胡旭晨 鄭冠鵬 陶 慧 劉天佑

1. 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院群力院區(qū)普外科一病區(qū)，黑龍江 哈爾濱 150001；2. 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江 哈爾濱 150001

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery， TEM）是在1983年由德國專家Buess等［1］首次提出，于1995年引入我國，隨著微創(chuàng)技術(shù)以及影像學（超聲內(nèi)鏡、磁共振等）的發(fā)展，TEM近些年來憑借其更能清晰地顯露手術(shù)視野和更大的操作空間的優(yōu)點，在我國部分地區(qū)醫(yī)院逐漸應用。其適應證也隨之改變，從早期的治療直腸腺瘤的良性病變逐漸擴展到早期直腸癌（無淋巴結(jié)浸潤，組織病理學分化良好）、直腸罕見病變等疾病的治療，能否應用于cT2期以及cT2期以上的直腸癌治療存在一定的爭議。

1 TEM手術(shù)器械及方法

TEM器械是由特殊的直腸鏡、視覺系統(tǒng)、手術(shù)器械3部分組成。特殊的直腸鏡長為4 cm，直徑4.5 cm，可選擇4 cm、20 cm等不同的軸長，這有利于觀察直腸遠端以及乙狀結(jié)腸遠端的病變。直腸鏡由馬克臂固定在手術(shù)臺上，允許在任何適宜的位置進行手術(shù)操作。直腸鏡上有4個密閉的橡膠袖套的操作孔，其中3個操作孔用來插入特殊器械，如超聲刀、吸引器、注射針、高頻電刀等，上方的操作孔供立體視鏡使用，立體視鏡與圖像傳導系統(tǒng)相連接，并且通過機器向直腸內(nèi)持續(xù)的注入低壓的CO2使其形成一個密封圈，并極大地幫助視野的可視化，將直腸病變更清晰地顯露出來，便于術(shù)者操作?？梢越佑|到更近端的直腸病變，最大可達15 cm。由于直腸遠端會與電切鏡形成缺口，極低的腫瘤（距肛緣 ＜ 5 cm）在TEM檢查中不能充分顯示。

術(shù)前要進行充分的腸道準備，預防性使用抗生素，并且停用所有的抗凝劑。如無禁忌證，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉為TEM患者的首選麻醉方法，可以減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用，加快術(shù)后恢復［2］。根據(jù)患者病變位于直腸壁的不同部位（前壁、后壁、左側(cè)壁、右側(cè)壁）決定患者不同的臥位方式，使病變部位處于手術(shù)視野的正下方。連接設(shè)備，調(diào)整好相應的視野，解剖通常從腫瘤的右下緣開始，用電刀灼燒出病變部位的切除范圍，良性病變切緣0.5 cm，深度至黏膜下層，惡性病變切緣1 cm，深度穿透肌層達腸壁外脂肪組織，手術(shù)切除病變組織放置于硬紙板，用頭釘固定標本邊緣標明方向后送檢。病變標本取出后，缺損處用碘伏消毒，用1個或多個3/0可吸收線封閉壁缺損。如果腫瘤位置高于腹膜反折，術(shù)中腹腔有穿孔的可能，則需要進行開腹手術(shù)來進行修補。

2 術(shù)前評估

患者術(shù)前應完善直腸指診、肺部斷層掃描等相關(guān)檢查，特殊檢查有結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡、磁共振等，通過結(jié)腸鏡明確患者病變部位的側(cè)壁、距離肛門的距離，建議在病變的近肛端和近口端分別置入鈦夾1枚，便于術(shù)中在鏡下尋找病變部位。影像學檢查方面，術(shù)前應進行超聲內(nèi)鏡和磁共振檢查，Gao等［3］對126例直腸癌患者應用超聲內(nèi)鏡進行術(shù)前分期，并與術(shù)后組織病理學結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡對uT1期、uT2期、uT3期、uT4期直腸癌的浸潤腸壁深度準確率分別為96.8%、92.1%、84.1%、88.9%，對直腸癌分期準確性很高，對指導早期直腸癌患者進行TEM治療具有重要意義。盆腔MRI對T分期的敏感性和特異性分別為85%～100%和91% ~ 98%，對于直腸超聲診斷困難或者病變處于更高的分期，應使用盆腔MRI［4-5］，在臨床中兩種檢查方法聯(lián)合使用，使局部病變的分期更加準確。

