魏 萌 王 萌 王志剛

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院血液凈化科 陜西西安 710061）

腎內科是內科學的一個分支，國內對其研究起步較晚，直至上世紀70年代末，才有學者開啟腎臟病的研究工作[1]?，F今，慢性腎臟病已經成為嚴重危害我國公共健康的重要疾病，其主要臨床表現包括血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等。腎臟病病因復雜，機制不清，病理類型繁多，病種之間存在交叉性、重復性，區(qū)別甚微，易混淆，學生理解記憶難度大，但試題中占比不高，故學生學習積極性差，學習效率低[2]，是臨床教學實踐中的難點。傳統(tǒng)的教學方法陳舊，無法滿足現階段新時代的學生的需求[3]。針對腎臟內科的特殊性，也伴隨移動傳媒技術的發(fā)展，案例教學結合翻轉課堂的教學方法受到越來越多師生的青睞。翻轉課堂教學法于20多年興起于美國[4]，是對傳統(tǒng)教學模式的改革，實現了學生和老師角色互換，學生成為主導，教師變?yōu)檩o助，調動了雙方積極性，促進了對所學知識的理解和鞏固。而案例教學是在上課前準備真實的典型病例，對病例展開思考，對疑點向教師提問共同探討[5]。本文將著重探究在腎內科臨床教學過程中通過案例并聯合運用翻轉課堂教學法的教學效果。

一、資料和方法

1.一般資料

選取本院2020年7月—2021年7月期間，腎內科52名臨床實習生，根據教學方式的不同將其隨機分組，傳統(tǒng)教學方式26名（對照組），案例教學+翻轉課堂26名（實驗組）。對照組26名，男女比例19：7，年齡20～24歲，平均（22.4±1.4）歲；研究組26名，男女比例18：8，年齡20～24歲，平均（22.1±1.6）歲。兩組實習生均為本科生，在日常學習成績及基礎資料方面無顯著統(tǒng)計學差異（P>0.05）。兩組實習生均由具有5年以上教學經驗的副高級職稱臨床醫(yī)師帶教，教學時間為 2 h/次，2次/周。

2.方法

對照組：采用傳統(tǒng)的教學方式。常規(guī)準備ppt教案，對疾病的病因、流行病學、臨床表現、病理生理、診斷、鑒別診斷和治療方案進行按部就班的講解，選擇典型病例并設計問題，對學生的疑問進行解答，對重點和難點進行精解并討論，最后歸納總結。

研究組：則聯合應用案例教學和翻轉課堂教學法進行實習帶教，具體方法如下。（1）課前準備：帶教老師將本節(jié)大課的所有內容制作成ppt，并將本病種的視頻及相關圖文資料匯總后，上傳到班級微信群中，學生提前學習ppt及相關資料，并總結問題，對于重點和難點問題匯總后準備在課堂上討論。（2）選取典型病例：男，58歲，因“間斷性水腫8年、血液透析7年，發(fā)熱10天”之主訴入院。既往有“糖尿病”史13余年。入院查體：T37.9℃，BP165/102mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，慢性病容，貧血貌，球結膜輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×109/L，RBC 4.35×1012/L，Hb90g/L，肝腎功電解質：總蛋白61g/L，白蛋白43g/L，尿素氮19.8mmol/L，肌酐1300μmol/L，血鈣1.88mmol/L、磷1.91mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+++）。翻轉課堂：先將26名同學以抽簽的方式隨機分為6組，進行病例討論。主要明確可能的初步診斷、診斷依據和鑒別診斷是什么，如需確診還需要做哪些實驗室檢查和輔助檢查？確診的金標準是什么？向帶教老師求證診斷結果。確診后探討患者出現臨床癥狀的病理生理機制，并提出相應的治療方案，治療過程中合并癥及并發(fā)癥該如何處理？對于疑點及難點問題邀請老師一同討論。（4）課后反饋：課后帶教教師與學生在線上或線下繼續(xù)討論課堂中的熱點和難點問題，對錯誤的思路進行分析和梳理，找出問題的根源，學生分享自己的心得體會。并就翻轉課堂教學法征求學生的意見建議，詢問大家的切身感受，總結經驗。

3.觀察指標及評價標準

（1）全部課程結束后，帶教老師對兩組學生分別進行理論知識考試和臨床實踐技能考試，以充分評估學生對理論知識點和臨床實踐技能的掌握程度。理論知識考試和臨床實踐技能考試。理論知識考試包括選擇題（50分）、簡答題（20分）、病例分析題（30分），總分100分；臨床實踐技能考試包括病史采集（30分）、完整的體格檢查（30分）、大病歷書寫（40分），總分100分。

（2）采用問卷調查的方式，比較兩組學生的教學方式滿意度、主觀能動性、文獻查閱能力、思維拓展能力、協作溝通能力、理論轉化實踐能力。學生根據主觀感受進行評分，分值設置分別為“滿意（20分）、一般或比較滿意（15分）、無感或不確定（10）、不滿意（5分）?！?/p>

4.統(tǒng)計分析方法

該研究所有數據均采用SPSS 20.0軟件進行整理和分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料采用人數（%）的形式表示，等級資料比較用χ2檢驗；組間比較采用秩和檢驗。以p<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

