錢駿凱 云南財經(jīng)大學金融學院

一、長期護理保險試點的發(fā)展現(xiàn)狀

2016年，為解決失能人員醫(yī)療護理和生活照料費用問題，人社部辦公廳印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，并明確提出在上海市、成都市等15個城市開展長期護理保險試點。時至今日，15個城市的長期護理保險制度框架已基本搭建完成，為我國的長期護理保險發(fā)展提供了成功樣本和寶貴經(jīng)驗。

2020年，為進一步推進長期護理保險試點工作，國家醫(yī)療保障局會同財政部印發(fā)了《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，在試點城市名單中新增北京市石景山區(qū)、天津市、山西省晉城市等14 個試點城市和地區(qū)，至此，長期護理保險制度試點城市和地區(qū)已擴至49個。

現(xiàn)階段，我國長期護理保險發(fā)展現(xiàn)狀主要呈現(xiàn)出如下幾個特點：（1）長期護理保險試點發(fā)展規(guī)模不斷擴大。2016 年，根據(jù)“第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國城鄉(xiāng)居民中失能者已達到4036萬人。為應對不斷增長的護理需求，我國積極出臺相關政策，鼓勵促進長期護理保險的發(fā)展，同時增加試點城市和地區(qū)，擴大長期護理保險的覆蓋人群。隨著2020 年長期護理保險試點城市和地區(qū)擴大到49個，下一階段，試點城市將會進一步增多，從而實現(xiàn)覆蓋全國。（2）長期護理保險的監(jiān)管更加嚴格。各試點城市和地區(qū)對長期護理保險的監(jiān)督管理更加科學嚴謹，一方面，對保險公司管理制度化，政府要求對工作人員、檔案管理、失能等級評定按照統(tǒng)一的標準，促進相關機構的制度化；另一方面，制定更加標準的失能評級體系，對失能者的評定等級不斷細化，給予失能者更加符合自身需求的服務。（3）長期護理保險的給付條件更清晰?，F(xiàn)階段，大部分試點城市按照6 個月以上中度失能作為長期護理保險的給付條件。但上海市和青島市率先進行改革，青島市細化失能等級評估標準，實現(xiàn)了由是否失能向失能護理需求六級評定的轉變（闞超，2021），把失智人員也納入長期護理保險的給付條件范圍。

二、長期護理保險試點存在的問題分析

長期護理保險雖然經(jīng)過多年的試點檢驗，基本制度已經(jīng)形成，但仍然存在如下一些問題。

1.服務范圍沒有精準定位

長期護理保險到底是單方面給予醫(yī)療服務，還是只給予生活照料，又或者兩方面服務都提供，目前并沒有明確的答案。醫(yī)療服務與生活照料有極大的不同，兩者涵蓋的服務內(nèi)容也不盡相同。醫(yī)療服務更加強調(diào)在醫(yī)院、衛(wèi)生所等醫(yī)療機構對失能人員提供身體檢查、配藥治療等專業(yè)性較強的服務；生活照料則更加強調(diào)對失能人員的日常起居給予幫助，如幫助失能人員洗臉、吃飯等。所以，要精準區(qū)分醫(yī)療服務與生活照料之間的差別。我國目前長期護理保險既照顧失能人員的日常生活，也給予一定程度的醫(yī)療服務，在這基礎上需了解失能人員的具體需求，以便提供符合患者需求的精準服務，提升失能人員的滿足感。

2.失能人員的評估標準不夠完善

目前，享受長期護理保險相關待遇的對象，必須是經(jīng)醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認定的失能參保人員（李佳，2020）。但目前我國還沒有一套完善的失能等級評估體系，對失能人員的等級評估還不夠精細，長期護理保險的申請流程也不夠簡便，從而導致失能人員在確定失能后并不能馬上享受到相應的待遇。同時，這也加大了評估機構的評估難度和時間成本，不利于提升評估效率。我國的長期護理保險要做大做強，就必須建立一套完善的失能等級評估體系，讓工作人員更加精準地了解失能人員的護理需求，提供相應的服務，讓失能人員從中找到幸福感和獲得感。

3.不同區(qū)域的長期護理保險有所不同

隨著試點工作的不斷開展，各地區(qū)長期護理保險的差異受社會經(jīng)濟、居民需求等影響而逐漸顯露出來，各地區(qū)長期護理保險的參保對象范圍和保障范圍也隨之進行調(diào)整。接下來，長期護理保險要在全國進行普及，如何兼顧發(fā)展程度不同的地區(qū)，需要一套完善的制度安排，以滿足不同地區(qū)居民的實際需要，助力長期護理保險在全國的推廣。

