徐 檬，趙斐斐

眩暈是一種使人衰弱的癥狀，導(dǎo)致醫(yī)療保健利用率增加和病人工作效率下降[1]。前庭康復(fù)用于管理前庭疾病的癥狀表現(xiàn)。然而，前庭康復(fù)受到可及性和時間投入的限制。近些年，虛擬現(xiàn)實被描述為一種前庭康復(fù)工具，可以規(guī)避這些治療障礙。盡管如此，虛擬現(xiàn)實對前庭康復(fù)的效果仍不清楚。本研究旨在回顧和總結(jié)目前關(guān)于基于虛擬現(xiàn)實的前庭康復(fù)有效性的文獻，了解近年虛擬現(xiàn)實技術(shù)在前庭康復(fù)中的研究進展。

1 虛擬現(xiàn)實技術(shù)在前庭功能障礙病人康復(fù)護理中的應(yīng)用意義

前庭康復(fù)是眩暈病人的主要治療手段，治療場地可以在家和醫(yī)院中完成。虛擬現(xiàn)實(VR)和增強現(xiàn)實(AR)技術(shù)作為一種前庭康復(fù)的輔助手段可以使前庭功能障礙病人暴露于動態(tài)虛擬現(xiàn)實環(huán)境中，對存在運動或視覺刺激癥狀的病人應(yīng)用虛擬平衡游戲，與常規(guī)VR相比，頭暈和生活質(zhì)量都有所改善，采用沉浸式虛擬現(xiàn)實技術(shù)輔助VR治療慢性前庭功能低下的病人取得了良好的效果，提供了一種更愉悅的訓(xùn)練方法[2]。Campbell等[3]強調(diào)了堅持治療在確定通過旨在預(yù)防視障者跌倒的家庭干預(yù)措施所獲得的益處方面的重要性。有氧訓(xùn)練方案相關(guān)的交互式視頻游戲系統(tǒng)比單獨的有氧訓(xùn)練方案更能提高依從性和身體健康水平[4]。因此，使用VR/AR可以改善前庭康復(fù)依從性和整體結(jié)果[5-6]。虛擬現(xiàn)實在治療前庭功能障礙方面的效用在于它有可能通過更積極的前庭康復(fù)實現(xiàn)改善的習(xí)慣化，替代和適應(yīng)，已被研究為一種康復(fù)干預(yù)，并被發(fā)現(xiàn)可以改善各種疾病癥狀。綜上所述，VR主要增強病人前庭和平衡系統(tǒng)的適應(yīng)性；可以降低對頭暈的高度警惕，減輕焦慮等情緒困擾[7]；因此，臨床中可以根據(jù)病人的需求和治療偏好，虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練法是很有前景的，可在安全且相對容易控制的條件下提供更具挑戰(zhàn)性的交互環(huán)境，增加病人的沉浸感和訓(xùn)練興趣，以強化訓(xùn)練效果[8]。

2 在前庭病人康復(fù)中應(yīng)用的主要虛擬現(xiàn)實技術(shù)

2.1 前庭運動和光動刺激虛擬現(xiàn)實系統(tǒng) 虛擬現(xiàn)實設(shè)備 (OCULUS GO)由虛擬現(xiàn)實耳機和控制器構(gòu)成[9]。頭戴式顯示器(HMD) 是可移動的無線顯示器，視野為110°，分辨率為2 560×1 440 K，刷新率為60 Hz。該虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)由前庭運動(VE)和視動刺激(VRT)兩部分組成，在虛擬現(xiàn)實環(huán)境中，目標(biāo)是一個機器人，它引導(dǎo)參與者跟隨，并通過音頻指導(dǎo)。所有參與者使用帶有頭戴式顯示器的虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)接受VE 20 min，每周1次，持續(xù)4周[10]。前庭鍛煉計劃包括三個環(huán)節(jié)，第一個環(huán)節(jié)是一個自適應(yīng)前庭眼反射練習(xí)在穩(wěn)定的背景下，在一個房間里病人的頭部安裝顯示器必須旋轉(zhuǎn)超過15°的一個固定目標(biāo)；第二個環(huán)節(jié)是一個自適應(yīng)的視覺引導(dǎo)前庭-眼部反射練習(xí)慣用的背景(海里的魚)；第三環(huán)節(jié)是頭頸部的活動，因為視野是270°，病人應(yīng)迅速轉(zhuǎn)動頭部尋找目標(biāo)。每一個環(huán)節(jié)增加難度，使得移動頭部和/或眼睛更快。光動刺激像夜空中星星一樣的小閃電點來刺激，圍繞病人順時針旋轉(zhuǎn)。VE可以改善前庭功能障礙的頭暈，生活質(zhì)量和步態(tài)功能;對于有視覺眩暈癥狀的個體如持續(xù)性姿勢知覺頭暈的病人應(yīng)額外用光動刺激治療，Choi[9]的研究證明視覺刺激有積極作用。

