張顯赫，王志東

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，黑龍江哈爾濱 150086

急性膽囊炎（acute cholecystitis, AC）是一種常見(jiàn)的腹部外科疾病，根據(jù)是否合并膽囊結(jié)石分結(jié)石性急性膽囊炎（acute calculous cholecystitis, ACC）和非結(jié)石性急性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis,AAC）兩種，絕大部分為ACC，僅有約5%的患者為AAC[1]。我國(guó)目前正處于人口結(jié)構(gòu)老齡化加速發(fā)展階段，AC發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，因此AC的治療有重要的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）已經(jīng)取代開(kāi)腹膽囊切除術(shù)成為治療AC的首選術(shù)式[2-3]。雖然大部分AC患者可以通過(guò)急診LC獲得治愈，但部分患者在就診時(shí)病程過(guò)長(zhǎng)或膽囊壞死嚴(yán)重，導(dǎo)致局部炎癥極重，失去正常解剖層次，此時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；還有部分患者因同時(shí)患有一種或多種基礎(chǔ)疾病，心肺功能較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，不能耐受急診手術(shù)[4-6]。這部分患者往往對(duì)單純藥物治療不敏感，成為困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)棘手問(wèn)題。

1980年，由于患者無(wú)法耐受手術(shù)治療，Radder醫(yī)生首次采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutane?ous transhepatic gallbladder drainage, PTGD）治療1例合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病的54歲女性膽囊積膿患者并獲得成功[7]。大量臨床實(shí)踐表明，PTGD作為一種安全、有效、易行的治療方法，為后續(xù)臨床醫(yī)生選取合適的抗生素提供依據(jù)，可使ACC患者過(guò)渡到LC時(shí)所需的條件；對(duì)于部分AAC患者，PTGD甚至可以達(dá)到治愈的效果[8-11]。

現(xiàn)有研究結(jié)果表明，PTGD術(shù)后擇期行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，并未達(dá)成共識(shí)[12]。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇受到患者身體狀態(tài)、疾病進(jìn)展情況、治療團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院設(shè)備環(huán)境及患者主觀意愿等諸多因素影響。因此，分析探討PTGD術(shù)后行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)很有意義。本文通過(guò)查閱文獻(xiàn)，對(duì)此問(wèn)題做一概述。

1 PTGD步驟

本單位所采取的具體操作流程如下：患者取仰臥位，手術(shù)范圍嚴(yán)格消毒、鋪無(wú)菌洞巾，在彩超引導(dǎo)下用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，在超聲的幫助下，規(guī)劃處最佳的進(jìn)針位置及穿刺路徑，穿刺點(diǎn)通常選擇在右側(cè)腋中線9~10肋間，避開(kāi)彩超多普勒血流處，先將PTC針刺入膽囊內(nèi)，而后將超滑導(dǎo)絲沿PTC針導(dǎo)入膽囊內(nèi)，拔出PTC針，將超滑引流導(dǎo)管經(jīng)超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入膽囊內(nèi)，注射器回抽其內(nèi)膽汁，穿刺膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，固定引流管。

2 東京指南

東京指南（Tokyo Guidelines, TG）是世界上首個(gè)關(guān)于急性膽管炎和急性膽囊炎的指南，于2007年發(fā)表。然而，由于其建議與臨床決策和治療之間存在部分分歧。為了彌補(bǔ)這一分歧，基于2012年達(dá)成的共識(shí)，2013年發(fā)布了指南的更新版本（TG13）。2018年，在Steven教授和來(lái)自世界各地的許多其他專家的參與下創(chuàng)建了TG18。在TG07中，定義了急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[13]，詳細(xì)介紹了PTGD的技術(shù)流程[14]。由于缺乏與保守治療的結(jié)果比較依據(jù)，建議僅用于對(duì)保守治療無(wú)效的中重度急性膽囊炎患者。隨后TG13提出，雖然有其他的一些如內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的膽囊引流和經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊抽吸術(shù)等替代方法，但這些替代方案并沒(méi)有得到充分研究，PTGD仍然是公認(rèn)的、最常見(jiàn)的對(duì)于老年和危重患者膽囊引流的標(biāo)準(zhǔn)方法[15]。雖有大量回顧性研究證實(shí)PTGD治療AC是有效和可靠的，但目前仍缺少合適的前瞻性對(duì)照研究證據(jù)。最新的指南TG18中指出，由于更多臨床研究證實(shí)在治療手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者時(shí)，PTGD比急診手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，因此對(duì)于這部分患者，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流應(yīng)被視為治療的第一選擇[16]。見(jiàn)表 1。

