徐力元 常州市第一人民醫(yī)院

引言

醫(yī)療保障對我們的民生、經(jīng)濟和國家發(fā)展都有很大的影響，而要想有效地控制醫(yī)療成本的增長，就必須合理地運用醫(yī)保，它可以推動醫(yī)院的穩(wěn)定、持續(xù)和健康發(fā)展。在推進DRGs醫(yī)保結(jié)算模式改革的同時，醫(yī)院必須積極提升自己的財務管理水平，保證自身、醫(yī)保機構以及患者的權益，實現(xiàn)合作共贏。隨著醫(yī)療保險體制的改革，參與醫(yī)保的人數(shù)越來越多，醫(yī)保的結(jié)算方式得到深入發(fā)展、財務管理水平也不斷提高。

一、醫(yī)院財務管理與醫(yī)保結(jié)算中存在的問題

（一）會計賬目與財務管理要求不明確

從醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的流程分析，醫(yī)院的財務管理賬目的操作過程非常煩瑣，會計科目也無法得到明確的設定，醫(yī)院的賬目很難清楚地將醫(yī)保欠費額呈現(xiàn)出來，給醫(yī)院的財務管理工作帶來極大的影響。目前，我國的醫(yī)?？铐棑芨斗绞蕉际轻t(yī)院上傳患者診療的費用信息，然后由省市區(qū)醫(yī)保中心對信息進行計算、核實，然后將醫(yī)?？铐棑芨督o醫(yī)院。醫(yī)?？顡芨吨埃瑫⒉环弦蟮馁M用篩除，然后根據(jù)5%～10%的比例扣除一定的留存數(shù)，然后剩余款項則可撥付給醫(yī)院。在此基礎上，醫(yī)院收到醫(yī)?？铐椇笠鶕?jù)實際數(shù)額來入賬，沖銷應收醫(yī)療款這一選項。

（二）醫(yī)保結(jié)算的效率較低

醫(yī)保結(jié)算的過程有一定的滯后性，因為患者治療后在結(jié)算費用的時候只承擔自己需要承擔的部分，其余的費用由醫(yī)院與醫(yī)保機構核實后另行結(jié)算。由于我國參與醫(yī)療保險的人數(shù)不斷增加，醫(yī)保機構與醫(yī)院之間需要結(jié)算的金額也越來越大，從而導致醫(yī)院的應收賬款與醫(yī)?？铐棑芨兜臅r間有一定的出入，因此出現(xiàn)了醫(yī)?？铐椊Y(jié)算滯后的情況。針對醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算情況進行分析，醫(yī)院中存在著當月發(fā)放的醫(yī)?？铐棻谎舆t到下月發(fā)放的情況，醫(yī)療保險中的留存款也會拖延到年底或第二年再發(fā)放，這導致醫(yī)保結(jié)算滯后性問題的產(chǎn)生，不利于我國醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展，同時也對醫(yī)院的財務管理工作帶來不小的影響，要促進DRGs醫(yī)保結(jié)算方式的落實、提高財務管理水平，那么重要的就是解決醫(yī)保結(jié)算滯后性的問題。

（三）醫(yī)院的財務管理機制不夠完善

淺析當前醫(yī)院財政管理現(xiàn)狀，在財務管理流程中缺乏預算管理，也就是說，醫(yī)院在實施財務管理的過程中未能對未來一年的醫(yī)保金額進行一個大體的估算。由于缺乏對醫(yī)保結(jié)算金額的預算，因此患者就診后醫(yī)院只會關注醫(yī)保中心的費用審核，忽略了財務管理，導致財務管理無法發(fā)揮作用。同時，醫(yī)院的財務管理工作中，在預決算編制的過程中，若是未能實施預算管理，那么就會導致管理人員在處理醫(yī)院賬目的時候?qū)⑵胀ㄙ~目與醫(yī)保賬目混淆，因此導致財務管理工作出現(xiàn)問題，甚至會給醫(yī)院的經(jīng)濟效益帶來損失。醫(yī)院的財務管理工作，必須針對制度上存在的不足進行彌補，促進財務管理機制的完善，才能保證醫(yī)院的整體效益。