比較分析兩組學生的理論成績，結果顯示實驗組的理論考試和技能考試成績均顯著高于對照組（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組理論考試成績比較

比較分析兩組學生教學評價得分，結果顯示實驗組的教學方式滿意度、主觀能動性、文獻查閱能力、思維拓展能力、協作溝通能力、理論轉化實踐能力評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組學生教學評價比較

三、討論

腎內科既是內科學中一門相對復雜的學科，內容豐富，碎片化的知識多，部分知識重合交叉，整合難度大，學生學習效率低、積極性差，但它又是一門基礎學科，涉及到全身器官功能的病理生理、免疫、代謝等問題，要求學生必須掌握，這就給帶教老師的教學方式和經驗水平提出了的重要的考驗和挑戰(zhàn)[6]。在目前的教學中，我們發(fā)現困擾醫(yī)學院教學工作的實際問題在于學生在校學習所獲得知識和技能與臨床診療需求存在著一定的差距，導致學生畢業(yè)后難以順利融入臨床工作，耽誤醫(yī)學人才的順利成長。

隨著國家教育體制改革的穩(wěn)步推進，醫(yī)學基礎教育的改革也逐步納入其中，傳統(tǒng)“灌輸式”的教育已經不太適合目前的教育形式[7]。近年來，基于翻轉課堂聯合案例教學、情景教學的混合式教學逐漸得到了教育界的認可并蓬勃發(fā)展[8-9]。翻轉課堂又稱為顛倒課堂、反轉課堂，于 2007 年起源于美國的“林地公園”高中。近年來，隨著各高校對教學模式的探討，翻轉課堂被靈活、廣泛用于各專業(yè)的教學活動中，并發(fā)揮出了實質性的效果。翻轉課堂顛覆了傳統(tǒng)的教學模式概念，我們將這種新式的教學方法運用到腎內科的教學中，學生在學習前通過各種查閱方法對教學內容有了初步認識，課堂中師生面對面的互動交流，對熱點問題展開討論和分析，翻轉課堂能更加主動地調動學生在學習過程中的主觀能動性，使學生對學習內容的理解和掌握加深，提高了現場教學的效果。翻轉課堂使學生即刻將理論轉化為實踐，提高了學生的參與感和學習積極性[10]。課后對錯誤及難點進行梳理，歸納總結，內化吸收知識。而翻轉課堂聯合案例教學的運用，可以使學生即刻將理論轉化為實踐，身臨其境的感受到什么是真正的臨床醫(yī)療診治流程，提高了學生的參與感和學習積極性[10]，學生主動思考，教師了解到學生缺乏什么、需要什么，提高了溝通效率，進而對教學內容進行不斷優(yōu)化，也有利于提高教師的帶教能力和科研能力。

本研究將案例教學同翻轉課堂有機的結合起來，應用于腎內科的教學理論與實踐中，本研究顯示，實驗組無論是從理論成績，還是實踐技能來講，測試成績均顯著高于對照組（P＜0.05）；實驗組學生對于教學模式的認可程度、自身綜合素質的提升方面來說，評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。分析主要有以下幾個方面的原因：（1）角色互換后，學生終于成為了學習中的主導和核心，變被動為主動，自然而然的啟動了學生對于課程內容的主動思考，這比被動接受知識更能提高學生的學習熱情和求知欲[11]；（2）教師不再居于教學主導者的角色，借助講授法和協作法充分滿足了學生個體化學習的需求，通過實踐獲取更為實用的知識和技能，真正發(fā)揮了輔助學生學習的功能[12]，根據學生的興趣調整授課內容的分布比例，并根據學生的思維漏洞調整課堂的重點，不時糾錯，答疑解惑[13]；（3）身臨其境的案例分析提高了學生的學習興趣[14]，每個學生都躍躍欲試，提出自己的觀點和思路，并向老師求證，這比單純枯燥的試卷更能提升學生的獨立思考能力。并通過問診、體格檢查、輔助檢查，讓學生切實實踐掌握了醫(yī)療流程，加深了學生的客觀印象；（4）團隊配合也提高了學生之間、師生之間的協作能力，“醫(yī)患”之間的溝通能力，提前讓學生換位思考，體會到什么是醫(yī)療的人文關懷，有助于早期培養(yǎng)學生的醫(yī)風醫(yī)德和樹立正確的價值觀。然而，美中不足，本研究中翻轉課堂聯合案例教學在實施過程中存在一些問題，如理論教學課時不能與見習課時完全匹配，見習過程中存在錯時、差時等問題。我么計劃以后的教學過程中可以對上課內容進行綜合設計，增加課堂的生動性，強化學生臨床思維能力與實踐操作的培養(yǎng)，塑造更優(yōu)秀的新一代醫(yī)學生，造福整個社會。

綜上所述，案例教學聯合翻轉課堂教學法具有雙重優(yōu)勢。其不僅可以提高教師的組織能力、管理能力和引導能力，還可以顯著提高學生的理論和實踐成績，提高其自學能力、思維能力、決策能力、溝通能力和協助精神；不僅能把知識高效、快速地向學生輸出，還有助于培養(yǎng)更加全面的醫(yī)療人才，值得在腎內科的教學實踐中推廣應用。