陳燕，盧影，劉巧珍，彭勇，賴(lài)曉娟，胡兆流

（南方科技大學(xué)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，廣東 深圳 518000）

我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）建于2016年，為全院23個(gè)臨床科室提供藥物成品輸液調(diào)劑服務(wù)，已開(kāi)展普通藥物、化學(xué)治療藥物、抗感染藥物及腸外營(yíng)養(yǎng)液的調(diào)劑。隨著臨床科室及患者數(shù)量的增加，降低成品輸液的調(diào)劑差錯(cuò)，保證患者的用藥安全成為我院PIVAS首要解決的問(wèn)題。PIVAS調(diào)劑流程煩瑣且復(fù)雜，調(diào)劑藥品正確與否會(huì)直接影響住院患者的治療效果，甚至威脅患者的生命安全。層次任務(wù)分析（HTA）即進(jìn)行任務(wù)樹(shù)分解，任務(wù)樹(shù)應(yīng)直至最底層級(jí)的任務(wù)子項(xiàng)，最終形成完整的任務(wù)樹(shù)。對(duì)于復(fù)雜的任務(wù)構(gòu)型，任務(wù)樹(shù)的層次多，任務(wù)子項(xiàng)繁雜，其分解的原理和過(guò)程可借鑒系統(tǒng)安全性分析中的故障樹(shù)進(jìn)行分析。人為差錯(cuò)模式（HET）是由MARSHALL等發(fā)展創(chuàng)立的一項(xiàng)為應(yīng)用于飛機(jī)飛行界面而特別設(shè)計(jì)的人為差錯(cuò)識(shí)別技術(shù)。本研究中根據(jù)HTA-HET理論［1-2］，分析了PIVAS調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生的原因，并制訂防范措施，降低調(diào)劑差錯(cuò)率，為提高醫(yī)院PIVAS成品輸液的質(zhì)量和安全提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于我院PIVAS記錄的調(diào)劑差錯(cuò)。共收集2020年7月至12月（整改前）醫(yī)囑127 262條，調(diào)劑差錯(cuò)512條；2021年1月至6月（整改后）醫(yī)囑132 983條，調(diào)劑差錯(cuò)392條。

1.2 方法

1.2.1 任務(wù)樹(shù)分解

針對(duì)PIVAS調(diào)劑流程的HTA［3-4］：根據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，分析PIVAS調(diào)劑的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，采用HTA理論按調(diào)劑流程操作的先后順序?qū)IVAS工作流程分為兩層。其中，第1層包括4個(gè)子流程，第2層在第1層的基礎(chǔ)上進(jìn)行劃分，包括11個(gè)子流程。詳見(jiàn)圖1。

圖1 PIVAS調(diào)劑流程Fig.1 Dispensing procedures of PIVAS

針對(duì)調(diào)劑差錯(cuò)的HET：PIVAS集信息化和智能化為一體，根據(jù)藥師實(shí)際調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生頻率及《處方管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)）中要求藥師遵守的“四查十對(duì)”原則，將調(diào)劑差錯(cuò)分為以下13種類(lèi)型，①配伍禁忌；②用藥與臨床診斷不符；③給藥途徑錯(cuò)誤；④劑量差錯(cuò)；⑤品種差錯(cuò)；⑥批號(hào)差錯(cuò)；⑦規(guī)格差錯(cuò)；⑧數(shù)量差錯(cuò)；⑨成品輸液質(zhì)量不達(dá)標(biāo)；⑩轉(zhuǎn)床轉(zhuǎn)科患者信息更新不及時(shí)（或藥品送錯(cuò)病區(qū)）；?PIVAS信息系統(tǒng)故障；?藥師讀取信息錯(cuò)誤；?其他。

1.2.2 調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)分析

整改前，調(diào)劑差錯(cuò)共512條（表1）。其中，各項(xiàng)子流程調(diào)劑差錯(cuò)排名前3的分別為擺放主藥、溶劑貼簽、加藥混合調(diào)配，分別占26.17%，21.48%，16.80%，詳見(jiàn)表2。主要調(diào)劑差錯(cuò)類(lèi)型為品種差錯(cuò)、規(guī)格差錯(cuò)、數(shù)量差錯(cuò)，分別占26.76%，25.00%，18.95%，詳見(jiàn)表3。由“二八法則”可知，應(yīng)重點(diǎn)解決上述3項(xiàng)子流程的調(diào)劑差錯(cuò)，以降低調(diào)劑差錯(cuò)率。

表1 HTA-HET統(tǒng)計(jì)表Tab.1 Statistical table of HTA-HET

表2 各項(xiàng)子流程調(diào)劑差錯(cuò)占比（n=512）Tab.2 Proportions of dispensing errors of various subprocedures（n=512）

表3 各項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)類(lèi)型占比（n=512）Tab.3 Proportions of various types of dispensing errors（n=512）