（四）異地醫(yī)保結(jié)算機制不完善

目前，我國致力于推動異地醫(yī)保結(jié)算機制的落實，不過異地結(jié)算也僅限于本人來就診，隨著我國人口流動量的增大，一些外來人員就診后在實施醫(yī)保報銷的時候，需要回到戶籍所在地才可以辦理，對患者來說帶來極大的不便，甚至還會耽誤醫(yī)保的報銷。我國的異地醫(yī)保結(jié)算機制還有很多的不足，是因為醫(yī)院之間的信息共享和傳遞不及時，導致信息的核對效率較差；異地醫(yī)保機構之間關于醫(yī)保核算的方式有一定的差異，因此各地區(qū)醫(yī)保結(jié)算無法得到統(tǒng)一。

（五）醫(yī)保月度結(jié)算與實際費用有一定的差異

從醫(yī)保結(jié)算的實際情況分析，依然存在著醫(yī)保定額結(jié)算時與醫(yī)院實際費用差距較大的情況。分析原因，是醫(yī)院每個月接收的患者數(shù)量不同，患者就診的數(shù)量與季節(jié)、病情流行等有一定的關系。醫(yī)保機構按照月度定額結(jié)算方式開展醫(yī)保結(jié)算，每個月的結(jié)算額度為520萬元，在一年的1—4月，統(tǒng)籌基金等額總數(shù)與實際費用基本相符，由于天氣變化的原因，導致就診患者的數(shù)量和醫(yī)保費用明顯增加，實際數(shù)額就會高于定額，導致醫(yī)療費用結(jié)算有一定的差距。

（六）管理人員的綜合水平較差

目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)單位財務管理人員的工作主要集中在會計核算等方面。財務審計以及財務風險評估工作都無法得到落實。醫(yī)院在招聘中，專業(yè)的人才較差而且工作內(nèi)容較為單一，因此醫(yī)院的財務管理人員的整體水平較差。同時，由于財務管理人員無法適應信息化、數(shù)字化的工作要求，部分人員也缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的能力，因此造成各部門信息交流受阻。

二、DRGs醫(yī)保結(jié)算方式的內(nèi)涵與發(fā)展

DRGs的全稱為Diagnosis Rrelated Groups，翻譯而來就是疾病診斷相關分組模式，是目前世界廣泛應用且認可的疾病分組手段。DRGs醫(yī)保結(jié)算方式根據(jù)患者的年齡、性別、住院時間、臨床診斷結(jié)果、臨床癥狀等因素把患者分入500～600個診斷相關組，通過科學的計算，確定賠償?shù)臄?shù)額，超過的部分，醫(yī)院會自己承擔。該方法通過建立統(tǒng)一的分級診療制度，解決了過去使用藥物過量、耗材過度、過度檢查等問題，節(jié)約了醫(yī)療資源，并使醫(yī)療資源合理配置[1]。

在2017年，我國國務院決定推動國家DRG支付試點的探索進程，分別在福建、深圳、新疆克拉瑪依三個地區(qū)進行試點。在2019年，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》，針對國家醫(yī)療保障疾病的診斷分組進行了明確，也成了我國開展GRG付費的統(tǒng)一標準，其中包括26個診斷大類、376個核心DRGs。

三、DRGs醫(yī)保結(jié)算方式給醫(yī)院財務管理帶來的影響

（一）提高了醫(yī)院醫(yī)保應收款的管理水平

醫(yī)保不同項目的結(jié)算方法和審計方法存在較大差別，如何確定醫(yī)保收入、要審查扣款的確定、會計核算工作都面臨重大挑戰(zhàn)。DRGs的改革增加了醫(yī)療保險公司的支出，使病人減少了需要承擔的費用，但增加了對醫(yī)療機構的保障經(jīng)費的依賴性，從而使醫(yī)院財政壓力顯著增加。同時，由于實行“取消藥品加價”，導致了醫(yī)療機構的收入結(jié)構發(fā)生了重大變化，從而導致了醫(yī)院財政壓力的增大。第一，住院醫(yī)療保險的應收賬款持續(xù)上升。由于醫(yī)療費用占醫(yī)療費用總額的比重越來越大，醫(yī)療機構對醫(yī)療費用的不合理審查周期較長，造成醫(yī)療費用的管理滯后，致使醫(yī)療費用的支付未能及時到位。第二，DRGs的醫(yī)保支付模式也對醫(yī)療保險收入的計算提出了一些問題，找到合適的應對方案是醫(yī)院現(xiàn)如今研究的主要問題[2]。