3 適應證

3.1 直腸腺瘤

直腸腺瘤是一種癌前病變，每年的惡變率約為2.5%。雖然只有5%的腺瘤轉(zhuǎn)化為結(jié)直腸癌，但大約95%的結(jié)直腸癌與腺瘤惡變有關(guān)，因此有必要對腺瘤進行切除［6］。直徑小的直腸腺瘤可以在內(nèi)鏡下直接切除。直徑較大和復發(fā)性直腸腺瘤最好采用TEM，避免開腹手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。TEM應用在臨床初期，其適應證為寬基或無蒂的直腸腺瘤，并廣泛應用于臨床中，Chan等［7］回顧性研究了297例接受TEM的直腸腺瘤的患者，1年、2年、5年無復發(fā)率分別為93.4%、86.2%、73.1%。直腸腺瘤復發(fā)率較高，患者應定期進行結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后隨訪時間為5年。

回顧直腸腺瘤的治療歷程，先后出現(xiàn)過內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），與TEM相比EMR的缺點為：在大的腺瘤（有惡變傾向）中不能游離出完整的組織學標本，對腫瘤邊緣不能準確評估，無法進行完整的組織學分析和分期［8］，＞ 2 cm的病變很難完全切除。由此ESD隨之發(fā)展起來，與EMR相比，ESD是一種安全有效的低復發(fā)腫瘤切除方法［9-10］。但TEM與ESD相比，在全層切除時可獲得較高的R0切除率（手術(shù)切緣陰性率），減少了進一步治療的需要，但ESD失訪率較高，對于因直腸癌風險增加而失去隨訪的患者，其長期預后可能更差［11］，因此在治療直腸腺瘤方面，TEM更具優(yōu)勢。對于直徑比較大的腺瘤，手術(shù)切除的范圍較廣造成直腸壁的缺損較大，腹膜穿孔的風險增加，穿孔后造成直腸狹窄的概率也隨之增加，Aracil等［12］研究了507例行TEM的患者，其中小于5 cm的腫瘤患者309例，5～7.9 cm腺瘤患者162例，8 cm以上的腺瘤患者36例，術(shù)后復發(fā)率分別為：小于5 cm者為17.5%，5～7.9 cm者為26.5%，大于8 cm者為36.1%，術(shù)后切緣不完整、腹膜穿孔、直腸狹窄在直徑大于5 cm腫瘤患者中也更為常見（P＜0.001）。因此需要經(jīng)驗更為豐富的外科醫(yī)生對直徑較大的腺瘤進行切除，在縫合時盡量進行無張力修補，避免術(shù)后直腸狹窄的發(fā)生。綜上，本研究認為TEM適用于內(nèi)鏡下無法切除的直腸腺瘤性病變，對于體積較大的腺瘤TEM也可完整切除。

3.2 早期直腸癌

在西方國家和一些發(fā)展中國家，直腸癌仍然是最常見的惡性腫瘤之一［13］。與進展期直腸癌相比，外科醫(yī)生在治療早期直腸癌時曾面臨兩難境地，雖然腫瘤處于早期，但進行根治性手術(shù)之后，可能會導致嚴重的并發(fā)癥和較差的預后，如永久性結(jié)腸造口以及可能發(fā)生短期和長期的腸道、泌尿和性功能障礙。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)概念的普及，與傳統(tǒng)的腹腔鏡治療早期直腸癌相比，TEM術(shù)中副損傷、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生率都大大降低［14］，其治療直腸癌的適應證為：（1）良好組織病理學特征的早期直腸癌； （2）病變占腸周 ＜ 30%、直徑 ＜ 3 cm ；（3）分化良好，無血管和淋巴結(jié)浸潤［15］。對于TEM能否用于cT1直腸癌，取決于是否有淋巴結(jié)受累，有文獻報道，腫瘤侵及黏膜下層（submucosa，SM）不同層次淋巴結(jié)受累風險不同，黏膜下層的上1/3（SM1）、黏膜下層的中1 /3（SM2）以及黏膜下層的下1/3（SM3）的淋巴結(jié)受累率分別為1% ~ 3%，8%，23%，提示TEM治療SM1直腸癌效果最佳［16］。Morino等［17］回顧性分析了48例經(jīng)TEM治療早期直腸癌的患者，SM1復發(fā)率為0（0/26），SM2 ~ 3復發(fā)率為22.7%（5/22）（P＜ 0.05），黏膜下浸潤是TEM切除早期直腸癌后復發(fā)的重要危險因素。

