王亞楠，王琳，陳亞慧，董燕，周燕，孫琳

子宮瘢痕憩室（caesarean scar defect，CSD）又稱為子宮瘢痕缺損（previous cesarean scar defect，PCSD），往往表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡、不孕及盆腔痛等。臨床醫(yī)生根據(jù)病史結(jié)合經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound）、磁共振成像及宮腔鏡等特征性影像學(xué)表現(xiàn)可以診斷CSD。隨著我國三孩政策的實施，剖宮產(chǎn)率較以往有所升高，增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD 的發(fā)生風(fēng)險。有研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合一般分為3個階段，即炎癥免疫反應(yīng)階段、肉芽組織和血管增生階段和組織重塑階段[1]，而CSD 是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口因各種臨床相關(guān)因素影響而造成瘢痕修復(fù)不佳形成的病理改變，且大多數(shù)CSD 患者會出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，如月經(jīng)淋漓不凈、繼發(fā)性不孕等[2]；其次，當(dāng)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者再次妊娠時，由于瘢痕憩室處所發(fā)生的病理學(xué)變化更易造成子宮破裂、胎盤植入等危險情況[3]。因此，臨床醫(yī)生需了解CSD 形成的臨床相關(guān)因素，認識CSD 病理學(xué)變化所引起的一系列臨床并發(fā)癥，更加重視CSD 的發(fā)生與發(fā)展。

1 CSD 形成的臨床相關(guān)因素

CSD 可分為先天性和后天性，先天性CSD 是因為胚胎發(fā)育異常造成的宮腔壁局限性缺損，是非常罕見的情況；后天性CSD 是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥之一，大多數(shù)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良形成的。近年來對CSD 臨床相關(guān)影響因素的研究越來越多，認為CSD 的形成與以下4 個方面有關(guān)：①剖宮產(chǎn)年齡與次數(shù)。Tang 等[4]對183 例CSD 患者進行研究發(fā)現(xiàn)，30 歲之前接受剖宮產(chǎn)手術(shù)者發(fā)生CSD 的情況很少，這與Vikhareva Osser 等[2]的研究一致，說明最后一次剖宮產(chǎn)年齡是CSD 形成的影響因素，年齡越大剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生CSD 的概率越高。另有對216 例女性的病例對照研究顯示，接受多次剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者發(fā)生CSD 的風(fēng)險會增加[5]。多次剖宮產(chǎn)會使子宮峽部反復(fù)創(chuàng)傷，尤其2 次剖宮產(chǎn)時間間隔短于5 年，由于子宮下段肌層組織反復(fù)受損使得瘢痕處血液灌注減少，影響切口的正常愈合過程，導(dǎo)致切口愈合不良而發(fā)生CSD。此外，多次手術(shù)容易使患者發(fā)生盆腔粘連，使子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處向腹壁貼合，形成了向外的牽引力，而子宮有一定的收縮力，以致多次剖宮產(chǎn)患者患CSD 的概率增加[6]。②子宮位置。Ofili-Yebovi 等[7]分析了63 例剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)CSD 的患者發(fā)現(xiàn)，子宮后傾者的數(shù)量是子宮前傾者的2 倍多，這是由于子宮長期處于后傾狀態(tài)，子宮下段有一定程度的張力，拉伸了子宮瘢痕部位，導(dǎo)致子宮瘢痕部位的血流灌注減少，影響剖宮產(chǎn)切口的愈合，從而增加了CSD 的發(fā)生率。③縫合技術(shù)與切口位置。目前，關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)的縫合方法與CSD形成之間的關(guān)系存在爭議。Di Spiezio Sardo 等[8]對9項隨機對照試驗進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與接受雙層縫合子宮切口者相比，單層縫合子宮切口者后期隨訪時超聲提示瘢痕部位殘余子宮肌層明顯更薄，發(fā)生CSD 的概率更高。殘余子宮肌層厚度是CSD 形成的影響因素，瘢痕處子宮肌層越薄，發(fā)生CSD 的概率越高，這是因為不同的殘余子宮肌層厚度所接受的血液灌注量不同，從而導(dǎo)致子宮瘢痕愈合程度不同。還有許多研究表明剖宮產(chǎn)切口位置低、接近宮頸內(nèi)口水平會影響剖宮產(chǎn)瘢痕的愈合，宮頸管分泌的黏液改變了剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的愈合環(huán)境，從而增加了CSD 的發(fā)生率，但臨床工作中很難避免該情況的發(fā)生，尤其產(chǎn)婦在足月妊娠分娩時，其宮頸發(fā)生擴張導(dǎo)致無法分辨宮頸與子宮下段的情況[9]。④其他。孕婦體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后發(fā)熱、瘢痕體質(zhì)等臨床因素均影響了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的愈合，與CSD 的形成有一定的關(guān)系[10]。

