劉 暢，于寶東，閆美興，尚 濤

（山東省青島婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266027）

藥物的不合理使用嚴(yán)重影響患者的用藥安全，合理用藥管理作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要一環(huán)，亟須從“過(guò)去經(jīng)驗(yàn)型管理模式”“粗放型管理模式”向“精細(xì)化管理模式”轉(zhuǎn)變［1］，要最大限度地避免用藥錯(cuò)誤，更要建立長(zhǎng)效的合理用藥管理體系，保障患者藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。當(dāng)前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)合理用藥管理愈加精細(xì)化，運(yùn)用PDCA循環(huán)法結(jié)合多學(xué)科協(xié)作管理在抗菌藥物的合理使用、輔助用藥管理等方面均取得良好成效［2-4］。在醫(yī)院合理用藥管理從“以行政部門(mén)干預(yù)為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸鄬W(xué)科協(xié)作管理”的實(shí)踐中，我院近年來(lái)不斷創(chuàng)新管理模式，堅(jiān)持以合理用藥為“1”個(gè)核心，充分發(fā)揮合理用藥評(píng)價(jià)工作組、合理用藥多學(xué)科會(huì)診（MDT）專(zhuān)家組“2”個(gè)組織的協(xié)同作用，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，共同構(gòu)建長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，通過(guò)PDCA循環(huán)法使醫(yī)院合理用藥水平持續(xù)提升，形成了以精細(xì)化、閉環(huán)式管理為特點(diǎn)的“1+2+N”合理用藥管理模式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2018年1月至2019年6月（干預(yù)前組，209 471張）和2020年1月至2021年6月（干預(yù)后組，2 076 954張）的門(mén)急診處方，分析全院合理用藥等藥事管理指標(biāo)，包括處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)率、抗菌藥物管理指標(biāo)、門(mén)診/住院患者次均藥費(fèi)、靜脈輸液率、重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額占比等。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃（P）階段

醫(yī)院臨床合理用藥管理仍存在問(wèn)題，如住院患者抗菌藥物使用率超過(guò)國(guó)家管控要求的60%；無(wú)指征聯(lián)合用藥等導(dǎo)致患者次均藥費(fèi)不能得到有效控制；門(mén)急診靜脈輸液率高達(dá)18%，其中以抗菌藥物、抗病毒藥物、激素類(lèi)藥物無(wú)指征輸液最突出；重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理壓力較大，如將磷酸肌酸鈉隨意用作心肌保護(hù)藥物、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子用作營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物而被廣泛使用等。針對(duì)上述問(wèn)題分析原因發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院合理用藥管理存在藥學(xué)部門(mén)單向化監(jiān)管，缺乏有效聯(lián)動(dòng)；臨床藥師傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)方式下常有臨床科室被遺漏；專(zhuān)項(xiàng)藥物合理應(yīng)用方面醫(yī)院內(nèi)部缺乏統(tǒng)一共識(shí)；合理用藥考核溝通形式僵化，需較高的協(xié)調(diào)成本和時(shí)間成本。為進(jìn)一步提升臨床合理用藥水平，我院擬通過(guò)建設(shè)“1+2+N”的多學(xué)科協(xié)作合理用藥管理模式，優(yōu)化閉環(huán)工作流程，開(kāi)展精細(xì)化專(zhuān)項(xiàng)管理，完善信息化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院合理用藥管理質(zhì)量。

1.2.2 實(shí)施（D）階段

構(gòu)建合理用藥精細(xì)化管理體系：醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)合理用藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，藥學(xué)部主任、醫(yī)務(wù)部主任、總會(huì)計(jì)師為副組長(zhǎng)，組織架構(gòu)見(jiàn)圖1。其中，合理用藥評(píng)價(jià)工作組由藥學(xué)部各部門(mén)的骨干藥師組成，負(fù)責(zé)日常處方的監(jiān)管；合理用藥MDT專(zhuān)家組由臨床專(zhuān)家、高年資臨床藥師組成，負(fù)責(zé)處理臨床用藥爭(zhēng)議性問(wèn)題，制訂專(zhuān)項(xiàng)用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì)量控制辦公室由藥學(xué)部主任助理（藥學(xué)部質(zhì)控辦主任）兼任，負(fù)責(zé)循證資料整理及多學(xué)科工作協(xié)調(diào)，對(duì)藥師監(jiān)管工作質(zhì)量予以考核，并督導(dǎo)落實(shí)合理用藥MDT專(zhuān)家組的決議方案；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床工作協(xié)調(diào)；合理用藥評(píng)價(jià)績(jī)效考核辦通過(guò)績(jī)效考核落實(shí)獎(jiǎng)懲；監(jiān)察科負(fù)責(zé)對(duì)連續(xù)3次以上發(fā)生典型不合理用藥問(wèn)題的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話；信息科和院感科分別負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)支持及耐藥菌管理。