2.2 沉浸式虛擬現(xiàn)實技術(shù)模擬現(xiàn)實系統(tǒng) 沉浸式虛擬現(xiàn)實技術(shù)(VR)通過兩種不同的策略將受試者置于模擬的現(xiàn)實世界中來治療前庭功能障礙。一個使用頭戴式顯示器VR設(shè)備的門診系統(tǒng)，第二個使用全身浸入式住院系統(tǒng)，如沉浸式康復(fù)鍛煉系統(tǒng)(Gesturetek Heath)[11]；根據(jù)虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)的種類也可以分為高端系統(tǒng)、現(xiàn)成系統(tǒng)，高端系統(tǒng)主要有頭戴式顯示和廣角顯示，現(xiàn)成系統(tǒng)任天堂Wii、微軟公司Kinect和混合系統(tǒng)(利用低價系統(tǒng)和專門開發(fā)軟件)。這些系統(tǒng)在沉浸感、技術(shù)規(guī)格、前端靈活性、可用性、價格和是否可應(yīng)用關(guān)于康復(fù)等方面都有所區(qū)分。在過去的幾年里,可下載的康復(fù)輔助視頻游戲已經(jīng)引起了物理康復(fù)師的濃厚興趣。此外,很多實驗也證明老年病人非常享受有這種視頻游戲的康復(fù)體驗。與VR相比，AR增強了現(xiàn)實世界的環(huán)境，而不是取代它。增強現(xiàn)實通過計算機生成的聲音、文本和圖形，將投射到用戶的自然視覺和聽覺領(lǐng)域，從而增加受試者的現(xiàn)實世界感官輸入[12]。增強現(xiàn)實平臺已被用于使用AR眼鏡治療前庭疾病。

2.3 基于虛擬顯示技術(shù)的運動感覺組織測試 基于虛擬顯示技術(shù)的運動感覺組織測試(LSOT)是一種評估前庭功能障礙病人步態(tài)姿勢的新方法。它是在感覺組織測試(SOT)這個廣泛研究的一個拓展，因為在運動等更動態(tài)的任務(wù)中，人們對這些過程知之甚少。有學(xué)者開發(fā)并實施了一種實驗裝置，該裝置由集成的儀器化多感官虛擬現(xiàn)實環(huán)境組成，LSOT設(shè)備由VR環(huán)境和包含兩個嵌入式測力板的儀器化跑步機組成，集成到一個系統(tǒng)中允許同步數(shù)據(jù)收集和刺激顯示[13]。步行過程中的視覺輸入具有獨特的編碼任務(wù)特定信息的能力，包括行進距離，導(dǎo)航，規(guī)劃步行軌跡和感知環(huán)境特征[14]。假設(shè)我們行走過程中的動態(tài)姿勢控制會受到單峰和多模態(tài)感覺擾動的影響，從而誘導(dǎo)感覺重新校準(zhǔn)。該儀器也揭示了多感官的相互作用，視覺在保持動態(tài)運動任務(wù)中將顯著增加視覺條件引起的姿勢擾動，LSOT條件下視覺增益的增加反映了視覺輸入對運動控制的重要性[15]。

3 虛擬現(xiàn)實技術(shù)在前庭康復(fù)病人康復(fù)護理中的應(yīng)用方法

3.1 沉浸式VR輔助前庭功能的康復(fù)護理 使用沉浸式虛擬現(xiàn)實輔助前庭康復(fù)系統(tǒng)軟件,訓(xùn)練軟件系統(tǒng)包括2個級別:入門適應(yīng)級別(坐式訓(xùn)練)15場景,鞏固提高級別(站立式訓(xùn)練)21場景。要求病人使用頭戴式顯示器、手柄在虛擬場景完成各項指定任務(wù):目光跟隨訓(xùn)練、傳送帶任務(wù)訓(xùn)練、置物訓(xùn)練、控制訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中系統(tǒng)通過場景變化、聲光反饋效果等產(chǎn)生逼真的立體視覺、聽覺線索,讓病人跟隨線索做眼、頭、腰協(xié)調(diào)運動完成指定任務(wù),系統(tǒng)根據(jù)人機交互功能以任務(wù)完成情況給予評分,使病人在沉浸訓(xùn)練環(huán)境中產(chǎn)生游戲感,增加趣味性,減少對訓(xùn)練的乏味感[16]。該訓(xùn)練對訓(xùn)練場地陪護人員沒有特殊要求,更適合離院家庭式訓(xùn)練。為利用VR技術(shù)對平衡功能障礙病人進行有針對性的個體化康復(fù)治療,能夠顯著提高前庭康復(fù)的效率和效果可改善病人的平衡功能、日?；顒幽芰吧钯|(zhì)量。有研究表明沉浸式VR輔助前庭功能的康復(fù)護理可降低老年人跌倒風(fēng)險[17]。