Bretagnol等［18］分析了31例T1期直腸癌（4例SM1、14例SM2和13例SM3）的TEM治療結(jié)果。SM2組和SM3組分別有1例和2例患者接受了早期補救切除術(shù)，兩組均有1例患者局部復發(fā)。SM2 ~ 3淋巴結(jié)受累率高，建議立即進行補救手術(shù)。Jones等［6］回顧性研究了70例pT1的直腸癌患者，4例經(jīng)TEM術(shù)后病理分期較差行全系膜切除術(shù)，6例接受放化療治療，剩余60例單獨行TEM手術(shù)并進行了3年的隨訪，其中病理分型SM1 12例（17%），SM2 18例（26%），SM3 37例（54%），未記錄到3例，局部復發(fā)6例，其中3例接受了補救手術(shù)，單行TEM治療組3年的局部復發(fā)率為7.2%。此研究不足的是沒有報告復發(fā)的6例患者的SM分型。在完善的術(shù)前評估和嚴格術(shù)后監(jiān)測下，TEM治療cT1直腸癌的局部復發(fā)率比較早的文獻中報道的要低，TEM是治療無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T1直腸癌的最佳方法。林國樂等［19］進行的一項回顧性研究顯示，對11例pT1期直腸癌患者行TEM治療，術(shù)后隨訪5年的時間內(nèi)無患者復發(fā)。

研究表明，當TEM術(shù)后發(fā)現(xiàn)不利的病理特征而行補救性手術(shù)時，腫瘤切除的完整性不受影響［20-21］。但本研究認為在TEM后直腸壁和直腸周圍脂肪組織內(nèi)會產(chǎn)生繼發(fā)于直腸間炎癥的纖維化瘢痕，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）盆腔解剖會更加困難，手術(shù)時間也會相應的延長，而且低位結(jié)直腸或結(jié)腸肛管吻合術(shù)有時在技術(shù)上不可行。當發(fā)現(xiàn)不利的病理特征時，進行放化療也是一種選擇［5］。Balyasnikova等［22］回顧性研究34例pT1直腸癌患者，其中28例存在復發(fā)的高危風險，根據(jù)指南應行根治手術(shù)，但34例中有18例（52%）選擇局部切除術(shù)后行放射治療。34例患者3年無瘤生存率為85%（95%CI：78.8% ~ 91.2%），總生存率為100%。所有患者建議在術(shù)后3年每3個月進行1次臨床檢查、腫瘤標志物測定和乙狀結(jié)腸鏡隨訪，此后每6個月隨訪1次。前5年每6個月復查1次全身CT和盆腔MRI。

因此，TEM在治療低風險T1期直腸癌上療效明顯，對于高風險的T1期直腸癌，應行放化療后再行局部切除。

3.3 非腫瘤適應證

3.3.1 直腸狹窄

在直腸吻合中約2%的手工縫合術(shù)和8%的吻合器吻合術(shù)容易發(fā)生直腸狹窄［23］，不同來源的直腸狹窄主要通過重復內(nèi)鏡氣囊擴張來治療。據(jù)報道，機械吻合器經(jīng)肛門狹窄成形術(shù)成功率最高，并發(fā)癥最少，但只有少數(shù)狹窄可以用這種方法處理，重復內(nèi)鏡氣囊治療失敗的患者需要手術(shù)干預。雖然經(jīng)腹部切除術(shù)被認為是最有效的，但是創(chuàng)傷過大。其他侵入性較小的外科手術(shù)如TEM手術(shù)，可作為這些患者的治療選擇［24］。

3.3.2 盆腔膿腫

深部的盆腔膿腫在超聲引導下很難完成穿刺引流時，經(jīng)典的方法是通過肛門直腸切開術(shù)，或者是經(jīng)陰道引流，但經(jīng)陰道引流時可能造成陰道漏以及術(shù)后生活質(zhì)量的降低，這時推薦應用TEM，該技術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)視野清晰，能夠區(qū)分腔外腫塊，并能在止血控制良好的情況下進行適當?shù)闹蹦c切除術(shù)，并可以在腔內(nèi)放置引流管［25］。