圖1 我院合理用藥精細(xì)化管理組織架構(gòu)Fig.1 Organizational structure of refined management for rational drug use in our hospital

優(yōu)化合理用藥精細(xì)化管理流程：合理用藥評(píng)價(jià)工作組對(duì)用藥評(píng)價(jià)、反饋考核、標(biāo)準(zhǔn)制訂3個(gè)方面開(kāi)展精細(xì)化點(diǎn)評(píng)監(jiān)管，專(zhuān)項(xiàng)藥物監(jiān)管和合理用藥MDT專(zhuān)家組定期介入解決爭(zhēng)議性問(wèn)題、信息聯(lián)動(dòng)及不斷改進(jìn)，形成PDCA閉環(huán)管理。合理用藥精細(xì)化管理工作流程見(jiàn)圖2。

圖2 我院合理用藥精細(xì)化管理工作流程Fig.2 Flow chart of refined management for rational drug use in our hospital

合理用藥管理工作主要包括以下7個(gè)方面。

1）建立合理用藥評(píng)價(jià)工作組工作模式。合理用藥評(píng)價(jià)工作組下設(shè)5個(gè)合理用藥監(jiān)管工作小組，對(duì)住院病區(qū)、門(mén)急診科室采取分片包干的方式進(jìn)行管理，不遺漏任何一個(gè)盲區(qū)。各組設(shè)組長(zhǎng)1人，負(fù)責(zé)日常點(diǎn)評(píng)不合理用藥及即時(shí)指導(dǎo)反饋情況。

2）定期召開(kāi)合理用藥MDT專(zhuān)家組會(huì)議。質(zhì)量控制辦公室每月組織召開(kāi)合理用藥MDT專(zhuān)家組會(huì)議，對(duì)合理用藥評(píng)價(jià)工作組發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題集中進(jìn)行匯總、點(diǎn)評(píng)，篩選典型不合理用藥并公示，并以循證藥學(xué)為基礎(chǔ)結(jié)合院內(nèi)實(shí)際逐步形成合理用藥專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3）發(fā)布藥品合理使用監(jiān)管報(bào)告。根據(jù)合理用藥MDT專(zhuān)家組會(huì)議討論結(jié)果，每月通過(guò)院周會(huì)、醫(yī)院OA進(jìn)行全院通報(bào)典型用藥問(wèn)題，每周公示《靜脈輸液率周報(bào)》。

4）發(fā)布院內(nèi)藥品合理使用共識(shí)。結(jié)合循證依據(jù)及合理用藥MDT專(zhuān)家組會(huì)議討論結(jié)果，制訂藥品臨床合理使用專(zhuān)項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，已完成《醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用原則》《門(mén)急診靜脈輸液管理制度》《中成藥臨床合理用藥原則》《門(mén)診靜脈用激素類(lèi)藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)》《靜脈用抗流感藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)》等的制訂，并規(guī)范兒童/婦產(chǎn)專(zhuān)科疾病臨床路徑中藥物的合理選用。如磷酸肌酸鈉藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證為“心臟手術(shù)時(shí)加入心臟停搏液中保護(hù)心肌，缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常”，臨床對(duì)“心肌代謝異常”指征掌握較寬泛，合理用藥MDT專(zhuān)家組討論后制訂如下使用指征，如①進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)，②重癥心肌炎，③心肺復(fù)蘇，④各種原因?qū)е碌募毙孕乃ァ薄?duì)于門(mén)急診患兒，靜脈用激素僅限于考慮有①哮喘重癥發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，②喘憋明顯，③重癥肺炎伴并發(fā)癥（如胸膜炎、肺不張），④系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征，⑤急性喉炎，⑥嚴(yán)重蕁麻疹，⑦既往有抽搐驚厥病史的高熱患兒。

