陳曉玲 許勇鎮(zhèn) 李述捷 指導(dǎo)：阮詩瑋

醫(yī)話是臨床醫(yī)家對個人經(jīng)驗、讀書觀點、學(xué)術(shù)問題等進行總結(jié)概括的一種文體形式。阮詩瑋教授（以下簡稱“阮師”）是福建閩山學(xué)術(shù)流派開創(chuàng)人、福建省名老中醫(yī)，躬身臨床三十六載，不論內(nèi)傷雜病，或外感時病，均深有研究。臨證每遇疑難病癥，阮師多抓主導(dǎo)病機，明辨三焦正邪，用方出其不意，使病患得救于危急。在論治疾病方面，阮師十分重視“中和”理念，對“中和”思想有其個人見解，比如其認為中和即“動的均衡”，而致中和即“矯枉致衡”，又如“以致中和的思路指導(dǎo)疾病辨治，應(yīng)當(dāng)注意避免人體從一種失和變生新的失和狀態(tài)”?，F(xiàn)將阮師經(jīng)驗整理成醫(yī)話以饗同道。

1 疑難雜病辨治法

疑難雜病，主要為先天或遺傳性、急性進行性、慢性遷延性疾病，臨證因病因未明或證候復(fù)雜而病機難尋，難以準(zhǔn)確用藥，或是疾病進展反復(fù)，難以根治的一類疾病。中醫(yī)稱之為沉疴、痼疾、頑疾?！鹅`樞·九針十二原》曰：“言不可治者，未得其術(shù)也。”阮師指出，辨治疑難雜病應(yīng)運用中醫(yī)思維去探索最佳的治療方法，除了把握其臨證辨治的共性，還需具體問題具體分析，方能有的放矢，誠如《靈樞·九針十二原》所言：“知其要者，一言而終?！逼潓⑷顜煴嬷我呻y病之原則簡述如下。

1.1 辨緩急所謂病有標(biāo)本，治有先后，孰先孰后宜詳辨病情緩急。急性病或慢性疾病急性發(fā)作時多邪重難治，需要醫(yī)者立即辨明，抓住主導(dǎo)病機，常以猛藥挽狂瀾于危殆。而慢性疑難雜病，病勢較緩，病機多為邪盛正虛，或正虛邪戀，常兼夾痰瘀、濕熱或濁毒之邪，醫(yī)者應(yīng)四診合參，審證求因，細辨其表里寒熱虛實之機，處方多用藥平和，緩緩圖之。

阮師曾治一成姓護士，宿有哮喘疾患十余年，因受涼后哮喘發(fā)作，前醫(yī)以定喘湯治之約1 周不見效，遂來就診?？滔拢憾俗?，咳嗽痰白量多，喉中水雞聲，心悸唇紫，納少便溏，小便不多，畏冷發(fā)熱，舌淡苔白膩，脈沉弦。辨病為哮病，證屬冷哮證；此證當(dāng)屬寒濕水飲逆犯心肺，而非表寒里熱之候，因病勢急，故應(yīng)先治其標(biāo)，治當(dāng)溫肺散寒濕，降氣化水飲，即投射干麻黃湯化裁。藥用：射干12 g，麻黃9 g，干姜12 g，細辛6 g，五味子4.5 g，皂莢4.5 g，姜半夏9 g，杏仁9 g。2劑，水煎溫服。2 日后復(fù)診，訴藥后泄下水液甚多，2日共6 次，咳喘漸平，結(jié)合舌淡苔膩，脈弦滑，知痰飲未盡，守上方再進2劑。三診諸癥消失，舌凈脈緩，繼以六君子湯緩緩圖之，調(diào)理而安。

1.2 慎失誤前者強調(diào)辨標(biāo)本緩急，實則亦是規(guī)避醫(yī)者犯虛虛實實之戒。面對錯綜復(fù)雜的疑難雜病，醫(yī)者謹守病機，隨證而治之余，當(dāng)謹防用藥不當(dāng)、失治誤治，以免疾病加重，遷延難愈。

