劉德高，張舒榮，高悅文，鄒永輝，李長忠

婦科惡性腫瘤嚴(yán)重威脅女性的生命健康，以宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌最為常見。婦科惡性實(shí)體腫瘤在疾病早期治療效果較好，但是對于復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或晚期腫瘤來說，傳統(tǒng)的治療方式如手術(shù)、放療、化療等往往不能達(dá)到令人滿意的結(jié)果。因此，當(dāng)一線治療失敗時，需要探索新的治療方法來挽救患者生命。近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）在婦科惡性實(shí)體腫瘤中取得了突破性進(jìn)展?，F(xiàn)就ICIs 療法治療婦科惡性實(shí)體腫瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腫瘤的免疫治療

從廣義上來說，腫瘤免疫治療是通過加強(qiáng)或觸發(fā)患者免疫系統(tǒng)以引發(fā)其識別和消除腫瘤的治療的總稱。其中，臨床上研究最為廣泛的是ICIs，這是一種針對免疫受體及其配體的全身生物療法。免疫檢查點(diǎn)可以保護(hù)正常組織細(xì)胞不受免疫細(xì)胞攻擊，建立自我耐受，防止自身免疫的發(fā)生。癌細(xì)胞通過下調(diào)主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ類蛋白表達(dá)，上調(diào)抑制性蛋白，如程序性死亡配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）和PDL2，這些蛋白與效應(yīng)T 細(xì)胞上的受體結(jié)合，使效應(yīng)T細(xì)胞衰竭，從而刺激調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞增殖，引發(fā)免疫耐受，同時癌細(xì)胞還能釋放各種小分子物質(zhì)來逃避免疫攻擊[1]。因此，通過針對這些蛋白受體，如程序性死亡1（programmed death-1，PD-1）、PD-L1、細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）等，可以活化效應(yīng)T 細(xì)胞，達(dá)到抗腫瘤的目的。但是，大量的臨床研究數(shù)據(jù)表明，腫瘤對ICIs 單藥治療的客觀緩解率（objective response rate，ORR）只有20%～30%[2]。因此ICIs 通常聯(lián)合其他治療來達(dá)到抗腫瘤的治療效果。

2 ICIs 在婦科惡性實(shí)體腫瘤中的應(yīng)用

2.1 ICIs 在宮頸癌中的應(yīng)用宮頸癌是全世界第四大最常見的女性惡性腫瘤，平均每年有約30 萬人死于宮頸癌，仍是全球一大公共衛(wèi)生問題。中國宮頸癌患病人數(shù)占全球?qū)m頸癌患病人數(shù)的20.2%，發(fā)病率每年以10.5%的幅度增加，平均患病年齡約為53歲[3]。自2000 年以來，中國宮頸癌的發(fā)病率和死亡率顯著上升，從2010—2015 年，其發(fā)病率增長了21.54%，死亡率增長了43.10%[4]。盡管近年來，我國采取了全面的戰(zhàn)略對抗宮頸癌，包括引進(jìn)人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗接種、普及細(xì)胞學(xué)和HPV篩查，使得宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變及浸潤癌得以早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，但宮頸癌的發(fā)病率及死亡率仍在上升，據(jù)估計2022 年中國宮頸癌患病人數(shù)將新增11 萬，死亡人數(shù)新增6 萬[5]。

早期宮頸癌預(yù)后良好，5 年總生存率可達(dá)70%～90%[6]。但從整體上來看，超過一半的浸潤性宮頸癌患者在就診時已發(fā)生癌灶轉(zhuǎn)移，隨著期別的升高，5年總生存率逐漸下降，如ⅡB 期、ⅢC1 期、ⅢB 期和ⅣB 期的5 年總生存率分別為64%、61%、38%和15%[7]。持續(xù)性、晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌傳統(tǒng)治療方法效果差，易對化療一線藥物耐藥，手術(shù)或放療的損傷往往大于獲益。晚期宮頸癌的治療方法主要包括放療、化療、靶向治療和免疫治療等。

宮頸癌的放療主要包括同步放化療、新輔助化療和姑息治療，主要的治療方案是以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，但是化療效果并不能令人滿意，對于接受聯(lián)合化療的復(fù)發(fā)性或晚期宮頸癌患者，中位總生存期僅為5.49～11.10 個月[8]。免疫治療則可能改善復(fù)發(fā)性或晚期宮頸癌患者的生存時間。自2015 年以來，涌現(xiàn)出大量ICIs 治療宮頸癌的臨床研究，如KEYNOTE-158（Ⅱ期）試驗(yàn)[9]和CheckMate 358（Ⅰ/Ⅱ期）試驗(yàn)[10]證實(shí)了ICIs 對復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的有效性。KEYNOTE-158（Ⅱ期）試驗(yàn)探討了帕博利珠單抗單藥用于治療復(fù)發(fā)性和不可切除的宮頸癌患者（n=98）的效果，發(fā)現(xiàn)患者的中位總生存期為9.4個月，其中PD-L1 陽性患者（n=82）中位總生存期為11.0 個月，并且PD-L1 陽性患者的ORR 高于總?cè)巳海?4.6%vs.12.2%）[9]。CheckMate 358（Ⅰ/Ⅱ期）試驗(yàn)使用納武單抗單藥治療復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者（n=19），中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為5.1 個月，中位總生存期為21.9 個月[10]。以上研究表明ICIs 可能對晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌有效。但是這些試驗(yàn)主要集中在Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)，缺乏Ⅲ/Ⅳ期試驗(yàn)證據(jù)，目前有關(guān)ICIs 治療宮頸癌的Ⅲ期試驗(yàn)正在進(jìn)行中，尚無完善的數(shù)據(jù)。KEYNOTE-158（Ⅱ期）試驗(yàn)提示PD-L1 可能是預(yù)測治療反應(yīng)的潛在標(biāo)志物。