5）精準(zhǔn)化溝通反饋。反饋前需經(jīng)該小組組長(zhǎng)審核后執(zhí)行（時(shí)長(zhǎng)不得超過(guò)1個(gè)工作日）；藥師可通過(guò)企業(yè)微信平臺(tái)與處方醫(yī)師進(jìn)行“一對(duì)一”反饋溝通，也可在查房、會(huì)診過(guò)程中對(duì)用藥問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋；對(duì)有效反饋記錄留存，定期予以考核獎(jiǎng)勵(lì)。

6）閉環(huán)式考核。典型不合理用藥問(wèn)題按月度通過(guò)績(jī)效考核辦對(duì)臨床進(jìn)行考核并落實(shí)獎(jiǎng)懲至科室和個(gè)人，爭(zhēng)議性問(wèn)題統(tǒng)一提交合理用藥MDT專(zhuān)家組進(jìn)行討論，并落實(shí)討論結(jié)果。

7）開(kāi)展藥物安全合理使用精準(zhǔn)培訓(xùn)。根據(jù)科室常見(jiàn)不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。

1.2.3 檢查（C）階段

充分發(fā)揮合理用藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)管工作小組、合理用藥MDT專(zhuān)家組作用，開(kāi)展臨床用藥合理性檢查并即時(shí)反饋，動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析合理用藥指標(biāo)，落實(shí)考核獎(jiǎng)懲并形成閉環(huán)管理。

1.2.4 處理（A）階段

根據(jù)“1+2+N”合理用藥管理工作成效與存在問(wèn)題，不斷完善修訂和工作流程，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科管理模式逐步改進(jìn)，合理用藥水平持續(xù)提升。其中，工作模式改進(jìn)主要包括4個(gè)方面：1）合理用藥MDT專(zhuān)家?guī)旖⑴c遴選。以各臨床中心主任、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)專(zhuān)家為主，根據(jù)討論主題，每次抽取3～6位臨床專(zhuān)家與會(huì)。2）專(zhuān)家討論會(huì)議模式。以盲評(píng)方式對(duì)不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與討論，確定公示案例。3）藥師合理用藥評(píng)價(jià)工作改進(jìn)。從最初按處方信息點(diǎn)評(píng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)門(mén)急診病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、歷史就診情況等綜合判斷合理用藥評(píng)價(jià)方式。4）不斷提高藥師隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)水平。（1）根據(jù)職稱(chēng)、學(xué)歷、工作年限、個(gè)人意愿選拔骨干藥師參與監(jiān)管工作；（2）所有藥師必須通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)/視頻會(huì)方式參與每月1次的合理用藥評(píng)價(jià)工作組會(huì)議，會(huì)議總結(jié)傳達(dá)到每位藥師；（3）工作質(zhì)量考核，按點(diǎn)評(píng)處方數(shù)、普通不合理處方數(shù)、嚴(yán)重不合理處方數(shù)、有效反饋數(shù)量分別統(tǒng)計(jì)，按不同系數(shù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)至藥師個(gè)人；（4）藥學(xué)部每月組織1～2次集中學(xué)習(xí)并考試，連續(xù)2次低于70分的藥師暫停參與監(jiān)管工作；（5）充分發(fā)揮各組組長(zhǎng)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，并將其部分績(jī)效與該組工作質(zhì)量掛鉤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擴(kuò)大用藥問(wèn)題監(jiān)管范圍

門(mén)急診處方人工點(diǎn)評(píng)覆蓋率由干預(yù)前的1.48%（31068/2099471）升至干預(yù)后的9.36%（194463/2 076 954），住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)率由干預(yù)前的1.85%（1 402/75 794）升至干預(yù)后的18.02%（14 714/81 638）。

2.2 抗菌藥物管理指標(biāo)改進(jìn)

干預(yù)后，住院患者抗菌藥物使用率由63.44%（48 080/75 794）降至52.78%（44 337/84 004），降幅為16.80%（P＜0.01）；住院患者抗菌藥物用藥頻度（DDDs）由28.94±0.51降至27.87±1.81，降幅為3.70%；Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用率由24.78%（1 542/6 223）降至18.53%（1 049/5 661），降幅為25.22%（P＜0.01）；特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率由4.07%（1 957/48 080）降至2.77%（1 228/44 337），降幅為31.94%（P＜0.01）。

2.3 其他合理用藥指標(biāo)改進(jìn)