（二）加大醫(yī)院對內(nèi)部成本控制的管理力度

隨著醫(yī)保結(jié)算方式的改革，醫(yī)院的醫(yī)療水平也不斷提高，并且最大程度地減少了不合理費用的應用，提高了醫(yī)院成本管理效果，保障了醫(yī)院、醫(yī)保機構以及患者的利益。通過實施DRGs的醫(yī)保支付模式，可以使醫(yī)院對各項費用進行精確的核算，提高了資源的利用率，實現(xiàn)了對內(nèi)部成本的管控，也保證了醫(yī)保資金能夠及時支付。很長一段時間里，我國醫(yī)院是按照醫(yī)療服務的實際項目來收費，為了獲得更高的補助資金，出現(xiàn)了不必要檢查項目、藥品耗材價格虛高的情況，在DRGs醫(yī)保結(jié)算方式應用后，醫(yī)保機構能夠在核算支付金額的時候有統(tǒng)一的標準，通過DRGs支付，為患者醫(yī)療費用給予支付，超出的費用將不會得到任何賠償。醫(yī)院的實際花費和病人的實際支出已經(jīng)不能完全符合。醫(yī)療費用支付模式在DRGs中的運用，提高了醫(yī)院對醫(yī)療費用的管理，也實現(xiàn)了對醫(yī)療費用的精細化管理。首先，DRGs醫(yī)保結(jié)算方式要求科室將重心放在提高醫(yī)療服務質(zhì)量、加強成本控制等方面，采用合適的醫(yī)療技術來提高治療水平，并且要求采取合理的手段開展診斷和治療，避免使用費用較高的耗材和藥品，保證醫(yī)療服務的合理性和規(guī)范性。其次，DRGs的醫(yī)保支付模式，可以讓醫(yī)院省去一些昂貴的費用，比如做手術的病人，可以在門診做檢查，能夠減少患者住院的時間，不僅提高了就診效率，也減少了患者的診療費用。

四、在DRGs醫(yī)保結(jié)算方式基礎上醫(yī)院財務管理的改善對策

（一）醫(yī)院要重視對信息化系統(tǒng)的前期投入

DRGs醫(yī)保結(jié)算方式依賴于醫(yī)院的信息系統(tǒng)，因此DRGs醫(yī)保結(jié)算方式的改革則要求醫(yī)院必須重視對信息系統(tǒng)的前期投入與建設，為醫(yī)保結(jié)算工作的開展奠定基礎，也能減少結(jié)算風險的形成。第一，通過對醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進行優(yōu)化，選取適當?shù)臄?shù)據(jù)接口，實現(xiàn)與醫(yī)療機構的信息連接，確保DRGs分組所需的結(jié)算信息可以在最短的時間內(nèi)被傳輸?shù)皆撈脚_，從而迅速地完成結(jié)算。信息化建設的重點在于對結(jié)算過程的優(yōu)化和病歷的更新。（1）實施統(tǒng)一編碼，保證數(shù)據(jù)采集的準確度，根據(jù)要求對醫(yī)保信息進行核對，避免出現(xiàn)無法上傳和結(jié)算的問題。（2）對病案首頁的有價值信息進行完善，保證主要診斷、主要操作等關鍵信息的完整性。第二，DRGs模式需要對醫(yī)學診斷數(shù)據(jù)進行有效的處理，若數(shù)據(jù)上傳不及時，則會影響到支付的費用。醫(yī)院應加強軟硬件的投入，確保充足的網(wǎng)絡帶寬，建立一個統(tǒng)一的信息共享機制，以確保信息的及時、高效。