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后因各種臨床相關(guān)因素造成切口愈合不良，從而導(dǎo)致CSD 的發(fā)生。由于憩室處長期受經(jīng)血、縫合材料等刺激而發(fā)生了一定的病理學(xué)變化，造成異常子宮出血、繼發(fā)性不孕、痛經(jīng)及慢性盆腔痛等不同并發(fā)癥[11]?？芍?，臨床相關(guān)因素的分析可指導(dǎo)臨床工作者及早預(yù)防與診治CSD，降低CSD 的發(fā)生率，為CSD 患者選擇更好的治療方法。

2 CSD 的病理學(xué)改變與異常子宮出血的關(guān)系

CSD 的常見并發(fā)癥為異常子宮出血，其癥狀嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，一般表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡和經(jīng)間期出血等，近年研究表明CSD 患者出現(xiàn)異常子宮出血的概率約為63%[12]。CSD 所致異常子宮出血的原因尚不明確，可能與肌層組織改變、內(nèi)膜血管異常、內(nèi)膜不同步剝脫及息肉形成有關(guān)，該處的病理學(xué)改變也決定了CSD 的治療方式。

2.1 CSD 肌層組織改變剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，主要以纖維組織為主，平滑肌顯著減少，直接影響瘢痕處的收縮功能，由于瘢痕憩室處肌層薄弱，再次妊娠后也容易發(fā)生子宮破裂。Fan 等[13]和Donnez[14]的研究表明CSD 患者子宮瘢痕憩室處纖維組織增加，肌層密度降低，嚴重的CSD 定義為子宮殘余肌層厚度與鄰近子宮肌層的厚度比例≤50%，該肌層改變增加了異常子宮出血的概率。另外，Al Naimi 等[15]認為瘢痕憩室處子宮殘余肌層與鄰近肌層可形成活瓣效應(yīng)，阻礙了經(jīng)血排出而導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡的發(fā)生。EL-Toukhy 等[16]通過宮腔鏡糾正憩室肌層形態(tài)，從而減少了經(jīng)后點滴出血的癥狀。因此，瘢痕憩室處肌層組織發(fā)生改變，不同于正常肌層組織，該處肌層薄弱，其收縮力差，無法及時壓迫止血，導(dǎo)致該處肌層緩慢排出淤積的血液，從而發(fā)生點滴陰道出血、經(jīng)期延長等情況。毛萌等[17]認為針對病理學(xué)變化行手術(shù)治療來增加憩室肌層厚度，該方法可有效改善經(jīng)期延長的癥狀?？芍皶r糾正CSD 肌層組織改變，可減少月經(jīng)淋漓不盡的發(fā)生。

2.2 CSD 內(nèi)膜的血管異常改變瘢痕憩室處往往受淋巴細胞的浸潤而造成該處內(nèi)膜血管增粗、擴張，這是引起CSD 患者發(fā)生異常子宮出血的原因之一。既往研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者在憩室部位表面可見異常增生的血管，其分布多呈迂曲螺旋狀和樹枝分叉狀等改變[17-18]。由于新生的毛細血管容易破裂，且憩室處不能及時止血，導(dǎo)致活動性出血、滲血，從而發(fā)生異常子宮出血的癥狀。Chen 等[12]通過回顧性研究分析96 例因異常子宮出血而行宮腔鏡治療的患者，發(fā)現(xiàn)CSD 內(nèi)膜處常有局部的異常血管化，通過處理憩室內(nèi)膜處的異常血管增生，有利于治療異常子宮出血的癥狀。

