季燕，巫繼東，馮愛，薛慶韻，丁靜

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居民提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》指出對慢性病每年至少進(jìn)行4次隨訪，隨著醫(yī)療改革的落實，居民就診量逐漸增多，甚至存在頻繁就診現(xiàn)象［1］。頻繁就診通常被定義為12個月內(nèi)患者就診次數(shù)排在前10%的就診情況，這不僅消耗全科醫(yī)生的大量時間，且占用大量社區(qū)醫(yī)療資源［2-3］。一部分頻繁就診者在一段時間后恢復(fù)到常規(guī)就診模式，而小部分成為持續(xù)頻繁就診者［4-5］，持續(xù)頻繁就診者的年平均就診次數(shù)分別為間斷頻繁就診者、非頻繁就診者的1.7倍和6.2倍［5］。盡管持續(xù)頻繁就診者就醫(yī)頻率更高，但其疾病復(fù)發(fā)率高、生活質(zhì)量低的現(xiàn)狀仍未得到改善，且因過度占用醫(yī)療資源而產(chǎn)生更多的社會問題［4，6-7］。在日常診療中，鑒于頻繁就診者的自身狀況的復(fù)雜性和對資源需求的特殊性，及時識別間斷頻繁就診者和持續(xù)頻繁就診者，可能更有助于進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃［2］。目前國外對頻繁就診的橫斷面研究較多，部分為干預(yù)研究，其研究表明，持續(xù)頻繁就診與軀體、心理和精神因素，以及社會人口學(xué)因素有關(guān)［3，8-9］；我國關(guān)于此類人群的研究尚少，一項對老年持續(xù)頻繁就診者的研究表明，年齡在70歲以上、女性、簽約家庭醫(yī)生與持續(xù)頻繁就診有關(guān)［5］。為了有效、平衡利用社區(qū)醫(yī)療資源，本文根據(jù)就診居民3年間的客觀就診數(shù)據(jù)分組，分析持續(xù)頻繁就診現(xiàn)狀及持續(xù)頻繁就診者的相關(guān)特征，采用訪談法對間斷和持續(xù)頻繁就診者各5例進(jìn)行“面對面”訪談以了解頻繁就診主要原因，為制定針對性健康計劃和必要的康復(fù)措施及干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過本單位電子信息系統(tǒng)，調(diào)取2017年1月至2019年12月，北京市三里河二區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科就診患者的就診數(shù)據(jù)，以患者就診編碼為唯一身份識別信息進(jìn)行提取。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）3年內(nèi)至少產(chǎn)生1次全科門診記錄；（2）就診記錄為“面對面”咨詢?nèi)漆t(yī)生；（3）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）就診記錄缺失或主要信息不全；（2）全科醫(yī)生上門服務(wù)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組情況 分組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年度（1—12月）就診頻次排在前10%的居民為頻繁就診者［2-3］；（2）頻繁就診者中，3年內(nèi)每年就診次數(shù)均在前10%者為持續(xù)頻繁就診者；（3）頻繁就診者中，僅有1年或2年頻繁就診記錄者為間斷頻繁就診者［5］。通過電子信息系統(tǒng)分別統(tǒng)計2017—2019年年度就診次數(shù)居前10%居民的就診次數(shù)，將2017年就診次數(shù)≥27次/年、2018年就診次數(shù)≥26次/年、2019年就診次數(shù)≥34次/年的居民定義為頻繁就診者。共納入頻繁就診者643例，刪除未建立健康檔案者3例、死亡1例，最終納入639例，其中持續(xù)頻繁就診者92例（14.40%）、間斷頻繁就診者547例（85.60%）。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：2020FXHECKY028）。

1.2.2 調(diào)查方法 回顧性調(diào)取就診居民客觀信息，主要包括基本信息、疾病信息和就診信息：基本信息包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、超重/肥胖狀態(tài)、家庭醫(yī)生醫(yī)簽約情況；疾病信息主要指疾病復(fù)雜程度、慢性病史（高血壓、2型糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中 ）；就診信息包括年度就診次數(shù)。對持續(xù)和間斷頻繁就診者的一般情況和疾病信息進(jìn)行比較。根據(jù)信息飽和原則采用方便抽樣法在日常門診過程中選擇持續(xù)頻繁就診者和間斷頻繁就診者各5例進(jìn)行“面對面”訪談，其中男性3例、女性7例，年齡為55～76歲，訪談內(nèi)容圍繞“來社區(qū)就診的原因”展開。