4.資金供應難以維持

目前，長期護理保險主要從醫(yī)保基金中獲取資金。隨著老齡人口和長期護理保險試點地區(qū)的不斷增加，各地的醫(yī)?；鹈媾R不小的資金壓力。顯然，為了保證長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展，資金來源不能完全依賴醫(yī)?；?，而應積極探索多渠道籌資模式。比如，單位繳費基數(shù)為職工工資總額，起步階段可從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出，不增加單位負擔；個人繳費基數(shù)為本人工資收入，可由其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳（李佳，2020）。隨著試點工作的逐步擴大，長期護理保險要與醫(yī)?；鹈撾x，實現(xiàn)獨立籌資模式，由單位和個人共同承擔，從而實現(xiàn)長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展。

5.護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后

相較于發(fā)達國家，無論是護理設施還是護理人員我國都存在數(shù)量明顯不足的問題，無法支撐龐大的護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展，制約了我國長期護理保險的進一步擴大。

三、長期護理保險的國際經(jīng)驗

1.美國長期護理保險制度構建的經(jīng)驗

經(jīng)過多年的發(fā)展，美國逐漸形成了以市場和客戶需求為主導的長期護理保險制度。長期護理保險的供求主要由市場決定，政府政策僅僅起輔助作用，這使得保險公司對市場有較好把握和敏感度，從而能夠提供更多符合市場需求的長期護理保險產(chǎn)品。美國的長期護理保險制度在形成和發(fā)展過程中，具有以下一些特點可供借鑒。

（1）建立完善的長期護理保險體系

美國自推廣長期護理保險以來，強調(diào)規(guī)范保險市場制度，保護投保人的權益。長期護理保險要獲得穩(wěn)定發(fā)展，必須有完善的長期護理保險體系保障和支持，所以政策上要加強對被保險人的保護，同時加大對保險公司逃避合同責任等行為的處罰力度，從而有利于長期護理保險市場的開拓和發(fā)展。

（2）加大對長期護理保險產(chǎn)品的開發(fā)力度，積極提供種類豐富的產(chǎn)品

美國保險公司以客戶需求為導向，為滿足失能老人醫(yī)療服務和生活照料的需求提供多層次、多品類的保險產(chǎn)品。在保障范圍內(nèi)，不僅為失能老人提供醫(yī)療服務，而且對老人的日常生活進行悉心照料，同時還提供諸如改造生活環(huán)境等輔助服務，更好地滿足老人的長期護理需求。在支付方面，失能老人可以在單日賠付上限、單日固定費用和純現(xiàn)金賠付等幾種方式中選擇，從而能更好地根據(jù)自身需求選擇長期護理模式，讓失能老人的尊嚴和權利得到更好的保護。

（3）運用稅收優(yōu)惠政策支持長期護理保險的發(fā)展

美國為促進長期護理保險健康發(fā)展，積極運用稅收優(yōu)惠政策來引導消費者的購買行為。消費者在購買一定保額的長期護理保險后，可以抵扣相應數(shù)額的個人所得稅，減輕了失能老人的負擔，有利于促進長期護理保險的穩(wěn)定發(fā)展。

2.德國長期護理保險制度構建的經(jīng)驗

德國的老齡化程度同樣十分嚴重，其原有的社會保障體系已不能滿足日益增長的長期護理需求。同時，隨著老人數(shù)量的增長，德國財政為救濟失能老人的支出不斷增加，承受了較大的壓力。長期護理保險制度的出臺很好地滿足了老年人的護理需求，緩解了財政壓力，有利于社會的穩(wěn)定。德國長期護理保險制度的建立為我國提供了以下幾點經(jīng)驗。

（1）長期護理保險具有強制性

根據(jù)《長期護理保險法案》，德國的長期護理保險是一種義務保險，即法定保險，所有德國公民都必須按照法律的規(guī)定參加（王佳林，2019）。公共長期護理保險和私人長期護理保險共同覆蓋了德國所有公民，各年齡段的居民都得到了護理保障。

（2）在制度體系上完善配套措施

德國傳統(tǒng)的長期護理保險針對的是居民身體器官的失能，隨著德國居民長期護理需求的不斷發(fā)展，長期護理保險也隨之發(fā)生相應的變化?，F(xiàn)在，德國已將投保人的心理、認知、精神的失常也納入長期護理保險體系中。由于長期護理保險服務的覆蓋范圍不斷擴大，原來的護理評估體系已不適用，德國政府進一步細分了護理等級，使之更加貼合投保者的護理需求，并提升評估機構的工作效率和質量，讓德國居民對長期護理保險更加滿意。