1.2.3 調(diào)劑差錯(cuò)原因與防范措施

1）擺放主藥

原因：藥師執(zhí)行子流程擺放主藥時(shí)調(diào)劑差錯(cuò)率為26.17%。

類(lèi)型：（1）數(shù)量差錯(cuò)，如擺放主藥時(shí)易出現(xiàn)擺多或擺少現(xiàn)象；（2）規(guī)格差錯(cuò)，如注射用更昔洛韋50，100，150 mg 3種規(guī)格藥品擺放錯(cuò)誤；（3）批號(hào)差錯(cuò)，如注射用頭孢曲松的批號(hào)不一致；（4）品種差錯(cuò)，如注射用阿昔洛韋與注射用更昔洛韋、注射用奧美拉唑鈉（奧西康）與注射用奧美拉唑鈉（衛(wèi)坦）不同品種藥品擺放錯(cuò)誤。

防范措施：應(yīng)用WD-1600型智能針劑系統(tǒng)（韋樂(lè)海茨＜上海＞醫(yī)藥設(shè)備科技有限公司，下同）的“主藥統(tǒng)領(lǐng)”功能可有效解決上述問(wèn)題。該系統(tǒng)通過(guò)掃描輸液標(biāo)簽二維碼，可顯示主藥數(shù)量及藥品所在位置，避免人為取錯(cuò)藥品的品種及數(shù)量等。退藥歸位及藥品存入智能針劑系統(tǒng)需區(qū)分批號(hào)，不同批號(hào)的藥品用隔板區(qū)分；智能針劑系統(tǒng)增加標(biāo)識(shí)貼，遵循“先進(jìn)先出”“近效先用”等原則，避免不同批號(hào)的藥品混批使用。藥師需復(fù)核“按批號(hào)管理”藥品的劑量、批號(hào)；同時(shí)將不同批號(hào)的藥品區(qū)分放置，并在存放框內(nèi)放置“不同批號(hào)”警示標(biāo)簽，避免不同批號(hào)的藥品用于同一患者。

2）溶劑貼簽

原因：藥師執(zhí)行子流程溶劑貼簽時(shí)調(diào)劑差錯(cuò)率為21.48%。

類(lèi)型：品種差錯(cuò)和規(guī)格差錯(cuò)。PIVAS采用WL-1800型智能貼簽機(jī)系統(tǒng)（韋樂(lè)海茨＜上海＞醫(yī)藥設(shè)備科技有限公司）進(jìn)行溶劑貼簽，藥師根據(jù)貼簽機(jī)數(shù)量提示，將溶劑擺放于貼簽機(jī)運(yùn)輸帶，貼簽機(jī)自動(dòng)掃描標(biāo)簽后進(jìn)行貼簽。但溶劑種類(lèi)、規(guī)格均較多，各溶劑位置相近，且采用貼簽機(jī)貼簽速度快，均可能導(dǎo)致貼錯(cuò)標(biāo)簽。常見(jiàn)調(diào)劑差錯(cuò)，如將500 mL 5%葡萄糖氯化鈉注射液貼成500 mL 5%葡萄糖注射液；將50 mL 5%葡萄糖注射液貼成100 mL等。

防范措施：可將貼簽機(jī)提示的界面放大，同時(shí)增加溶劑柜語(yǔ)音提醒功能及亮燈顯示藥品位置的功能，降低藥師的工作強(qiáng)度，避免藥師因長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)操作而致取錯(cuò)溶劑。

3）加藥混合調(diào)配

原因：藥師執(zhí)行子流程加藥混合調(diào)配時(shí)調(diào)劑差錯(cuò)率為16.80%。

類(lèi)型：（1）劑量差錯(cuò)，如將1.5支注射用頭孢美唑鈉調(diào)配成2支，將200 mL 0.9%氯化鈉注射液調(diào)配成250 mL；（2）規(guī)格差錯(cuò)，如將50 mL 0.9%氯化鈉注射液調(diào)配成100 mL；（3）品種差錯(cuò)，常見(jiàn)調(diào)劑差錯(cuò)為溶劑種類(lèi)不適宜，如將100 mL 0.9%氯化鈉注射液貼成100 mL 5%葡萄糖注射液。

防范措施：對(duì)于非全量藥品（如醫(yī)囑為7.5 mL 10%氯化鉀注射液），調(diào)劑時(shí)需雙人復(fù)核、簽名，標(biāo)簽增加提示功能，且在非全量藥品下增加下劃線。對(duì)于品種、規(guī)格錯(cuò)誤，制訂一品多規(guī)的藥品目錄更新制度，并定期組織藥師學(xué)習(xí)醫(yī)院藥品目錄；同時(shí)制訂加藥混合調(diào)配過(guò)程的調(diào)配操作步驟，并對(duì)藥師進(jìn)行培訓(xùn)。

4）貼簽擺藥

原因：貼簽擺藥的調(diào)劑差錯(cuò)率為57.03%（292/512），提示子流程溶劑貼簽、擺放主藥、核對(duì)醫(yī)囑信息存在較大問(wèn)題。

