術(shù)后自我管理指導(dǎo)方案提供了循證依據(jù)。然而，鑒于語言的局限性，本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，而納入的文獻(xiàn)大部分來源于國外，可能存在選擇偏倚，建議證據(jù)使用者在應(yīng)用時(shí)結(jié)合實(shí)際的臨床情景，同時(shí)考慮病人的真實(shí)意愿，為病人提供最佳的自我管理指導(dǎo)方案，以改善病人的預(yù)后。