馮 宇

(中國人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)學(xué)部，北京 100853)

瞀悶，也名悶瞀，病名首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世雖有闡發(fā)，但其病機(jī)及治療方法均論述不詳，現(xiàn)將瞀悶病機(jī)診治之我見闡述于下，以饗同行讀者。

1 瞀悶的病機(jī) 肝氣郁滯與胸中血瘀

1.1 肝氣郁滯 瞀，說文解字曰：氐目謹(jǐn)視也，即目不明?！端貑枴ちo(jì)大論》中記述：“火郁之發(fā)……目赤心熱，甚則瞀悶……”，經(jīng)文中瞀悶與目赤同見；肝開竅于目，且足厥陰肝經(jīng)上行連于目系，故從歸經(jīng)等分析，瞀悶與肝相關(guān)。肝氣郁滯，日久肝氣上逆，影響目竅，以致目不明；郁久化熱，可致目赤。

后世對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的注釋中也認(rèn)為瞀與肝郁氣逆相關(guān)。王冰注：“悶瞀，肝也”；張介賓在《類經(jīng)十四卷·五實五虛死》中云：“悶瞀者，肝脈貫膈，氣逆于中也。瞀，茂、務(wù)二音，昏悶也；一曰目不明”；清代醫(yī)家張志聰在《素問集注》中記載：“瞀，目不明也。肝開竅于目，悶瞀，肝氣實也”；高士宗在其著作《素問直解》中記載：“肝開竅于目，肝受邪，故悶瞀……瞀，目不明也”；明代醫(yī)家吳昆在《素問吳注》中云：“肝之經(jīng)脈貫膈布脅上，連目系而開竅焉，肝家實也”。

1.2 胸中血瘀 悶，說文解字曰：懣也，即心懣。《素問·六元正紀(jì)大論》中記述：“三之氣，天政布，寒氣行……心熱瞀悶……”，經(jīng)文中瞀悶與心熱同見，心主血脈，居于胸中，故瞀悶與心胸相關(guān)。氣為血之帥，肝氣郁滯，氣滯血瘀，導(dǎo)致胸中血瘀；瘀久化熱，可致心熱。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文及后世對內(nèi)經(jīng)的注釋中也認(rèn)為瞀悶與胸中血瘀等實證相關(guān)?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》中記述：“……脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此謂五實”，首先確定了瞀悶為實證；森立之則確定了瞀悶與心胸相關(guān)，其在《素問考注》中云：“悶瞀，謂心中悶亂也”；《醫(yī)學(xué)傳心錄》認(rèn)為瞀悶與郁熱相關(guān)，其云：“……熱郁：瞀悶……”。由此可見，瞀悶與脈盛、心中悶亂、熱郁相關(guān)，加之肝氣郁滯所致血瘀，故瞀悶的第2個病機(jī)為胸中血瘀。

2 瞀悶的治療 血府逐瘀湯

瞀悶屬于重病，如《素問·六元正紀(jì)大論》中記載：“民病寒，反熱中，癰疽注下，心熱瞀悶，不治者死”“火郁之發(fā)……目赤心熱，甚則瞀悶懊憹，善暴死”，可見本病較為兇險，需及時診治。依據(jù)其病機(jī)為肝氣郁滯與胸中血瘀推論，瞀悶之病，對應(yīng)于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的“胸痹心痛”，甚至為真心痛；對應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則是冠心病心絞痛，甚至心肌梗死，其他疾病主要表現(xiàn)為膻中及左胸部發(fā)作性憋悶疼痛時也可參照本病治療。然而，查閱中醫(yī)經(jīng)典古籍，《黃帝內(nèi)經(jīng)》及后世對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的注釋中極少見瞀悶治療方藥，直至清代王清任在其著作《醫(yī)林改錯》中創(chuàng)制血府逐瘀湯治療本病。

血府逐瘀湯基本上是由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗而成，其中桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，川芎5 g，赤芍6 g，牛膝9 g，桔梗5 g，柴胡3 g，枳殼6 g，甘草3 g。具有理氣活血之功，其主治諸證皆為氣機(jī)郁滯、瘀血內(nèi)阻胸部所致，即王清任所稱“胸中血府血瘀”。本方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀；牛膝祛瘀血、通血脈、引瘀血下行；柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽；桔梗開宣肺氣，載藥上行，并合枳殼一升一降，開胸行氣，使氣行則血行；生地黃涼血清熱，配當(dāng)歸養(yǎng)陰潤燥，使祛瘀血而不傷陰血；甘草調(diào)和諸藥。結(jié)合瞀悶之肝氣郁滯與胸中血瘀的病機(jī)，以血府逐瘀湯治療恰得其用。