1.2.3 定義與標(biāo)準(zhǔn) 為了便于分類統(tǒng)計，進(jìn)行以下定義：以體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為判斷依據(jù)，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖［6］；患慢性病0～1種為病情簡單，2～4種為病情普通，≥5種為病情復(fù)雜［7］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel整理數(shù)據(jù)，SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)描述和分析。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)頻繁就診情況 平均每年10.64%（997/9 367）的就診居民為頻繁就診者，平均每年2.95%（276/9 367）的就診居民為持續(xù)頻繁就診者，其占頻繁就診者的14.40%（92/639）。平均每年頻繁就診者就診次數(shù)占總次數(shù)的31.56%（43 007/136 260），平均每年持續(xù)頻繁就診者就診次數(shù)占總次數(shù)的10.11%（13 776/136 260）。2017年，持續(xù)頻繁就診者年度平均就診人次（47.05次/人）是當(dāng)年平均就診人次（13.47次/人）的3.49倍；2018年，持續(xù)頻繁就診者年度平均就診人次（45.21次/人）是當(dāng)年平均就診人次（13.35次/人）的3.39倍；2019年，持續(xù)頻繁就診者年度平均就診人次（57.48次/人）是當(dāng)年平均就診人次（16.84次/人）的3.41倍。具體門診就診情況見表1。

表1 2017—2019年社區(qū)居民就診情況〔n（%）〕Table 1 Consultation status of community residents in 2017—2019

2.2 持續(xù)頻繁就診者與間斷頻繁就診者的一般情況比較 持續(xù)頻繁就診者和間斷頻繁就診者的性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、超重/肥胖者占比、已簽約家庭醫(yī)生者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 持續(xù)頻繁就診者與間斷頻繁就診者的一般情況比較〔n（%）〕Table 2 Demographic characteristics of continuous frequent visitors and intermittent frequent visitors

2.3 持續(xù)頻繁就診者與間斷頻繁就診者的疾病情況比較 持續(xù)頻繁就診和間斷頻繁就診者慢性病患病率前5順位均為高血壓、2型糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中。兩組間的高血壓、2型糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中患病情況及疾病復(fù)雜程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 持續(xù)頻繁就診者與間斷頻繁就診者的疾病情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of disease status between continuous frequent visitors and intermittent frequent visitors

2.4 頻繁就診者的訪談結(jié)果 頻繁就診者的訪談結(jié)果顯示，排在前3位的社區(qū)頻繁就診原因為：地理優(yōu)勢明顯且候診時間短（n=9），醫(yī)患關(guān)系良好且基本滿足日常醫(yī)療需求（n=7），報銷比例高于?？漆t(yī)院（n=6）。而間斷頻繁就診者選擇社區(qū)就診排前3位的原因為：遵醫(yī)行為改善（規(guī)范用藥行為、就診習(xí)慣改變）后疾病控制平穩(wěn)從而就診次數(shù)減少（n=2）；急性病癥發(fā)作或慢性病病情變化導(dǎo)致就診次數(shù)一過性增多（n=2）；階段性受“情緒”困擾而反復(fù)就診（n=1），部分間斷頻繁就診者患者由持續(xù)頻繁就診者發(fā)展而來，其就診次數(shù)的減少得益于預(yù)約就診制度落實后，因“取藥時間未到”而盲目就診的情況減少。持續(xù)頻繁就診排前3位的原因為：因單盒藥物的可服用次數(shù)與疾病周期服藥次數(shù)不匹配而每月多次就診取藥（n=3），傾向于原研藥品拒絕同類藥品替代而多次就診（n=1），轉(zhuǎn)診不及時而多次前往社區(qū)就診尋求幫助（n=1）。

3 討論

3.1 基層存在持續(xù)頻繁就診現(xiàn)象 本單位14.40%的頻繁就診者存在持續(xù)頻繁就診的現(xiàn)象，低于國外綜述性文章報道的結(jié)果，即20%頻繁就診者存在持續(xù)頻繁就診現(xiàn)象［7］，但明顯高于一項上海市某社區(qū)的調(diào)查結(jié)果，即僅5.3%的居民在3年內(nèi)持續(xù)頻繁就診［5］；本次調(diào)查持續(xù)頻繁就診者約占總就診居民的2.95%，高于芬蘭報道的持續(xù)頻繁就診者占所有患者的1.4%［8］。這些頻繁就診的現(xiàn)象雖然從側(cè)面反映出基層全科醫(yī)療承擔(dān)了大量醫(yī)療任務(wù)，部分居民對基層醫(yī)療單位的接納性良好，醫(yī)患聯(lián)系緊密，但在一定程度上說明本單位的社區(qū)醫(yī)療資源被“少數(shù)人群”“過度利用”［3，6］。本研究提示約2.95%的持續(xù)頻繁就診者占用了約10.11%的門診量，與國內(nèi)外研究中對機(jī)構(gòu)內(nèi)持續(xù)頻繁就診者醫(yī)療資源利用情況的統(tǒng)計結(jié)果相符，芬蘭某研究提示0.9%的持續(xù)頻繁就診者占初級衛(wèi)生保健臨床工作量的6%，上海某研究提示5.3%的持續(xù)頻繁就診者占用了全科醫(yī)生21.4%的接診資源［2］。不難看出，持續(xù)頻繁就診者擠占的醫(yī)療資源量高于社區(qū)平均水平，并為全科醫(yī)生帶來了大量重復(fù)的工作。