3.3.3 直腸異物

對于直腸異物患者，處理的基本原則之一是盡可能避免開腹手術(shù)，將直腸異物從肛門取出后，建議行直腸鏡檢查，以評估直腸狀況并排除缺血或腸壁穿孔的可能［26］，在直腸異物取出過程中，避免直腸損傷是至關(guān)重要的。TEM滿足了需要的所有技術(shù)條件，可以作為治療直腸異物的方法［24］。

4 TEM最新進展與爭論

4.1 新輔助放化療聯(lián)合TEM手術(shù)治療直腸癌

單用TEM治療T2和T3期直腸病變已證明是不充分的，復發(fā)率高。T2和T3直腸腺癌的淋巴結(jié)受累風險很高，目前對于臨床分期T2以上的直腸腺癌患者推薦行根治性手術(shù)。診斷為晚期直腸癌的患者，如果由于高手術(shù)風險而不適合進行根治性手術(shù)，或拒絕接受根治性手術(shù)，可考慮行新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy， nCRT），使腫瘤降期后再進行疾病的后續(xù)治療。Milou等［27］指出，在嚴格篩選和頻繁隨訪（包括結(jié)腸鏡和MRI）的情況下，臨床完全緩解或接近臨床完全緩解的直腸癌患者，保留器官或進行局部切除是安全的。Xu等［14］的薈萃分析顯示，對于cT2期直腸癌，新輔助放化療聯(lián)合TEM治療的局部復發(fā)率、總生存率與TME組比較，差異無統(tǒng)計學意義，對于那些在新輔助治療后出現(xiàn)臨床完全緩解或病理完全緩解的患者，TEM可作為根治性手術(shù)的替代治療。直腸癌的新輔助治療有很好的療效，使局部復發(fā)率從12%降至4%［28］。在病理完全應答（pathological complete response，pCR）的患者中，淋巴結(jié)受累的風險為1.8%，而病理反應差的患者為24% ~ 52%［29］。此外，pCR治療后的患者往往有良好的預后，包括更好的總體存活率和較低的復發(fā)率。在接受新輔助放化療后，會通過臨床、直腸鏡檢查和MRI進行重新評估。但MRI腫瘤消退分級和病理消退分級之間的相關(guān)性很差，MRI對nCRT治療后局部進展期直腸癌復發(fā)的準確性有限，活檢下對排除縮小后殘留腫瘤方面的作用也不充分。局部切除仍然是對nCRT后臨床或者病理完全應答治療的最佳方法［30-31］。

Lezoche等［32］將cT2N0M0直腸癌患者分別應用TEM和腹腔鏡TME進行治療，每組隨機分配50例術(shù)前接受nCRT的患者，所有患者腫瘤均完整切除，平均隨訪9.6年，TEM組和腹腔鏡TME組的局部復發(fā)率相似（分別為8%和6%），生存率差異無統(tǒng)計學意義。一項研究調(diào)查了cT1-3N0M0直腸癌放化療后應用TEM的長期預后［33］，對55例患者進行了中位數(shù)為53個月的隨訪。55例患者中，47例（85%）在放化療后行TEM，其中35例（74%）僅行局部切除；16例患者接受了根治性切除術(shù)（4例反應不良，8例TEM術(shù)后完成，4例局部復發(fā)補救）。總的來說，5年局部復發(fā)率為7.7%，5年無病生存率和總生存率分別為81.6%和82.8%。健康相關(guān)的生活質(zhì)量與基線水平相當，經(jīng)TEM治療的患者生活質(zhì)量得到改善（基線平均得分為72，95%CI： 67.1～80.1；隨訪平均得分為 86.9；95%CI： 79.2～94.7，P= 0.001），患者生活質(zhì)量的提高得益于肛門功能的保留以及泌尿功能良好的恢復?；颊邤?shù)量少、TME組腫瘤較晚期、缺少術(shù)前腸道和性功能評估是現(xiàn)有研究的一些缺陷，仍需要大量的前瞻性研究來證明nCRT聯(lián)合TEM治療進展期直腸癌的安全性。

4.2 借助TEM平臺的經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）

腹腔鏡和開腹手術(shù)在直腸癌中的應用已被廣泛報道，但是在狹窄的骨盆中低位直腸癌切除術(shù)仍然面臨著技術(shù)挑戰(zhàn)。為了克服這些局限性，出現(xiàn)了一種新的“自底向上”的手術(shù)方法，稱為TaTME［34］，2010年Sylla等［35］首次提出TaTME，TaTME并不是一個全新的概念，它的出現(xiàn)得益于經(jīng)腹-經(jīng)肛門手術(shù)、經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)、經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的經(jīng)驗。經(jīng)肛門入路的主要優(yōu)點是直接顯示遠端邊緣和解剖平面，以及結(jié)合經(jīng)肛門和微創(chuàng)入路，為患者提供更好的短期恢復和預后。

