周華波 何伊嘉 陳安平 里 越 孫 科 李廣闊 劉 安 羅 聰

胰腸、膽腸吻合口漏是胰十二指腸切除術(shù)后最危險(xiǎn)、最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其治療困難，患者預(yù)后差，致死率較高。因此，有效預(yù)防此類手術(shù)后胰漏、膽漏的發(fā)生成為外科醫(yī)師尤為重視的問(wèn)題。成都市第二人民醫(yī)院肝膽外科在胰十二指腸切除術(shù)中通過(guò)膽道鏡放置多側(cè)孔鼻膽管引流吻合口內(nèi)容液，有效緩解了膽、腸、胰腺通道的壓力，在預(yù)防術(shù)后胰漏和膽漏發(fā)生方面獲得較滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019年3月—2020年8月在成都市第二人民醫(yī)院行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中放置多側(cè)孔鼻膽管行膽腸減壓引流的5例膽總管壺腹部腫瘤患者的臨床資料。其中男2例、女3例；中位年齡為66(57，75)歲；術(shù)前中位總膽紅素為115(81，146)μmol/L，直接膽紅素為90(53，104)μmol/L，ALT為297(227，369)U/L，AST為223(113，349)U/L，清蛋白為34(28，41)g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.3×109(5.8×109，14.3×109)/L；術(shù)前經(jīng)磁共振JP胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、MRI薄層掃描見(jiàn)胰膽管均有不同程度的擴(kuò)張，膽總管內(nèi)徑(最狹窄處)為1.7(1.2，2.5)cm，主胰管內(nèi)徑(胰腺離斷處)為0.8(0.6，1.0)cm。所有患者經(jīng)術(shù)前MRI、CT平掃+增強(qiáng)檢查均診斷為膽總管下端占位性病變(考慮腫瘤)，其他部位未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶；且無(wú)手術(shù)禁忌證。1例患者在術(shù)前行ERCP下十二指腸乳頭括約肌活組織檢查(簡(jiǎn)稱活檢)，病理診斷為十二指腸乳頭部中-低分化腺癌；其余4例患者術(shù)前ERCP下十二指腸乳頭括約肌活檢未采集到腫瘤細(xì)胞，考慮系膽總管腫瘤細(xì)胞尚未浸潤(rùn)到乳頭括約肌。

1.2 方法 所有患者的手術(shù)均按以下步驟操作：①行胰十二指腸離斷；②行消化道減壓引流(胰管內(nèi)引流、鼻膽管減壓引流)系統(tǒng)的預(yù)置；③行消化道的重建；④分別于胰腸吻合口前后方各放置1根腹腔引流管，于網(wǎng)膜孔放置1根腹腔引流管，檢查手術(shù)區(qū)域無(wú)滲血、無(wú)膽汁滲漏后逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)予以抗炎、抑酸、抑酶治療，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.1 胰十二指腸離斷 按標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)的操作步驟完成胃、胰腺、膽管、空腸的離斷，并行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃[1]。

1.2.2 消化道減壓引流系統(tǒng)的預(yù)置 胰管內(nèi)引流：于胰腺頸部斷面胰管內(nèi)置入直徑約為胰管直徑、長(zhǎng)約15 cm的硅膠管，近端置于胰腺體尾部胰管內(nèi)，遠(yuǎn)端置于將要吻合的空腸段，于胰管后壁正中處以4-0可吸收縫線行貫穿縫合，并繞硅膠管一圈后套扎固定硅膠管，以防止其早期滑脫，并充分引流胰液至腸腔。鼻膽管減壓引流：①設(shè)計(jì)重建消化道吻合位置，在距離胰腸吻合口15 cm處打開(kāi)空腸約1.5 cm留作膽腸吻合口(記為切口1)，在距該空腸開(kāi)口下方50 cm處切開(kāi)空腸約3 cm留作胃腸吻合口(記為切口2)。②放置膽腸吻合-胃腸吻合段鼻膽管，在膽道鏡鉗道內(nèi)置入4 F輸尿管導(dǎo)管，于膽道鏡直視下經(jīng)切口1路徑將輸尿管導(dǎo)管放至切口2處，應(yīng)用彎鉗夾持輸尿管導(dǎo)管頭端，退出膽道鏡；將輸尿管導(dǎo)管尾端置入鼻膽管尾端內(nèi)，以4-0可吸收縫線縫扎固定，于切口2處牽拉輸尿管導(dǎo)管頭端直至鼻膽管尾端出切口2后拆離原輸尿管導(dǎo)管。③放置膽腸-胃腸段鼻膽管，將胃管插入至胃離斷面(圖1)，于切口2處將胃管與鼻膽管尾端進(jìn)行縫扎固定(圖2)。④鼻膽管處理，于距鼻膽管頭端約30 cm的范圍內(nèi)進(jìn)行多側(cè)孔制作，以使鼻膽管能盡可能充分地引流膽液、胰液、腸液，退出胃管并經(jīng)鼻途徑逐一牽拉出其連接的鼻膽管(圖3)。

圖1 成功放置膽腸-胃腸段鼻膽管及近端胃管(胃腸吻合口視野)

圖2 固定胃管與鼻膽管

圖3 胃管牽引鼻膽管出鼻腔(胃腸吻合口視野)

1.2.3 消化道的重建 將適當(dāng)距離(2～3 cm)的鼻膽管頭端置于切口1上端，在麻醉科醫(yī)師經(jīng)鼻牽拉胃管-鼻膽管的過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)師順勢(shì)排放好整個(gè)重建消化道內(nèi)的鼻膽管(圖4)。按標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸術(shù)中消化道重建方式逐一完成胰腸、膽腸、胃腸等吻合。