3.2 持續(xù)頻繁就診者特點 國內(nèi)外研究表明，社會人口學(xué)與持續(xù)頻繁就診關(guān)系密切［5，8］。本研究提示，雖然60～79歲持續(xù)頻繁就診者的比例較高，但持續(xù)和間斷頻繁就診者年齡分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能與樣本量少有關(guān)。本次調(diào)查中持續(xù)和間斷頻繁就診者慢性病患病率排在前3位的均為高血壓、2型糖尿病、血脂異常，與上海老年頻繁就診者疾病順位不完全一致（前3位為：冠心病、高血壓、2型糖尿?。?，考慮除了與研究對象年齡不同有關(guān)外，還與疾病統(tǒng)計方式不同有關(guān)，即本研究對患者的慢性病患病率進(jìn)行統(tǒng)計，后者對每次就診時所診斷的疾病進(jìn)行統(tǒng)計［5］。既往研究表明，簽約家庭醫(yī)生是患者持續(xù)頻繁就診的影響因素，本研究提示在持續(xù)頻繁就診與間斷頻繁就診者中，家庭醫(yī)生簽約情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與比較對象不同相關(guān)，本文在持續(xù)頻繁就診者和間斷頻繁就診者間比較，而其他研究在持續(xù)頻繁就診者和非持續(xù)頻繁就診者間進(jìn)行比較［9］。本次調(diào)查中持續(xù)頻繁就診者與間斷頻繁就診者的疾病復(fù)雜程度無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與本研究僅納入慢性病病種，而未將急性病、慢性病急性發(fā)作或慢性病加重情況及精神-心理因素納入調(diào)查、進(jìn)行統(tǒng)計有關(guān)［2-3，10］。既往研究均提示，慢性病為頻繁就診的重要影響因素，社區(qū)作為慢性病防治的“主戰(zhàn)場”，應(yīng)對持續(xù)頻繁就診者慢性病控制情況進(jìn)行評價，若頻繁就診者因慢性病病情控制欠佳而持續(xù)頻繁就診，全科醫(yī)生在以后的診療過程中應(yīng)給予更多的關(guān)注，以生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行“以患者為中心”的診療［2，10-11］。

3.3 頻繁就診原因分析 定性訪談結(jié)果可知，患者選擇社區(qū)就診的原因主要包括地理優(yōu)勢明顯且候診時間短、醫(yī)生態(tài)度好且基本滿足日常醫(yī)療需求、報銷比例高于?？漆t(yī)院。與上海的一項老年持續(xù)頻繁就診者訪談結(jié)果基本一致，該訪談結(jié)果顯示患者就診的前3位原因包括慢性病患病率、社區(qū)醫(yī)院的便捷性（距離近、報銷比例高、排隊時間短）、醫(yī)患關(guān)系好［11］。由此可知，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因地理可及性良好、醫(yī)療服務(wù)契合度高、藥品齊全且報銷比例高而吸引居民就診，同時也說明多數(shù)患者的常見疾病問題，可在社區(qū)解決。這提示在地理位置和報銷比例的優(yōu)勢下，全科醫(yī)生可憑借優(yōu)秀的全科診療服務(wù)能力和常見疾病管理能力留住患者，也提示完善城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的布局，有助于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮解決居民常見醫(yī)療問題的功能，有助于進(jìn)一步推動分級診療的落實。