干預(yù)后，我院門(mén)診患者次均藥費(fèi)由91.62元降至87.57元，降幅為4.42%（P＜0.05）；住院患者次均藥費(fèi)由1 926.47元降至1 735.85元，降幅為9.89%（P＜0.05）；重點(diǎn)監(jiān)控藥品（磷酸肌酸鈉、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、前列地爾、胸腺五肽品種未變）金額占比由1.28%降至0.44%，降幅為65.62%（P＜0.05）；門(mén)急診靜脈輸液率由17.81%降至5.45%，降幅為69.40%（P＜0.01）。

3 討論

3.1 項(xiàng)目效果分析

參考文獻(xiàn)［5-6］，并結(jié)合醫(yī)院發(fā)展特點(diǎn)，我院形成了“1+2+N”的多學(xué)科協(xié)同合理用藥管理模式，以“整合協(xié)同”的模式創(chuàng)新為核心特色，以“合理用藥管理流程無(wú)縫隙結(jié)合，合理用藥精細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)多學(xué)科制定”為基本路徑，以“閉環(huán)式常態(tài)化管理”為手段，逐步形成以監(jiān)管精細(xì)化、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化、考核精準(zhǔn)化、反饋及時(shí)化、信息集成高效化為特色的醫(yī)院合理用藥精細(xì)化管理新模式。在醫(yī)院“強(qiáng)專(zhuān)科，強(qiáng)綜合”的發(fā)展布局下，我院成人綜合學(xué)科快速發(fā)展，但通過(guò)“1+2+N”合理用藥管理模式的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院抗菌藥物使用率、抗菌藥物DDDs、門(mén)診/住院患者次均藥費(fèi)、重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額占比等指標(biāo)均得到良好控制。靜脈輸液存在較高用藥安全隱患［7］，《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2020年）》［8］顯示，藥品總體不良反應(yīng)報(bào)告中注射劑占57.0%，嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告中注射劑占73.0%。經(jīng)該項(xiàng)目的持續(xù)改進(jìn)，兒童門(mén)急診輸液率銳減，降低了無(wú)指征輸液的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.2 項(xiàng)目組織管理特點(diǎn)

3.2.1 整合協(xié)同式管理

“1+2+N”模式依托于部門(mén)內(nèi)協(xié)同、部門(mén)間合作整合協(xié)同式框架的順利有序推進(jìn)，形成了更加高效、有序的工作模式及管理部門(mén)間合作模式。部門(mén)內(nèi)協(xié)同是指發(fā)揮合理用藥評(píng)價(jià)工作組功能，藥師在合理用藥評(píng)價(jià)、問(wèn)題溝通反饋、績(jī)效考核、路徑與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行方面的標(biāo)準(zhǔn)化與整體推進(jìn)。部門(mén)間合作是指充分發(fā)揮合理用藥MDT專(zhuān)家組優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院多部門(mén)在標(biāo)準(zhǔn)制訂、信息反饋、獎(jiǎng)懲落實(shí)等多方面的整體聯(lián)動(dòng)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院合理用藥的閉環(huán)管理；以MDT模式將醫(yī)師和藥師在工作中形成的差異化藥物使用視角在合理用藥的框架內(nèi)充分整合，使醫(yī)師積極、主動(dòng)參與到醫(yī)院合理用藥建設(shè)工作中。

3.2.2 閉環(huán)式管理

PDCA循環(huán)管理作為一種有效的管理方法，在提升醫(yī)療質(zhì)量管理方面的作用已得到充分驗(yàn)證［9-12］。通過(guò)PDCA模式實(shí)現(xiàn)精細(xì)化閉環(huán)式管理，及時(shí)引入合理用藥MDT專(zhuān)家組會(huì)議機(jī)制，醫(yī)療、藥學(xué)與行政科室信息共享且達(dá)成有效共識(shí)，并通過(guò)信息規(guī)則維護(hù)避免問(wèn)題的重復(fù)發(fā)生，保障用藥安全。

3.3 局限性

我院“1+2+N”合理用藥管理模式中仍有部分尚待解決的問(wèn)題，如藥師團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)能力仍有較大提升空間，婦女、兒童等特殊人群的循證藥學(xué)資源相對(duì)不足，前置審方系統(tǒng)規(guī)則仍需加強(qiáng)管理等。后期將通過(guò)加強(qiáng)軟硬件提升、多學(xué)科協(xié)作、人才培養(yǎng)等方式持續(xù)改進(jìn)。