阮師曾治一陳姓男學(xué)生，14歲，1983年8月18日初診。因3 個月前出現(xiàn)寒熱、腹痛、泄瀉、食欲減退，繼而身目發(fā)黃，肝功能檢查示“麝濁9 u，麝絮+++，鋅濁20 u，GPT 60 u”，HBsAg（-），診為“黃疸型肝炎”，前醫(yī)投以大量茵陳蒿湯化裁，肝功能反見明顯升高，且伴見神倦懶言，肢體若廢，面色蒼黃，日漸消瘦，毫無食欲，大便溏薄，小便淡黃量多。觀其眼瞼無血色，舌淡胖齒痕，苔灰滑膩，脈遲緩。追其因，原是季春淫雨霏霏，上山拾柴，周身淋濕而起，查其前方，竟是大黃、梔子、柴胡、黃芩、茵陳、澤瀉、豬苓、田基黃、金錢草等。此病歸中醫(yī)“黃疸”，證屬“寒凝陽衰”。阮師認為此寒濕陰黃，前醫(yī)誤診為陽黃，濫用涼瀉，克伐中陽，脾土衰敗，肝木乘侮，非培土御木則不救矣。遂投附子理中湯加味，藥用：附子6 g，干姜9 g，人參、白術(shù)各12 g，炙甘草4.5 g，茵陳15 g。3 劑后，精神好轉(zhuǎn)，能起床活動，說話有力，乃藥中病機，步原方服半個月，劑盡癥消，肝功能正常，已能上學(xué)。由此案可知醫(yī)者不精醫(yī)術(shù)，則不免陷入“以藥殺人”之桎梏。

1.3 巧用藥臨證用藥如用兵。藥物的選擇、配伍、劑量、劑型、煎服均有講究。對于疑難雜病，處方用藥首要對證契機，對于邪重急危者，可考慮大劑量用藥，以圖力挽狂瀾，甚至運用一些有毒中藥，以猛攻邪氣，而“有故無殞”。但對于慢性遷延性疑難雜病，用藥當(dāng)輕靈，以四兩撥千斤，祛邪護元氣。同時，在用藥安全基礎(chǔ)上可以參佐民間單方驗方，加強療效。阮師談及辨治疑難腎病時，認為即便脾腎陽虛者，仍需避免使用大劑量附子、川烏、草烏等辛溫燥烈之劑，壯火食氣也；應(yīng)選用仙茅、仙靈脾、肉桂、巴戟天、肉蓯蓉、沙苑子、菟絲子等溫潤之品，微火生氣也。因腎為水火之臟，內(nèi)寓陰陽，治療當(dāng)陰陽兼顧，使陽氣得充，陰液得養(yǎng)。不致過用溫燥而傷及陰精，亦不致過用滋膩而礙及陽氣。治療急危險癥時，辨證確屬釜薪無火，陰霾極盛，陰陽離決者，可急以參附湯類固其元陽，斂其元陰。中病即止后，及時改以溫和之方藥善后調(diào)理。

阮師曾診治一慢性腎功能不全患者，病初血肌酐僅120 μmol/L左右，在外就診，醫(yī)者投以四逆輩，附子用量高達100 g，患者僅服藥數(shù)個月，血肌酐急劇上升至500 μmol/L 左右?；颊邅碓\時面色晦暗，形容枯槁，令人十分痛惜。因此臨床對于用藥劑量的把握需十分慎重，阮師曾提出中藥劑量“邊際效應(yīng)”概念，即在臨床實踐中不斷探討藥物發(fā)揮其藥效的最小劑量及其作用最大化的最大劑量，把握產(chǎn)生不良反應(yīng)的最小劑量，精準(zhǔn)地個性化選擇中藥劑量，以避免小劑量無藥效，和妄用大劑量而浪費藥材且徒增毒副作用，這值得深入研究。

1.4 暢情志《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也?！比顜熤赋鲆蚯橹静凰焖碌囊呻y疾病，當(dāng)從心理入手，解決其心理問題，必要時可與心理科醫(yī)生協(xié)作。自古以來以中醫(yī)情志療法治療疑難病的案例不在少數(shù)，茲以《續(xù)名醫(yī)類案》所舉張子和治驚悸案以詳之：“衛(wèi)德新之妻，旅中宿于樓上，夜值盜劫人燒舍，驚墮床下，自后每聞有響，則驚倒不知人，家人輩躡足而行，莫敢冒觸有聲，歲余不痊。諸醫(yī)作心病治之，人參、珍珠及定志丸皆無效。張見而斷之曰：驚者為陽從外入也，恐者為陰從內(nèi)出也。驚者謂自不知故也，恐者自知也。足少陽膽經(jīng)屬肝木，膽者敢也，驚怕則膽傷矣。乃命二侍女執(zhí)其兩手，按高椅之上，當(dāng)面前置一小幾。張曰：娘子當(dāng)視此，一木猛擊之，其婦大驚。張曰：我以木擊幾，何以驚乎？伺少定擊之，驚又緩。又斯須連擊三五次，又以杖擊門，又遣人畫背后之窗，徐徐驚定而笑，曰：是何治法？張曰：《內(nèi)經(jīng)》云，驚者平之。平者，常也。平常見之，必?zé)o驚?！盵1]

另外，疑難雜病患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，勢必影響臟腑氣機，《金匱要略》曰“若五臟元真通暢，人即安和”，疾病可損傷人體正氣，因情志不暢而致臟腑氣機不暢，則更不利于疾病的康復(fù)。故對病情反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)給予更多的耐心和關(guān)懷，暢其情志，互相信賴。一者調(diào)其情志則可順其氣機以助陰陽調(diào)和，二者取得患者信任，可使臨證用藥治療不致中斷，從而得到久效以收全功。