表1 急性膽囊炎的嚴(yán)重程度分級(jí)（TG18/TG13）

3 PTGD主要適應(yīng)證及禁忌證

3.1 PTGD主要適應(yīng)證

TG18指出PTGD主要適應(yīng)證是手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者[12]。在確診急性膽囊炎后，根據(jù)表1進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，對(duì)于輕中度急性膽囊炎患者，查爾森合并癥指數(shù)CCI≥6和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ASAPS≥3為手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)因素，手術(shù)應(yīng)推遲。對(duì)于重度急性膽囊炎患者，CCI≥4和ASA-PS≥3為危險(xiǎn)因素，代表患者不適合或不能行手術(shù)治療，建議盡早行PTGD，而后行延遲膽囊切除術(shù)。在日本和中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)大規(guī)模病例系列研究中，根據(jù)TG13嚴(yán)重程度分級(jí)，將高?；颊叨x為以下兩類(lèi)：CCI≥6或體質(zhì)指數(shù)≤20的輕中度患者，急診手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；合并黃疸（TBil≥2.0 mg/dl）、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全或呼吸系統(tǒng)功能不全的重度患者。對(duì)于這兩類(lèi)高危患者，不提倡早期或急診手術(shù)，建議行PTGD[17-19]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)急性生理與慢性健康評(píng)分II（APACHE-II評(píng)分）<7分的患者應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)，評(píng)分>14分的患者應(yīng)先行膽囊穿刺，在7~14分的患者中，對(duì)于哪種治療更好，意見(jiàn)不一，沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[20]。

國(guó)內(nèi)最新的膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）[21]指出：膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)（如：PTGD、膽囊造瘺術(shù)等）這一臨時(shí)有效的替代治療手段，并推薦PTGD為首選術(shù)式，再擇期行膽囊切除術(shù)。

本文認(rèn)為，PTGD其他的適應(yīng)證應(yīng)視具體情況而言。如患者處于醫(yī)療條件較為落后、交通不便的地區(qū)，此時(shí)行PTGD應(yīng)是這類(lèi)患者的最佳選擇；個(gè)別患者拒絕行手術(shù)治療的前提下，為緩解癥狀，消除感染，也應(yīng)積極地穿刺治療。從目前的研究來(lái)看，PTGD的適應(yīng)證不應(yīng)該絕對(duì)化和僵化地應(yīng)用，而應(yīng)根據(jù)具體情況加以選擇。

3.2 PTGD禁忌證

PTGD并無(wú)絕對(duì)禁忌證。其相對(duì)禁忌證可概括為以下方面：肝周腹水或大量腹腔積液、凝血功能異常合并嚴(yán)重出血傾向者、合并腹腔感染或腹膜炎、長(zhǎng)期服用抗凝藥物或抗血小板藥物、膽囊穿孔、膽囊充滿型結(jié)石、有沿穿刺路徑播散風(fēng)險(xiǎn)的膽囊癌或肝癌等。

4 PTGD主要并發(fā)癥

PTGD成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但其缺點(diǎn)在于引流時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)引流管堵塞、脫落、移位等常見(jiàn)并發(fā)癥，故應(yīng)在帶管期間注意進(jìn)行保護(hù)[22-23]。有研究發(fā)現(xiàn)穿刺術(shù)后膽道出血發(fā)生率為6%~15%，少量出血的情況下并不影響患者的預(yù)后[24]。其他的并發(fā)癥則較為少見(jiàn)，如：氣胸、腹腔膿腫、膽漏、置管相關(guān)性死亡、膿毒血癥、嚴(yán)重的出血等。應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范穿刺置管過(guò)程，盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5 PTGD療效

自Radder RW[7]報(bào)道首例超聲引導(dǎo)下PTGD以來(lái)，此項(xiàng)技術(shù)已越來(lái)越多的應(yīng)用于高危老年急性膽囊炎患者的治療，并且得到業(yè)界肯定。研究表明：行PTGD可改善臨床結(jié)局、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并有助于患者安全的過(guò)渡到LC[25-26]。PTGD成功率為 95%~100%[27]，PTGD 通過(guò)引流管引出感染膽汁，使膽囊腔內(nèi)壓力下降，從而減少毒素吸收，減輕中毒癥狀，結(jié)合抗炎對(duì)癥等治療，為擇期手術(shù)提供所需的條件[28]。

總之PTGD不能根本上治愈ACC，但能迅速控制感染并緩解臨床癥狀。PTGD后，通過(guò)對(duì)合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的系統(tǒng)診治，患者的一般狀態(tài)可以有明顯改善，從而具備實(shí)施擇期膽囊切除的條件。其是一種安全、有效的治療AC的方法，成功率高且并發(fā)癥發(fā)生率低[9]。