圖4 將鼻膽管完全置于整個(gè)重建消化道內(nèi)(胃腸吻合口視野)

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后2周內(nèi)(從術(shù)后第1天開(kāi)始，隔日復(fù)查)的鼻膽管引流量、血肝功能指標(biāo)(ALT、AST、直接膽紅素、總膽紅素、清蛋白)、血常規(guī)指標(biāo)(血白細(xì)胞計(jì)數(shù))、腹水淀粉酶/血淀粉酶比值的變化情況，術(shù)后CT復(fù)查情況，以及術(shù)后住院期間和出院后隨訪1個(gè)月內(nèi)的胰漏、膽漏、腸漏、出血及其他感染性并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)(M)和第25、75百分位數(shù)(P25，P75)表示。

2 結(jié) 果

5例患者手術(shù)均順利，中位術(shù)中出血量150(110，230)mL，中位手術(shù)時(shí)間280(260，360)min。術(shù)后2周內(nèi)(隔日復(fù)查)，鼻膽管引流量逐漸減少(術(shù)后第3天增多，后逐漸減少)，ALT、AST、直接膽紅素、總膽紅素水平和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均逐漸降低，清蛋白水平逐漸升高，腹水淀粉酶/血淀粉酶比值逐漸降低(表1)。所有患者術(shù)后第5天行上腹部增強(qiáng)CT復(fù)查，均未見(jiàn)動(dòng)脈瘤(術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥之一)，腹腔內(nèi)無(wú)膿液積聚，胰腸、膽腸、胃腸吻合口未見(jiàn)異常，遂拔除胰腺前后方引流管。術(shù)后8～10 d，患者再次復(fù)查上腹部CT平掃均未見(jiàn)腹腔積液，拔除剩余的腹腔引流管。所有患者術(shù)后傷口愈合良好，正常進(jìn)食后無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)惡心、嘔吐等不適，均于術(shù)后2周拔除鼻膽管后出院。整個(gè)住院期間及出院后隨訪1個(gè)月內(nèi)未發(fā)生胰漏、膽漏、腸漏、出血及其他感染性并發(fā)癥。

表1 5例患者術(shù)后2周內(nèi)(隔日復(fù)查)復(fù)查情況 [M(P25,P75)]

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭、膽管下端、部分十二指腸等處腫瘤的首選手術(shù)方式[2]。胰漏、膽漏、腸漏是該手術(shù)患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良的影響。尤其是對(duì)胰漏的處理較為困難，如處理不當(dāng)會(huì)發(fā)生腹腔廣泛感染、血管腐爛出血、多器官衰竭，甚至死亡等嚴(yán)重不良后果[4]。因此，預(yù)防胰漏的發(fā)生、恰當(dāng)?shù)靥幚硪寻l(fā)生的胰漏仍是肝膽胰外科需要不斷努力解決的問(wèn)題。胰漏發(fā)生的原因主要有兩方面：①手術(shù)者的胰腸吻合技術(shù)欠缺及胰腺斷面處理不合理[3]；②與消化道重建后的物理和化學(xué)因素有關(guān)[4-5]，物理因素為胰液、膽汁及腸道消化液的集聚，使吻合口的內(nèi)部張力增加；化學(xué)因素為胰液、膽汁及腸液混合后胰酶被激活，腐蝕胰腺殘端及相鄰吻合口。而膽漏的發(fā)生多取決于手術(shù)者的膽腸吻合技術(shù)。盡管目前尚無(wú)在胰十二指腸切除術(shù)中使用鼻膽管減壓引流的相關(guān)報(bào)道，但基于以上理論基礎(chǔ)，本研究中采用的引流方式與既往報(bào)道的胰腸、膽腸內(nèi)或外引流的作用機(jī)制類似，同樣能有效地減少術(shù)后胰漏、膽漏的發(fā)生。本研究中5例膽總管壺腹部腫瘤患者術(shù)中行胰十二指腸切除后，放置多側(cè)孔(頭端30 cm范圍)的鼻膽管充分引流膽汁、胰液及部分腸液，有效地緩解了重建消化道中各個(gè)吻合口處的內(nèi)壓。該多側(cè)孔鼻膽管可充分引流原本聚集于胰腸吻合口及其鄰近的下段腸腔內(nèi)的胰液，避免其大量集聚于腸腔與膽汁、腸液反復(fù)混合后激活胰酶，從而形成胰漏而腐蝕周圍的器官和組織。患者術(shù)后2周內(nèi)(隔日復(fù)查)腹水淀粉酶值均<3倍血淀粉酶值(臨床上不考慮生化性胰漏)，術(shù)后復(fù)查CT未見(jiàn)腹腔積液，整個(gè)住院期間及術(shù)后隨訪1個(gè)月內(nèi)均無(wú)胰漏、膽漏發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)鼻膽管行膽腸減壓引流預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰漏、膽漏的效果可靠，可同時(shí)緩解膽腸、胰腸及胃腸3處吻合口的壓力，但作為重建消化道的一種新的減壓引流替代方式尚待進(jìn)一步探討。由于本研究團(tuán)隊(duì)采用的經(jīng)鼻膽管行膽腸減壓引流預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰漏和膽漏的手術(shù)途徑為經(jīng)膽腸道—食道—口腔—鼻的自然生理通道留置導(dǎo)管引流膽汁，其相對(duì)于既往經(jīng)腹戳孔外引流更加舒適，更符合微創(chuàng)理念；相對(duì)于既往內(nèi)引流而言，由于其后期可拔除引流導(dǎo)管，能有效避免患者因體內(nèi)長(zhǎng)期帶植內(nèi)引流管的憂慮，減少其心理負(fù)擔(dān)。