3.日本長期護理保險制度構建的經(jīng)驗

日本是亞洲老齡化程度最嚴重的國家，到2018 年末，日本老齡人口比重已達到27.5%，大量空巢老人、孤寡老人的護理問題得不到妥善解決。子女由于工作壓力較大，無法對老人生活進行悉心照顧。為解決日益嚴重的老人護理問題，日本建立了長期護理保險制度，成為解決老人護理問題的有效方法之一。日本長期護理保險制度的構建為我國提供了以下幾點經(jīng)驗。

（1）建立多層次資金籌集機制

日本的長期護理保險實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，保費由政府、企業(yè)和個人按比例分擔，其中，政府支付占全部費用的50%。日本要求40歲以上公民必須參加長期護理保險。針對不同年齡段的投保者，繳費方式也不同：65歲以下的投保者，保費同醫(yī)療保險一起繳納；而65 歲及以上的投保者，保費從養(yǎng)老金中扣除。

（2）建立不同種類的保障機制

日本要求40歲以上的公民必須參加長期護理保險，同時以65歲作為界限，實行不同的保障機制。40歲～65歲的投保者處于失能狀態(tài)時，提交長期護理申請后不一定得到相應的保障。日本政府規(guī)定，65歲以下失能人員只有在患有癌癥、帕金森癥等15種規(guī)定疾病時，才能得到長期護理服務。65 歲及以上失能老人在繳納與自己收入相對應的長期護理保險保費后，只要向相關機構提出長期護理申請即刻可以獲得護理服務。這種分類保障機制可以降低道德風險，減少財政支出。

（3）提供契合護理需求的實物給付方式

日本的長期護理服務分為居家護理和設備護理，失能老人可以根據(jù)自身具體情況進行選擇。在需要支援和需要護理兩種護理類型下細分了具體的護理服務，根據(jù)具體護理等級提供相應的服務，讓失能老人獲得更好的護理保障。日本的長期護理保險在提供具體服務時，多為給予老人實物幫助，而較少給予純現(xiàn)金支付。為了更好保障失能老人的生活，有專門的護理經(jīng)理為老人制定專業(yè)的保障方案，有利于老人獲得適合自己的護理服務。而所提供的服務以實物給付為主，是為了防止照料人員對護理工作不認真甚至虐待老人的行為，避免了私自占有護理資金的現(xiàn)象。每個失能老人在一定時間內(nèi)有一個護理費用限額，超過限額的部分將由投保者自己負擔。

（4）與時俱進的長期護理保險制度

隨著時代的發(fā)展，人們的護理需求也相應發(fā)生了變化，為了應對新出現(xiàn)的問題和挑戰(zhàn)，日本政府積極推進長期護理保險制度改革，既穩(wěn)定了財政收支平衡，也有利于提高老年人護理服務質量。比如，1963 年出臺《老年人社會福利法》，1994年發(fā)布針對長期護理保險政策的《告全國同胞書》，2000年實施《護理保險法》，2005 年頒布《護理保險法修訂法案》等（王佳林，2019），這些文件的制定，推動著長期護理保險制度不斷完善，造福了更多日本國民。

4.新加坡長期護理保險制度構建的經(jīng)驗

（1）根據(jù)本國長期護理保險的實際發(fā)展情況，提高保障金額和保障時間

為進一步提高護理服務質量，新加坡政府提高了長期護理保險的給付金額，同時為了應對通貨膨脹帶來的問題，對給付金額和給付上限都進行了相應的調(diào)整，并進一步延長了長期護理保險的給付年限，讓失能老人無后顧之憂，安享晚年。

（2）采取公私合營的模式

為了提高護理服務的質量和效率，新加坡政府采取公私合營的模式，基本型長期護理保險和補充型長期護理保險相結合，提高了長期護理保險的競爭性，有助于擴大覆蓋人群。保險機構為了保障盈利，也對其進行持續(xù)的改進優(yōu)化。對于公共長期護理保險機構，政府要求全國采用相同的標準；而對于私人長期護理保險機構，政府允許它們可根據(jù)自身的需求開發(fā)出不同的長期護理保險。

（3）為鼓勵民眾投保，實行政府補貼

為了讓低收入家庭參加長期護理保險中，新加坡政府給予這一人群和家庭一定的保費補貼。同時，為了擴大長期護理保險的覆蓋人群，讓更多的人接受長期護理保險，政府還會給予投保者一定金額的獎勵，使更多民眾從這些政策中獲益。