防范措施：我院PIVAS采用醫(yī)欣系統(tǒng)對(duì)全院靜脈用藥進(jìn)行醫(yī)囑審核和醫(yī)囑排批。根據(jù)患者用藥的種類(lèi)、數(shù)量及輸液總量進(jìn)行排批，采用WL-1800型智能貼簽機(jī)系統(tǒng)對(duì)溶劑進(jìn)行貼簽，采用WD-1600型智能針劑系統(tǒng)對(duì)主藥進(jìn)行統(tǒng)領(lǐng)。整改前，醫(yī)欣系統(tǒng)將每日的調(diào)配藥品分至5輛統(tǒng)藥小車(chē)，每輛統(tǒng)藥小車(chē)均有不同批次的醫(yī)囑，根據(jù)每個(gè)批次所含的醫(yī)囑信息，按不同藥品、不同溶劑進(jìn)行分類(lèi)。故采用WL-1800型智能貼簽機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行溶劑貼簽時(shí)，需經(jīng)常更換不同批次的擺藥小框；擺藥時(shí)，同一規(guī)格溶劑下需更換不同的主藥；擺藥核對(duì)完畢后，需將5輛統(tǒng)藥小車(chē)中同一批次相同溶劑的主藥歸類(lèi)完成后上架，貼簽擺藥的流程較復(fù)雜，導(dǎo)致出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)的可能性增加。詳見(jiàn)圖2 A。整改后，不再將同一批次的藥品分至不同的統(tǒng)藥小車(chē)，而采用WD-1600型智能針劑系統(tǒng)集中統(tǒng)藥。溶劑貼簽時(shí)，按同一批次進(jìn)行貼簽；相同主藥的醫(yī)囑集中貼簽；且溶劑貼簽無(wú)須頻繁更換不同批次的擺藥小框。這樣可避免頻繁更換主藥，方便其他藥師核對(duì)醫(yī)囑信息，核對(duì)完畢后可直接上架，降低擺錯(cuò)批次框的差錯(cuò)率。詳見(jiàn)圖2 B。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

整改后，調(diào)劑子流程中擺放主藥、溶劑貼簽、加藥混合調(diào)配、成品輸液核對(duì)調(diào)劑差錯(cuò)率均較整改前顯著降低（P＜0.05）；調(diào)劑差錯(cuò)類(lèi)型中規(guī)格差錯(cuò)率、品種差錯(cuò)率、數(shù)量差錯(cuò)率均較整改前顯著降低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4和表5。

表4 整改前后各項(xiàng)子流程調(diào)劑差錯(cuò)率比較［條（%）］Tab.4 Comparison of the dispensing error rate of various subprocedures before and after the rectification［item（%）］

表5 整改前后各項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)類(lèi)型調(diào)劑差錯(cuò)率比較［條（%）］Tab.5 Comparison of dispensing error rate of various types of dispensing errors before and after the rectification［item（%）］

3 討論

對(duì)于藥房調(diào)劑差錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常采用品管圈、事故分析法、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理等方法進(jìn)行分析，結(jié)果主要?dú)w因于藥師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、標(biāo)簽提醒、工作設(shè)備等因素，具有主觀性［5-15］。WICHENS認(rèn)知模型利用信息加工模型設(shè)計(jì)差錯(cuò)登記表，通過(guò)分析登記數(shù)據(jù)構(gòu)建理論模型，從信息加工的角度改進(jìn)調(diào)劑工作流程，具有客觀性，但差錯(cuò)分析步驟不夠詳細(xì)。PIVAS成品輸液的調(diào)劑流程復(fù)雜，調(diào)劑準(zhǔn)備步驟多，涉及藥師數(shù)量多。應(yīng)用HTA-HET理論能細(xì)分各工作環(huán)節(jié)的流程，并對(duì)各項(xiàng)子流程的調(diào)劑差錯(cuò)類(lèi)型進(jìn)行分析，從客觀數(shù)據(jù)出發(fā)，減少主觀因素的影響。通過(guò)分析藥師調(diào)劑差錯(cuò)的流程和類(lèi)型，制訂防范措施，減少調(diào)劑差錯(cuò)。

綜上所述，HTA-HET模型有助于分析PIVAS調(diào)劑差錯(cuò)的主要原因，制訂有針對(duì)性的防范措施，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可為智能化防范PIVAS調(diào)劑差錯(cuò)提供參考。

A.整改前B.整改后注：#表示需藥師混合調(diào)配的藥品；K表示無(wú)需藥師混合調(diào)配的藥品。圖2貼簽擺藥流程A.Before the rectification B.After the rectificationNote：# refers to drugs that need to be mixed and dispensed by pharmacists，while K refers to drugs that do not need to be mixed and dispensed by pharmacists.Fig.2 Procedures of solvent labeling and main drug placing