2.3 CSD 內(nèi)膜不同步剝脫目前有研究報道CSD內(nèi)膜處雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達失衡導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增殖，且與正常內(nèi)膜周期脫落有所差異。Xin 等[19]通過瘢痕子宮動物模型證明了ER 和PR 的表達對子宮內(nèi)膜的再生有重要的作用。由于瘢痕憩室部位的內(nèi)膜受到持續(xù)性的雌激素作用，而該處低孕激素效應(yīng)無法正常完成CSD 內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化，從而造成CSD患者出現(xiàn)異常子宮出血的癥狀。Ben-Nagi 等[3]研究12 例患者的瘢痕內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜情況發(fā)現(xiàn)，CSD 內(nèi)膜ER 的表達高于正常子宮內(nèi)膜組織，而PR 的表達低于正常子宮內(nèi)膜組織，可說明CSD 內(nèi)膜不同步剝脫的原因。He 等[20]使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNGIUD）與宮腔鏡手術(shù)治療經(jīng)后異常出血的CSD 患者，治療前均刮除了子宮內(nèi)膜，使得CSD 內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜在相同的時間段得到調(diào)節(jié)，結(jié)果表明2 種方法均可縮短經(jīng)后點滴出血的時間，但6 個月以后使用LNGIUD 的患者效果更好。推測是因為LNG-IUD 持續(xù)調(diào)節(jié)了ER 和PR 在瘢痕憩室內(nèi)膜中的表達，而有效緩解了經(jīng)后點滴出血的癥狀。El-Toukhy 等[16]通過宮腔鏡電凝或電切破壞CSD 內(nèi)膜消除了該處內(nèi)膜的異常激素表達，同時刮除子宮內(nèi)膜，使得CSD 內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜同期修復(fù)，有利于糾正CSD 內(nèi)膜不同步剝脫的情況。因此，瘢痕憩室部位的子宮內(nèi)膜與周圍的正常內(nèi)膜不同步剝脫，可引起CSD 患者出現(xiàn)經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡的癥狀，故調(diào)節(jié)或破壞該處內(nèi)膜，改變該處激素表達情況，盡可能使得CSD 內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜同步發(fā)育，能夠改善異常子宮出血癥狀。

2.4 CSD 處合并息肉的發(fā)生息肉是局部子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生而形成的，其于宮腔內(nèi)形成單個或多個光滑的腫物。息肉是婦科的常見病，在超聲下常表現(xiàn)為高回聲占位，通常以異常子宮出血為主要癥狀[21]。既往研究通過宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)CSD 處有息肉樣改變的概率為70%，是形成息肉的高危因素，更容易出現(xiàn)異常子宮出血的癥狀[22]。因此，糾正憩室病理學(xué)變化可預(yù)防息肉的發(fā)生，有利于降低子宮異常出血的發(fā)病率。

3 CSD 的病理學(xué)改變與繼發(fā)性不孕的關(guān)系

CSD 的病理學(xué)改變影響宮腔微環(huán)境和子宮內(nèi)膜容受性，不利于精子進入宮腔及受精卵著床的過程，導(dǎo)致CSD 患者發(fā)生繼發(fā)性不孕[1,23]。在臨床工作中，及時糾正CSD 的病理學(xué)變化，有利于增加患者再次妊娠的機會，避免受孕時發(fā)生異位妊娠、瘢痕妊娠及子宮破裂等情況。

3.1 CSD 的宮腔微環(huán)境瘢痕憩室凹陷處有陳舊性血液、縫線異物和宮頸黏液等物質(zhì)，容易引起細菌逆行性感染宮腔，使得該處發(fā)生淋巴細胞浸潤，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，影響精子進入宮腔的過程，從而導(dǎo)致不孕、異位妊娠等情況。并且該處產(chǎn)生的炎癥因子也有殺精的作用，降低再次受孕的概率。大量臨床資料表明CSD 患者往往伴有盆腔積液，其炎癥環(huán)境往往影響患者受孕。Bi 等[24]研究表明盆腔積液釋放的炎癥因子可影響精子通過和胚胎著床，增加了異位妊娠、流產(chǎn)的發(fā)生。再者，子宮切口過低或長時間月經(jīng)淋漓不盡易引起宮腔微環(huán)境的失調(diào)，故CSD 的宮腔環(huán)境增加了患者不孕的風(fēng)險[25]。