3.2 虛擬技術(shù)對病人平衡功能的康復(fù)護理 虛擬平衡訓(xùn)練包括坐位時頭部及身體的姿勢控制，站立時身體平衡控制及WBB上身體平衡控制等，如障礙滑雪、果園采摘、沙灘排球、超市購物等平衡訓(xùn)練游戲[18]。障礙滑雪虛擬情景為:在設(shè)有各種障礙的虛擬滑雪賽道上，病人站立于平衡板上，通過向前、向后、向左、向右移動來調(diào)節(jié)身體重心以躲過障礙物并完成任務(wù)，主要訓(xùn)練眩暈病人的穩(wěn)定極限[19]。果園采摘虛擬情景為:果園里有各種閃爍的水果和蔬菜，病人需要以不同的速度和幅度來移動重心并完成采摘，主要訓(xùn)練眩暈病人的動態(tài)穩(wěn)定性。沙灘排球虛擬情景為:病人雙腳站立保持與肩同寬，排球從不同方向飛來，病人通過調(diào)整身體重心來用手拍擊排球以完成任務(wù)，主要訓(xùn)練眩暈病人的姿勢穩(wěn)定性。超市購物虛擬情景為:在復(fù)雜的虛擬商品陳列背景下，通過調(diào)整虛擬通道的長度、寬度及視物內(nèi)容來改變超市內(nèi)視覺環(huán)境的復(fù)雜性，是前庭-眼反射意志的強化訓(xùn)練。虛擬現(xiàn)實技術(shù)借助精確的測評、反饋、訓(xùn)練等手段，增強了康復(fù)訓(xùn)練的趣味性，同時還提高了訓(xùn)練效果，病人也愿意積極地參與鍛煉，提高了訓(xùn)練的效果[20]。

4 VR用于前庭康復(fù)中存在的問題

在國外，目前已有很多文章報告了虛擬現(xiàn)實應(yīng)用(特別是游戲平臺)，針對神經(jīng)系統(tǒng)損傷或老年病人姿勢穩(wěn)定性差的特點，可用動態(tài)平衡訓(xùn)練改善[6,21]。直至近些年,才有應(yīng)用于前庭適應(yīng)性鍛煉的相關(guān)虛擬現(xiàn)實技術(shù)相繼面世,如凝視視靶同時行頭部運動[22]。盡管虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)在應(yīng)用方面有很多可能性，但大部分仍不能商用，主要限制在于需要巨大的空間或者特殊訓(xùn)練的技師干預(yù)指導(dǎo),價格過于昂貴，因此這項技術(shù)對于大部分前庭康復(fù)臨床醫(yī)生與病人來說都是難以企及的。

我國的虛擬現(xiàn)實技術(shù)起步較晚，目前虛擬現(xiàn)實技術(shù)受價格、技術(shù)等方面的制約還不能更多地普及應(yīng)用。缺乏合適的內(nèi)容、費用昂貴是其面臨的主要障礙，雖然生物仿真學(xué)及腦科學(xué)等領(lǐng)域的研究問題還未能完全實現(xiàn)，但VR在醫(yī)學(xué)保健領(lǐng)域發(fā)展趨勢較好。VR技術(shù)不僅可有效提高外科手術(shù)質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，還可以提高成本效益。因此，建議未來VR干預(yù)應(yīng)立足病人需求，結(jié)合用戶反饋，探索VR內(nèi)容，拓寬使用場景，進而提高VR干預(yù)的有效性；繼續(xù)監(jiān)測不良事件，建立臨床緩解病人風(fēng)險的證據(jù)基礎(chǔ)，促進醫(yī)護人員全面認(rèn)識疾病進展，推動護理模式變革。

5 小結(jié)和展望

綜上所述，針對傳統(tǒng)康復(fù)療法不具有的優(yōu)勢，VR技術(shù)已經(jīng)成為前庭康復(fù)護理中的一個有前途的工具。未來病人的前庭康復(fù)鍛煉地點可以更加廣泛，不只是在家中、醫(yī)院，而是可以隨時隨地進行，這將是虛擬現(xiàn)實(VR)和增強現(xiàn)實(AR)中創(chuàng)造的模擬環(huán)境中的有趣活動可能增加益處的領(lǐng)域，可以大大提高前庭康復(fù)鍛煉的效率。未來應(yīng)不斷創(chuàng)新VR技術(shù)，依托多學(xué)科團隊，開展大規(guī)模、設(shè)計科學(xué)、多人群、關(guān)注病人的個人偏好與VR體驗滿意度，指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員參與VR系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用，指導(dǎo)病人正確、高效地進行康復(fù)鍛煉，提升頭戴顯示器的智能化、情景化，提高病人參與VR的積極性，把VR虛擬現(xiàn)實技術(shù)和遠程網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合，提供輕便、簡單的硬件設(shè)備和生動形象的虛擬場景，提升VR技術(shù)的延伸服務(wù)，增加VR潛在的經(jīng)濟效益與社會效益，開發(fā)適用于我國醫(yī)療背景、操作簡單的VR新技術(shù)，推動VR在臨床中的廣泛應(yīng)用。