TaTME經(jīng)肛門內(nèi)鏡平臺包括兩類，分別是TEM和經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS），TAMIS是一種結(jié)合了TEM和單孔腹腔鏡的混合微創(chuàng)技術(shù)。TEM與TAMIS相比，更適合直腸近段的病變，而TAMIS適用于直腸近端和中段良性以及早期惡性的病變，也可被用于不適用于根治性手術(shù)的患者或者更晚期病變的非治愈性手術(shù)［36］。TAMIS的學習曲線更短，設(shè)備的設(shè)置時間更短，儀器使用更加靈活，在用途上較TEM更廣。由于TAMIS是在近幾年首次被提出，與TaTME聯(lián)合應用于臨床治療更加少見，遠期療效仍有待驗證。

Aubert等［37］的薈萃分析指出，借助 TEM或者TAMIS為平臺的TaTME技術(shù)與腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)相比可能有以下優(yōu)點：（1）直腸系膜平面顯示清晰；（2）直腸系膜完整切除率高，切緣陽性率低；（3）吻合口漏發(fā)生率低。但以上結(jié)論仍需要質(zhì)量更高的隨機對照試驗來驗證。借助于TEM平臺或者TAMIS平臺的TaTME在直腸癌治療中哪種更具優(yōu)勢，相應的隨機對照試驗仍然較少，期待TaTME技術(shù)在未來的發(fā)展中更加完善、規(guī)范，帶來更好的手術(shù)安全性和長期腫瘤學結(jié)果。

Hajibandeh等［38］在一項包含2 048例患者的薈萃分析中提到，TaTME與傳統(tǒng)腹腔鏡TME相比，TaTME組R0切除例數(shù)（OR= 1.67，P= 0.01）和淋巴結(jié)清掃數(shù)（MD= 1.08，P= 0.01）顯著高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，環(huán)周切緣陽性率（OR= 0.67，P= 0.04）和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率（OR= 0.17，P＜ 0.001）顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組（P＜ 0.01），在術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、吻合口漏、直腸系膜切除完全性等方面的差異無統(tǒng)計學意義。雖然該研究顯示，TaTME的療效強于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，但缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗，并不能說明結(jié)果的準確性。TEM為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)提供穩(wěn)定的平臺，并且提供足夠大的密閉氣腹環(huán)境進行直腸的切開和縫合。TaTME的學習曲線較長，即使對于經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生，也是難度較大的手術(shù)，仍需要多中心隨機對照試驗來進一步評估TaTME的療效和安全性。

4.3 治療直腸罕見疾病和高齡患者的姑息性手術(shù)

一些罕見的直腸病變只能通過手術(shù)治療，其最佳的手術(shù)方式仍存在爭議。TEM可用于治療以下直腸罕見疾病，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、黑色素瘤、孤立性潰瘍、子宮內(nèi)膜異位癥、尖銳濕疣［39-40］并取得不錯的效果。直腸癌的發(fā)病率與年齡增長有關(guān)，高齡患者進行根治性手術(shù)后，由于營養(yǎng)狀態(tài)和身體狀況差，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較高，為了緩解癥狀和提高生活質(zhì)量，可使用TEM進行局部切除的姑息性治療。Aracil等［41］的觀察性研究證實了在高齡患者行TEM姑息性手術(shù)的可行性，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率在可以接受的范圍內(nèi)。

TEM發(fā)展的30年來，在治療直腸腺瘤方面已經(jīng)取得了很好的成績，通過嚴格的術(shù)前檢查和篩選，明確無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期直腸癌也同樣適用于TEM，隨著微創(chuàng)觀念的普及，人們更加傾向于器官的保留和術(shù)后生活質(zhì)量的提高，這正是TEM迅速發(fā)展的原因之一。在nCRT聯(lián)合TEM治療進展期直腸癌，TEM平臺的TaTME治療直腸罕見疾病上，仍然存在很多需要攻克的難題，相信隨著TEM技術(shù)的普及和發(fā)展，能夠給更多的患者帶來福音。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突