（二）構建完善的醫(yī)保財務管理機制

建立健全的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體系，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的先決條件。醫(yī)療保險是各級醫(yī)院財政收入的重要組成部分，醫(yī)療保險結(jié)算在財政管理中的作用日益突出。第一，構建專門的醫(yī)保資金管理崗位，確定主要負責人，主要工作內(nèi)容包括對醫(yī)?；疬M行核算、對賬的執(zhí)行。第二，醫(yī)院應建立健全、規(guī)范的內(nèi)部財務管理程序，強化財務管理人員的培訓，確保他們能夠熟練掌握各種業(yè)務。第三，要做好財務分析，主動分析DRGs的結(jié)算損益，編制DRGs的醫(yī)療費用結(jié)算報表，向臨床主管匯報，以獲取更多有價值的資料。第四，構建DRGs醫(yī)保結(jié)算風險預警機制，在信息系統(tǒng)中設置風險預警，通過及時更新病歷首頁內(nèi)容、及時錄入患者的重點資料等，可以完善DRGs的預算，減少拒付、少付的情況，確保醫(yī)院及時地收回貨款。

（三）提高對醫(yī)保應收賬款的管理

醫(yī)保資金作為推動醫(yī)院發(fā)展的主要因素，因此要重視對醫(yī)保資金應收賬款的管理，保證及時地回收賬款，才能保證醫(yī)院健康、穩(wěn)定的運營與發(fā)展。第一，要設置專門的應收賬款的崗位，明確崗位職責。第二，要積極改進醫(yī)療機構對賬的管理，建立起對賬和輔助賬。傳統(tǒng)的以醫(yī)療機構為一級明細賬戶的方法，已不能適應DRGs的醫(yī)保支付模式，通過構建往來賬和輔助賬來區(qū)分門診與住院，針對個人賬戶、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、醫(yī)療險種、醫(yī)保項目費用等分別進行登記與核算[3]。第三，實行精細管理，做好財務、信息科、醫(yī)保三個部門的檢查，確保結(jié)賬資料的準確性，避免發(fā)生拒付、少付問題的出現(xiàn)，促進資金的盡快回籠。第四，定期編制醫(yī)療保險結(jié)算報表，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，查明醫(yī)療保險公司拖欠醫(yī)療費用的原因，然后針對性地制定應對方案。

（四）加強對科室的成本管理

在DRGs的醫(yī)療費用結(jié)算中，要注重各部門的經(jīng)營成本。第一，要從醫(yī)療材料的種類、質(zhì)量、品牌等方面進行全面的分析，通過招標的方式采購材料，最大程度地減少成本。各部門應本著合理、準確的工作思想，在藥品、醫(yī)療材料等方面為患者選擇最高性價比的藥品、醫(yī)療材料等。第二，要加強對醫(yī)用耗材的審核，建立合理的審批制度，防止浪費、濫用醫(yī)用耗材。第三，主動與財務部進行預算協(xié)調(diào)，嚴格控制科室的固定費用，盡量降低固定費用的浪費。第四，財政部門要做好預算管理工作，使預算約束職能得到最大限度的發(fā)揮，根據(jù)患者的實際就診情況制定規(guī)范的醫(yī)療耗材應用規(guī)范。DRGs醫(yī)保結(jié)算方式應用中，也要注意保證醫(yī)療服務質(zhì)量和安全性，如果有問題要及時和醫(yī)療機構溝通，確保醫(yī)保支付模式的改革能夠穩(wěn)步推進。

結(jié)語

由于不同地區(qū)采取的醫(yī)療衛(wèi)生管理對策有一定差異，因此我國醫(yī)療行業(yè)的結(jié)算方式以及衛(wèi)生資金管理上依然存在著很多的問題，不僅給患者的診療費用帶來不良影響，同時也會導致醫(yī)院的財務管理功能無法充分被調(diào)動起來，對醫(yī)院的發(fā)展造成影響?，F(xiàn)如今，我國致力于促進醫(yī)療保險制度的落實，旨在為人民群眾減少就醫(yī)的壓力，但醫(yī)療保險一般情況下是通過醫(yī)院來應用，因此醫(yī)療保險占據(jù)醫(yī)院總收入中較大的比重，給醫(yī)院的財務管理工作帶來了極大的挑戰(zhàn)，如何促進醫(yī)療保險結(jié)算方式與財務管理之間的協(xié)調(diào)融合，促進DRGs醫(yī)保結(jié)算方式是當前各大醫(yī)院都需要重點考慮的問題。