四、國際經(jīng)驗總結與國內(nèi)發(fā)展路徑

（一）國際經(jīng)驗總結

第一，進一步完善長期護理保險制度以應對人口老齡化問題。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療條件進步，人們的壽命越來越長，但生育意愿卻不高，這必然會加劇人口老齡化現(xiàn)象。隨著老齡人群不斷增加，老人護理需求也隨之增加，與此同時，社會養(yǎng)老機構和護理人員增長緩慢，無法滿足社會日益增長的護理需求。從發(fā)達國家的經(jīng)驗來看，長期護理保險能很好地解決這一問題。長期護理保險能夠為失能老人提供較高質量的護理服務，保障老人的尊嚴和權利，同時緩解政府財政支出的壓力，防止資源的浪費。我們要深刻認識長期護理保險在人口老齡化問題中發(fā)揮的重要作用，進一步推廣和完善長期護理保險制度。

第二，依法加強對長期護理保險的監(jiān)督。長期護理保險具有較強專業(yè)性，在產(chǎn)品定價、產(chǎn)品銷售等方面需要大量的專業(yè)人才，因此，對于長期護理保險服務的監(jiān)督管理十分重要，應從完善制度體系著手，防止發(fā)生亂定價、逃避責任等惡性事件。從法律層面加強對長期護理保險的監(jiān)督管理有著十分重要的意義，有利于形成全國統(tǒng)一的合同條款和產(chǎn)品標準，便于監(jiān)管部門進行統(tǒng)一監(jiān)管，以保障長期護理保險行業(yè)健康發(fā)展。

第三，發(fā)展長期護理配套設施，培養(yǎng)大量護理方面的人才。從國外經(jīng)驗來看，長期護理保險制度控費難題源于服務過程管控不力造成的過度支出和因護理服務力量供給不足引起的剛性成本上升（山娜，2018）。如今，我國養(yǎng)老院、療養(yǎng)院等護理配套設施存在嚴重不足的問題，醫(yī)療和護理方面的人員難以滿足需求，不利于我國長期護理保險的長久發(fā)展。要大力支持配套產(chǎn)業(yè)的建設，積極培養(yǎng)護理方面的人才，如在大學開設護理專業(yè)方面的課程，為我國的護理事業(yè)儲備必要的人才梯隊。

第四，建立多種激勵機制鼓勵民眾參保。從國外經(jīng)驗來看，單純依靠普通市民自主意識去參加長期護理保險的效果并不理想。因為普通市民并不能充分了解長期護理保險的意義和作用，不能很好地區(qū)分其和醫(yī)療保險的差別，對自身未來的長期護理需求沒有一個很好的認識。而且，由于現(xiàn)在長期護理保險的保費并不便宜，普通市民往往因為自身資金不足，導致參保意愿下降。同時，不少市民存在著“有問題靠政府”的想法，不愿意主動去解決自己可能面臨的長期護理問題。因此，政府應采取激勵機制來引導普通市民去參加長期護理保險，如對低收入家庭采取保費補償、稅收優(yōu)惠等激勵措施，從而激發(fā)群眾的積極性，擴大長期護理保險的覆蓋人群。

（二）我國長期護理保險的發(fā)展路徑

在政策導向方面，可以對長期護理保險實行稅收優(yōu)惠政策，對開辦長期護理保險業(yè)務的保險公司提供一定的稅收優(yōu)惠，提升保險公司的盈利能力，幫助其繼續(xù)研發(fā)出新的保險產(chǎn)品。對個人來說，為鼓勵民眾購買長期護理保險，可以對已繳納保費的投保人實行相應的個人所得稅扣除，以緩解人們的資金壓力。同時，對開辦長期護理保險的公司實行寬松的投資政策，在不影響保險金給付的條件下，可以允許其投資一般禁止的金融工具，以此提高保險公司的競爭能力。

在宣傳方面，長期護理保險在我國還是一項新生事物，人們對其并不了解，必須加大對長期護理保險的宣傳力度，讓人們了解其對于我們生活的重要意義和作用?，F(xiàn)在傳媒技術越來越先進，傳播渠道也越來越多樣化，可以通過電視廣告、微博等媒介，強化國家從2016 年起在重點地區(qū)開展長期護理保險試點工作的宣傳，為長期護理保險的推廣打下堅實的基礎?？梢韵仍谠圏c地區(qū)多加宣傳，多多實踐，并由點帶面，不斷推廣。

此外，在民眾意識方面，大部分市民對健康風險保障的意識仍較為淡薄，沒有對自身在未來可能遇到的健康風險提前作出合理的安排，而往往直到失能時才想到去購買保險。所以，對普通市民的宣傳教育十分重要，要提高民眾對老年可能遇到失能風險的認識，并幫助他們及早規(guī)劃，在自身處于健康狀態(tài)時就購買長期護理保險，以應對未來可能發(fā)生的失能風險。