對于間斷頻繁就診者而言，因急性病癥發(fā)作或慢性病病情變化而出現(xiàn)階段性頻繁就診的情況可視為正常就診，這部分間斷頻繁就診者大多屬于慢性病患者，在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下摒棄了自行調(diào)藥/停藥、不按時用藥的不良用藥習(xí)慣，遵循醫(yī)囑，根據(jù)用藥周期來院規(guī)律就診，其頻繁就診情況較為良性，且因復(fù)診流程簡單，對醫(yī)生的接診資源占用較小。另有一部分受“情緒”困擾而頻繁就診的患者，此人群多伴有輕度抑郁、焦慮等精神障礙而不自知，反復(fù)就診擬改善長期存在的失眠、疲勞等癥狀，全科醫(yī)生可給予改善生活方式的建議和自我調(diào)節(jié)方法，篩檢疑似病例，及時?？妻D(zhuǎn)診，進(jìn)行安全風(fēng)險評估、服藥依從性和生活方式管理、家屬健康教育［12-13］，以早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少不必要的社區(qū)頻繁就診。訪談結(jié)果還提示，部分異常頻繁就診原因與重復(fù)開藥（北京市醫(yī)療保險中心規(guī)定參保人服藥期內(nèi)重復(fù)開藥不予報銷）的現(xiàn)象有關(guān)。建議根據(jù)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）自動維護(hù)的患者開藥就診周期（將剩余3 d以上藥量的患者再次開具同一個藥品視為異常）進(jìn)行預(yù)約，從而避免患者因重復(fù)開藥而頻繁就診的情況，也減少了“空掛號”或“因掛號而就診”的行為。目前社區(qū)的預(yù)約就診推行力度較小，可進(jìn)一步落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以改善社區(qū)預(yù)約就診現(xiàn)況［14］。

對于持續(xù)頻繁就診者而言，首位原因是藥品包裝不合理，其設(shè)計的單盒藥量與服藥周期不同，導(dǎo)致患者在服藥周期內(nèi)多次就診。以血脂異常伴2型糖尿病患者的一個月藥量為例，他汀類包裝設(shè)計為7片/盒或28片/盒，雙胍類為20片/盒或60片/盒，存在2～3 d的藥量差，加之老年患者常出現(xiàn)藥品的遺失，受限于醫(yī)保取藥規(guī)定，患者不得不多次就診、取藥。因此，針對此問題，機(jī)構(gòu)需要在藥品品類管理過程中定期反饋，并及時協(xié)調(diào)、整改。其次，是患者對某一品牌藥品較為信任或使用不同品牌替代藥效果不理想后，多次就診擬開具以往品牌藥品而出現(xiàn)的異常頻繁就診現(xiàn)象，雖然有研究表明大量采購替代藥未影響患者滿意度，但此調(diào)研的覆蓋面窄，并未進(jìn)行全面調(diào)查，在患者中仍可發(fā)現(xiàn)“二次換回原研藥”的現(xiàn)象［15］。國外研究表明，心腦血管疾病、危重癥等特殊患者，用仿制藥品替代原研藥時需格外警惕不良事件和療效變化［16］。因此，在積極落實藥品集中采購的過程中，需要加強(qiáng)對替代藥的藥理作用、不良反應(yīng)、藥品療效等內(nèi)容的宣傳，關(guān)注特殊人群的治療需求，開展替代藥品療效和安全性監(jiān)測。除此之外，還有部分患者因拒絕轉(zhuǎn)診或全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一而未能轉(zhuǎn)診，從而頻繁前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，分析其原因則與雙向轉(zhuǎn)診制度未能得到充分落實有關(guān)，這是目前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共性問題［17］，需要進(jìn)一步做好頂層設(shè)計、落實轉(zhuǎn)診制度、規(guī)范并簡化轉(zhuǎn)診流程、做好雙向轉(zhuǎn)診培訓(xùn)，指導(dǎo)全科醫(yī)生按流程和標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診。

3.4 局限與不足 本研究為基于真實世界的研究，數(shù)據(jù)選擇性高、獲取方便且成本低，但缺乏對存在的混雜因素的衡量，在確定因果關(guān)系時會產(chǎn)生偏倚［18］。在數(shù)據(jù)選擇上主要統(tǒng)計的為客觀數(shù)據(jù)，僅納入了慢性病，而未對心理疾病、急性病及慢性病急性發(fā)作等情況進(jìn)行統(tǒng)計，缺乏完整性。在進(jìn)行訪談時，未制定詳細(xì)的訪談提綱，訪談深入性不足。本研究的研究場所僅納入一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，所選擇的對照組并非非持續(xù)頻繁就診人群，難以突出體現(xiàn)持續(xù)頻繁就診者的特征，在一定程度上降低了本研究的價值。雖然本研究存在一定的局限性，但呈現(xiàn)了目前持續(xù)頻繁就診現(xiàn)狀，可為后續(xù)進(jìn)行更深層次、更全面的持續(xù)頻繁就診相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：季燕、丁靜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；季燕、馮愛、薛慶韻負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理、統(tǒng)計學(xué)處理；季燕負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋，并撰寫論文；巫繼東、丁靜對論文進(jìn)行修訂；丁靜負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析，控制并審校文章質(zhì)量，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。