3.2 CSD 的內(nèi)膜容受性子宮內(nèi)膜容受性是胚胎著床時子宮內(nèi)膜容許囊胚黏附、穿透及植入的一種狀態(tài)。CSD 患者的內(nèi)膜容受性損傷是影響胚胎著床的主要原因之一，繼而影響患者的受孕情況。有研究表明瘢痕憩室?guī)淼难装Y環(huán)境改變了內(nèi)膜容受性，干擾了子宮內(nèi)膜在胚胎植入過程中對類固醇的反應(yīng)，損害了內(nèi)膜蛻膜化，從而導(dǎo)致繼發(fā)性不孕，該處對雌、孕激素的異常反應(yīng)也是影響胎盤植入的危險因素[26]。越來越多的臨床工作者發(fā)現(xiàn)CSD 所帶來的病理學(xué)變化影響了患者的受孕，預(yù)防和治療CSD 的發(fā)生，有利于滿足患者的生育需求。

3.3 CSD 合并子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥屬于雌激素依賴性炎性疾病，大部分學(xué)者認為經(jīng)血逆流是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的主要原因[27]。Donnez[14]發(fā)現(xiàn)CSD 最深處發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的概率為20%，可能是剖宮產(chǎn)后內(nèi)膜異位或長期的經(jīng)血瘀滯造成CSD 處發(fā)生局限性子宮內(nèi)膜異位癥。Gulz 等[28]認為CSD 和子宮內(nèi)膜異位癥均可導(dǎo)致患者不孕，兩種疾病同時存在是一種常見現(xiàn)象，不利于患者受孕。對于有生育需求的患者，應(yīng)及時采取宮腹腔鏡治療，糾正憩室病理學(xué)變化，同時處理子宮內(nèi)膜異位癥的情況，增加患者的生育能力，提高生育率[29-30]。

4 CSD 的病理學(xué)改變與痛經(jīng)和慢性盆腔痛的關(guān)系

CSD 患者因憩室處內(nèi)膜薄弱，易發(fā)生持續(xù)性子宮收縮痙攣，導(dǎo)致患者有痛經(jīng)和慢性盆腔痛的癥狀[16]。其次，憩室處長時間受經(jīng)血淤積、宮腔積液等影響，使得該處產(chǎn)生大量的炎癥因子，從而引發(fā)痛經(jīng)、慢性盆腔痛的癥狀[31]。再者，CSD 患者由于瘢痕凹陷處發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等特殊病理學(xué)改變[26，30]，增加了患者發(fā)生痛經(jīng)及慢性盆腔痛的可能性。因此，臨床工作者應(yīng)重視CSD 所帶來的病理學(xué)變化，根據(jù)患者情況及時采取相應(yīng)措施。及早處理CSD 的情況，能夠盡快地緩解CSD 所帶來的疼痛不適，從而提高患者的生活質(zhì)量。

5 結(jié)語與展望

剖宮產(chǎn)次數(shù)、年齡、子宮位置、縫合方式及切口位置等因素影響了CSD 的形成，長期存在的瘢痕憩室因環(huán)境的改變發(fā)生了相應(yīng)的病理學(xué)變化。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合不良導(dǎo)致CSD 的形成，其常見的病理學(xué)表現(xiàn)為子宮殘余肌層薄弱、內(nèi)膜激素受體分布失衡及凹陷處存在炎癥反應(yīng)等。由于CSD 發(fā)生了一定的病理學(xué)變化使得CSD 患者容易出現(xiàn)異常子宮出血、痛經(jīng)及不孕等癥狀，而CSD 患者再次受孕易發(fā)生異位妊娠、胎盤植入、子宮破裂等異常情況。再者，瘢痕憩室合并息肉、子宮內(nèi)膜異位癥等情況，可增加異常子宮出血、繼發(fā)性不孕等癥狀。為減少CSD 的發(fā)生，臨床工作者應(yīng)嚴格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，避免形成CSD 及其各種并發(fā)癥。此外，盡可能做到早期診斷CSD，從而使患者獲得更好的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。