2 百病論治求中和

2.1 “中和”即“動的均衡”關(guān)于“中和”的記載最早見于《禮記·中庸》，原文云：“喜、怒、哀、樂之未發(fā)，謂之中；發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之達道也。致中和，天地位焉，萬物育焉?！奔匆匀酥榫w表達闡發(fā)中和之義。若人之歡樂、憤怒、悲傷等情緒不曾流露，稱為中；若情緒有所表達，但并沒有過度，稱為和。由此認為，中為天地之本，和為天地運行的最佳狀態(tài)，中和即萬事萬物不偏不倚、無太過、無不及的均衡狀態(tài)?！吨芤住氛J為太極為“中”之原始狀態(tài)，太極生兩儀即陰陽，陰陽生克制化，沖氣為和，故“致中和”，陰陽交合，則化生萬物，陽生陰降，互通水火，而各得其位，則天地有序。

“中和”意味著只有變動才有發(fā)展進化，只有均衡才能協(xié)調(diào)生存，變動與均衡相互依存，故曰“致中和，天地位焉，萬物育焉”。阮師曾言及，易者，生生之謂易，即變易也，也就是宇宙萬物均處變易之中，然變動中有其軌跡與法則可循，故變易中有不易之理，故名之為“動的均衡”，動的均衡絕非“高度、重量”上的平衡，而是萬事萬物在演變中的勢均力敵，是不偏不倚，是發(fā)展變動中的穩(wěn)態(tài)，此恰與中和之理共通，故阮師認為“中和”即“動的均衡”。

2.2 “失中和”是疾病發(fā)生的基本病理“中和”思想在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建方面具有重要的指導(dǎo)意義。老子謂“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰以抱陽，沖氣以為和”，天地起于道，道化生太極，稱為一，太極生兩儀，即陰陽，稱為二，陰陽生三，即沖和之氣，亦即“中和”之氣，中和致而萬物化生，人為萬物之靈，故亦為陰、陽、沖氣所生?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！北阒赋鲫庩柶胶?，則精神內(nèi)守，身體健康，若陰陽失和，不能互藏，則精氣耗散，命不久矣。是故人能維持身體健康，主要因于陰陽平和。那么疾病發(fā)生的基本病理就是失中和，亦即陰陽之間失去動之均衡，可表現(xiàn)為陰陽偏盛或陰陽偏衰，沖氣失于調(diào)和，則百病由生，將出現(xiàn)《素問·生氣通天論》所言“兩者不和，若春無秋，若冬無夏”之局面。

阮師指出機體陰陽失和，在外可表現(xiàn)為營衛(wèi)氣血不和，在里則演繹為五臟陰陽失調(diào)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳。”其中營血屬陰，主營養(yǎng)潤澤；衛(wèi)氣屬陽，變動不居，護衛(wèi)固攝肌表、抵御邪氣。衛(wèi)氣行脈外，營陰行脈中，營衛(wèi)調(diào)和，互為轉(zhuǎn)化，如環(huán)無端，氣血調(diào)和，則機體正氣充沛，不易感觸邪氣。若氣血虧虛，或運行不暢，百脈不通，則正氣耗傷，病邪內(nèi)生，導(dǎo)致疾病發(fā)生，故謂之“血氣不和，百病乃變化而生”。人有五臟以應(yīng)五行，五行之間，生克制化，以和為貴。正如《三命通會·論疾病先知五臟六腑所屬干支》所言：“若水升而火降，火降而金清，金清而木平，木平而土不及克，五臟各得中和之氣，疾病何自生焉？人之四柱，內(nèi)外上下，五行和者無疾?！比梭w五臟之氣變動均衡，則肝氣升發(fā)而心氣充，肺氣降泄而脾胃氣收，脾胃化精而腎氣得藏，故升降出入，動而不已。若五行不和，災(zāi)害叢生，氣散化滅，故《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”

2.3 “致中和”是疾病論治的重要原則

2.3.1 治則治法的確立 人體臟腑氣血逆亂，陰陽失衡均可導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，比如陽虛、陰虛、陽盛則陰衰、陰盛則陽衰、氣虛、血虛、氣有余等，皆基于“失中和”致病，故“致中和”是論治疾病之大法。如《素問·至真要大論》所言，“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”，皆把“和”作為調(diào)陰陽、調(diào)氣血的目標(biāo)。而《金匱要略》曰“若五臟元真通暢，人即安和”，即提示機體若能調(diào)和五臟元真之氣，則可達到安和健康的狀態(tài)。這些都是基于“致中和”思想提出的中醫(yī)論治法則。