6 PTGD術(shù)后拔管時(shí)機(jī)

目前關(guān)于PTGD引流管的拔除時(shí)機(jī)并未有明確的建議。引流管的拔除通常需要等待纖維竇道形成以后，以防止膽漏。成熟的竇道形成時(shí)間，經(jīng)肝穿刺途徑需要2周，而經(jīng)腹腔途徑需要至少3周[29]。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及對(duì)患者的管理經(jīng)驗(yàn)，本文認(rèn)為拔管時(shí)應(yīng)至少具備以下3個(gè)條件并在彩超監(jiān)視下進(jìn)行：①膽囊炎癥狀明顯緩解；②血常規(guī)及肝功能指標(biāo)基本正常；③引流出的膽汁無(wú)異常。

7 PTGD術(shù)后LC手術(shù)時(shí)機(jī)

雖然國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有很多研究這一問(wèn)題的文獻(xiàn)發(fā)表，但學(xué)術(shù)界對(duì)于PTGD術(shù)后LC的手術(shù)時(shí)機(jī)這一問(wèn)題還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。不同國(guó)家、地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握存在很大差異。

相關(guān)研究中，不同研究對(duì)于PTGD術(shù)后至LC的間隔時(shí)間有不同的結(jié)論，見(jiàn)表2。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于這一問(wèn)題的研究多數(shù)為小樣本量的回顧性分析，在臨床數(shù)據(jù)收集方面難免有缺失，具有一定的局限性，缺少大樣本、前瞻性的研究或隨訪。東京大學(xué)Sakamoto等[30]利用國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)分析了9 256例PTGD術(shù)后行LC患者的臨床資料后顯示，在PTGD術(shù)后第7天左右，膽囊急性炎癥的影響開(kāi)始消退，在第26天左右，纖維素的形成造成的組織間的黏連開(kāi)始明顯形成。

表2 PTGD術(shù)后至LC的間隔時(shí)間

結(jié)合大量的文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，可以得出，在臨床實(shí)踐中可能并沒(méi)有所謂的“最佳時(shí)間間隔”，但可以有一個(gè)“相對(duì)時(shí)間間隔”。在這些研究中，我們比較認(rèn)同Sakamoto等學(xué)者的觀點(diǎn)，在PTGD后第7~26天行LC。本文認(rèn)為，在序貫LC時(shí)應(yīng)達(dá)到以下條件：①膽囊炎癥明顯消退；②合并的基礎(chǔ)疾病得到了較好的治療，可以耐受手術(shù)；③最好在粘連明顯形成之前進(jìn)行手術(shù)。若間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則粘連嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)時(shí)反而更易造成損傷；另外，若引流管留置時(shí)間太久，易致引流管受壓、彎曲而引起管腔堵塞、膽汁反流，逆行感染進(jìn)而引起全身感染。應(yīng)當(dāng)在帶管期間定期復(fù)查彩超或CT及其他檢查，積極治療原發(fā)病，綜合分析確定手術(shù)時(shí)機(jī)。

TG18認(rèn)為，由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，這一問(wèn)題目前還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，理想情況下應(yīng)該由管理患者的醫(yī)生充分考慮評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)后，再來(lái)確定手術(shù)最佳時(shí)機(jī)[12]。因此PTGD后行LC的時(shí)機(jī)選擇有待進(jìn)一步研究。

8 小結(jié)

急診LC手術(shù)是治療急性膽囊炎的首選方法，但并不適用于所有患者。對(duì)于膽囊炎病程超過(guò)5~7 d且局部炎癥粘連嚴(yán)重者，強(qiáng)行急診手術(shù)明顯增加副損傷發(fā)生概率，甚至出現(xiàn)膽管損傷、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；對(duì)于一般狀態(tài)差，合并多種基礎(chǔ)疾病，不能耐受全麻手術(shù)的ACC患者，PTGD作為一種安全、有效、易行的治療手段之一，給處于進(jìn)退兩難境地的臨床醫(yī)生提供了一個(gè)新的選擇。PTGD可迅速緩解病情，使患者度過(guò)危險(xiǎn)期，為后期手術(shù)治療贏得時(shí)機(jī)。對(duì)于部分AAC患者，PTGD甚至可以達(dá)到治愈的作用。

當(dāng)前PTGD的應(yīng)用日益廣泛，但同時(shí)也應(yīng)當(dāng)注意到當(dāng)前PTGD的使用存在適應(yīng)證不明確，指征掌握不嚴(yán)格，甚至是濫用的情況，造成了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加患者的花費(fèi)和痛苦。PTGD術(shù)后擇期行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，尚未達(dá)成共識(shí)，需要大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步確定。