瞀悶與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛相對應(yīng)，且血府逐瘀湯治療心血管疾病效果顯著。宋亞妮[1]臨床研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的臨床效果確切，可降低心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間及血漿黏度，可有效改善患者胸悶、胸痛等臨床癥狀，且安全性較高。桑小紅等[2]研究結(jié)果顯示，血府逐瘀湯治療心血瘀阻型冠心病心絞痛不僅可以緩解患者病情，減輕患者胸悶、胸痛及心悸等癥狀還可改善患者血脂水平，效果顯著。劉新鋒等[3]臨床研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛可明顯降低中醫(yī)證候評分、有效提高左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低左室舒張末期容量(LVEDV)和左室收縮末期容量(LVESV)、提高血液抗氧化能力，對緩解臨床癥狀及改善心功能具有較好的作用。安光偉等[4]也研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯聯(lián)合穴位敷貼治療心血瘀阻型心絞痛的臨床效果良好，可改善患者的心功能和血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血脂代謝指標(biāo)水平，且治療安全性良好。還有其他中醫(yī)臨床研究也有類似的結(jié)果[5-11]，表明血府逐瘀湯治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛相對應(yīng)的瞀悶具有明確的效果。

瞀悶與肝相關(guān)，肝氣郁滯，日久肝氣上逆；而血府逐瘀湯中桔?？奢d藥上行，所以血府逐瘀湯不僅僅治療冠心病，而且可以治療瞀悶中的肝氣上逆，治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中與之相對應(yīng)的腦血管疾病。李潔等[12]研究發(fā)現(xiàn)用血府逐瘀湯加減治療氣虛血瘀型腦梗死患者安全有效，可促進(jìn)神經(jīng)功能、凝血功能的改善，還可有效調(diào)節(jié)血脂水平，降低血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)。譚精培等[13]認(rèn)為血府逐瘀湯是被廣泛應(yīng)用于臨床治療血瘀證的基礎(chǔ)方，大量臨床研究表明，血府逐瘀湯被廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管疾病，療效安全可靠。還有其他中醫(yī)臨床研究也有類似的結(jié)果[14-18]，表明血府逐瘀湯不僅治療心血管疾病，還對腦血管疾病具有明確的效果。

血府逐瘀湯既可疏肝氣，又可活瘀血，治療瞀悶恰得其所；王清任在其著作《醫(yī)林改錯》中論述本方可治19個癥目，瞀悶就是其中之一[19，20]。

3 診治瞀悶的個人體會

在研讀《醫(yī)林改錯》及臨床應(yīng)用血府逐瘀湯治療瞀悶病的過程中，有4條本人的理解及經(jīng)驗，與各位中醫(yī)學(xué)者分享。(1)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次將心熱與瞀悶一起提及，部分中醫(yī)學(xué)者難免對心熱與瞀悶略有混淆，但細(xì)細(xì)究之，心熱與瞀悶并非一病。《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀湯治療的19個癥目，第7為心里熱(名曰燈籠病)，第8為瞀悶。王清任對第7個癥目“心里熱”的描述是“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀”。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“心熱”應(yīng)同《醫(yī)林改錯》中的“心里熱(名曰燈籠病)”，而非“瞀悶”。(2)王清任在其著作《醫(yī)林改錯》中描述瞀悶為“小事不能開展，即是血瘀”。其主旨為瞀悶是在肝氣郁滯與胸中血瘀的基礎(chǔ)上同時又有“小事不能開展”，并非瞀悶僅僅是治療“小事不能開展”。(3)血府逐瘀湯中生地黃的應(yīng)用。瞀悶病中肝氣郁滯可郁久化熱，胸中血瘀也與郁熱相關(guān)；生地黃甘、苦、寒，歸心、肝、肺經(jīng)，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功。其清熱涼血之功，可清血中郁熱，是血府逐瘀湯中較為重要的藥物[21，22]。然現(xiàn)代之瞀悶患者，平素喜嗜肥甘厚味，每每多見苔膩等一派濕盛之象，生地黃雖可清其郁熱，但其養(yǎng)陰生津之功卻有助濕甚至生痰之弊，依吾之見，不妨換成牡丹皮，牡丹皮苦、辛、微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血、活血散瘀之功效，既能清心肝經(jīng)熱，也能活血散瘀，一舉兩得，避免血府逐瘀湯中生地黃助濕之弊。(4)瞀悶的病機(jī)是肝氣郁滯和胸中血瘀，其最常見的兼變證為肝火上炎。肝氣郁滯和胸中血瘀，二者郁久化熱，隨肝經(jīng)上炎；加之部分患者平素喜嗜肥甘厚膩，常常五志過極導(dǎo)致肝失柔和，難斂肝陰，更助肝火上炎。腦為清靈之府，肝火上炎導(dǎo)致面紅目赤，視物不明，即“瞀悶”中的“瞀”之意，而龍膽瀉肝湯治療慢性淚囊炎、單純皰疹病毒性角膜炎等引起的目赤等效果明確[23，24]，此時，可在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上取龍膽瀉肝湯清肝膽實火之意，酌情加用清肝膽實火之品，如龍膽草[25]、生黃芩、梔子等藥物。龍膽草苦、寒，歸肝、膽、膀胱經(jīng)，有清熱燥濕、瀉肝膽火的功效；生黃芩苦、寒，歸肺、胃、膽、大腸經(jīng)，有瀉火解毒、涼血止血、除熱安胎之功效；梔子苦、寒，歸心、肝、肺、胃、三焦經(jīng)，有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒、消腫止痛之功效；在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上加龍膽草清肝膽實火、加生黃芩和梔子瀉火解毒、燥濕清熱，共祛肝火上炎之證。

以上對瞀悶與血府逐瘀湯的觀點僅是個人淺見，希望能給廣大臨床中醫(yī)師起到拋磚引玉的作用。