因此，“致中和”就是要調(diào)和陰陽，使陰陽平和；要調(diào)和氣血，使氣血均衡；要調(diào)和五臟，使各得其位?！爸轮泻汀闭撸顜熞喾Q為“矯枉致衡”。枉者，不正也；衡者，均衡也。一般而言，“矯枉致衡”是理想目標(biāo)，“矯枉致衡”就是要將這些失衡狀態(tài)調(diào)整到均衡狀態(tài)，即達到“陰平陽秘”，比如陰虛陽亢，則滋陰潛陽以復(fù)其氣，又如肝強克脾，當(dāng)柔肝實脾以復(fù)生化。但在臨床中或機體不能自愈或醫(yī)源性過失等因素均可導(dǎo)致“矯枉過正”或“矯枉生枝”，以致人體從一種失和變生新的失和狀態(tài)，這種現(xiàn)象并不少見。是故醫(yī)者除了要扶正祛邪、調(diào)和五臟氣血外，還需要把握權(quán)重，扶正不可壅滯而以免生內(nèi)亂，祛邪既要將邪氣祛盡，還需中病即止，不能因祛邪太過而傷正，反生禍端。

2.3.2 方藥配伍及選用 目前臨床運用的中藥方劑多以復(fù)方為主，復(fù)方之中多個中藥各有其特性，組成后卻能起到相輔相成或相反相成、增效減毒之用，這離不開“中和”之理念。正如徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中所言“方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權(quán)焉，以方之妙也”，此大權(quán)即是合理配伍、調(diào)和藥性之法度。一首卓有成效的方劑必然在主治功用上把握好寒熱、溫涼、升降、潤燥、收散等方面的均衡。比如被譽為“傷寒論第一方”的桂枝湯，既有辛甘之桂枝以通陽氣，又有酸收之芍藥可養(yǎng)其營，使發(fā)表而不為過，收澀而不斂邪，生姜、大棗、甘草建其中氣，使全方達到營衛(wèi)調(diào)和、氣血化生之功；又如治療寒熱錯雜痞證的半夏瀉心湯[2]、治療寒飲郁于少陽的小柴胡去參棗生姜加五味子干姜湯，均有屬陰的藥、屬陽的藥，亦有疏泄的藥，方藥寒熱互用，可和陰陽、調(diào)升降，補不足、損有余，使臟腑機能復(fù)其常態(tài)，人體氣血運行順暢。

在臨床選用方劑時，還應(yīng)在把握病位、病性之兼夾、正邪力量之偏頗的基礎(chǔ)上，進行隨證加減，使病與藥相得，才能取效，而這也是中和理念在臨床診治中的體現(xiàn)。比如治療營衛(wèi)不和兼寒飲伏肺而致咳喘者，單用桂枝湯顯然不足以除里飲，故可加厚樸、杏子以化痰降氣，而使表解里和，病得痊愈；又如腎結(jié)石見陰虛而濕熱內(nèi)蘊者，單用六味地黃丸以滋腎水，則陽氣推動之力不足，反易助濕熱，此時合用滋腎通關(guān)丸可使陽氣流通、陰液化生、濕濁亦去。

2.3.3 瘥后調(diào)攝防復(fù)遺 不論未病先防，或病后防復(fù)，都要調(diào)和情志、飲食五味及順其自然，以達到“中和”之狀態(tài)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！比羧梭w情志調(diào)暢，氣機和合，則氣血周流不致壅遏，人則不??；倘情志不調(diào)，則氣血不和，導(dǎo)致疾病叢生，反復(fù)難愈，臨床中可見不少淋證患者，因情志不遂，煩躁易怒，往往演變?yōu)闅饬芏w延日久?！端貑枴嵴摗吩唬骸安嵘儆橙鈩t復(fù)，多食則遺，此其禁也?！敝赋龃蟛○?，因脾胃氣弱，不能消谷，往往內(nèi)生邪熱濁邪，使病情反復(fù)，因此需少食并以清淡為主，使胃氣和則愈。

順應(yīng)自然之氣，需結(jié)合大自然“生長化收藏”（春生，夏長，長夏化，秋收，冬藏）之定律，順其位序，應(yīng)時運轉(zhuǎn)，如果逆勢，如運氣逆亂，非其時而有其氣（如春天應(yīng)溫而反寒;秋天應(yīng)涼而反熱等），都會使運氣反常，造成人體疾病。阮師強調(diào)的“六看”診病體系，包括：看天、看地、看時、看人、看病、看證。其中，“看天”就是要明悉運氣的一般規(guī)律，結(jié)合運氣與人之氣化作為思辨點。在運氣反常時，容易染上時邪疫病，此時應(yīng)做好防范，保護正氣，使正氣存內(nèi)，而邪不可干。