目前，用于預(yù)測接受ICIs 治療宮頸癌治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物包括PD-1、PD-L1 和腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB），PD-1 可在約60.8%宮頸癌患者的腫瘤基質(zhì)中表達(dá)[11]，PD-L1 可在約34.4%～96.0%的宮頸癌組織中觀察到[12]，但PD-1 和PD-L1在正常的宮頸組織中較少觀察到，這表明PD-1/PDL1 是宮頸癌的潛在治療靶點(diǎn)；高腫瘤突變負(fù)荷（high tumor mutational burden，TMB-H）與宮頸癌的新抗原負(fù)荷相關(guān)，在15%的宮頸癌患者中表達(dá)，但其可出現(xiàn)于所有的癌組織中，而在接受免疫治療的情況下，TMB-H 患者的預(yù)后較低TMB 患者好[13]。因此PD-1和PD-L1 抑制劑治療晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌可能有效。目前，全球批準(zhǔn)上市的PD-1/PD-L1 抑制劑有13種，國內(nèi)獲批上市的共有10 種，應(yīng)用較為廣泛的包括帕博利珠單抗、納武單抗、阿替利珠單抗和西米普利單抗等。雖然ICIs 單藥治療宮頸癌有一定療效，但是效果并不令人滿意，因此有學(xué)者提出將ICIs 與傳統(tǒng)含鉑化療方案聯(lián)合使用。Colombo 等[14]雙盲Ⅲ期試驗(yàn)在持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的含鉑化療方案（紫杉醇+順鉑/卡鉑，聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗）中加入帕博利珠單抗，以PFS 和總生存期為評估指標(biāo)，結(jié)果顯示在PD-L1 聯(lián)合陽性分?jǐn)?shù)≥1 的患者中，與單純含鉑化療組（在含鉑化療方案基礎(chǔ)上加用安慰劑）相比，帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑化療組的中位PFS（10.4 個月vs.8.2 個月，P＜0.001）和24 個月總生存率（53.0%vs.41.7%，P＜0.001）均有改善。由此可見，含鉑化療方案中添加帕博利珠單抗可降低疾病進(jìn)展風(fēng)險。截至2021 年11 月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）已經(jīng)批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療，并且2022 年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的宮頸癌臨床實(shí)踐指南已經(jīng)作出更新，即一線治療中，對于持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者，如PD-L1 陽性，首選帕博利珠單抗+卡鉑/順鉑+紫杉醇±貝伐珠單抗；除此之外，二線治療也對PD-1/PD-L1 抑制劑作出了肯定，新增PD-L1 陽性患者可使用納武單抗[15]。除帕博利珠單抗外，其他PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合含鉑化療方案的試驗(yàn)也在進(jìn)行中。如Ⅲ期、開放、多中心的BEATcc 研究探討順鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗方案聯(lián)合阿替利珠單抗能否提高轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性宮頸癌患者的總生存期，但目前并無相關(guān)研究數(shù)據(jù)發(fā)表[16]。

雖然目前針對宮頸癌的Ⅲ期試驗(yàn)較少，缺乏更確切的臨床證據(jù)，但是大量的Ⅱ期臨床試驗(yàn)已經(jīng)初步證實(shí)了ICIs 的有效性及安全性，并且NCCN 指南推薦PD-L1 陽性的持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者首選帕博利珠單抗聯(lián)合順鉑+紫杉醇，應(yīng)用或不應(yīng)用貝伐珠單抗。該方案是否是最佳組合仍有待甄別，需要前瞻性研究來確定免疫治療與化療的最佳組合。

2.2 ICIs 在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用子宮內(nèi)膜癌起源于子宮內(nèi)膜上皮，以子宮內(nèi)膜樣腺癌最為常見，約占67%[17]，且預(yù)后良好，早期患者5 年總生存率可達(dá)95%[1]。但流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，在世界范圍內(nèi)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率和死亡率均有所上升，預(yù)計從2014—2035 年英國子宮內(nèi)膜癌死亡率將上升19%，到2035年，每10 萬名女性中將有9 人死于子宮內(nèi)膜癌[18]。

早期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后較好，晚期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后通常較差，5 年總生存率僅17%[1]；復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后也較差，5 年總生存率為15%～17%[19]；另外一些特殊組織學(xué)類型子宮內(nèi)膜癌由于分化程度低，惡性程度高，其預(yù)后也較差。對于中風(fēng)險、中-高風(fēng)險、高風(fēng)險子宮內(nèi)膜癌建議進(jìn)行輔助治療；晚期及復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療包括手術(shù)、放療和全身治療（激素治療、化療、生物治療）[17]。但是對于非局部復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或晚期子宮內(nèi)膜癌，通常采用全身治療，但無論是激素還是化療效果均欠佳。而免疫治療，在子宮內(nèi)膜癌的治療中取得了一些進(jìn)展。

子宮內(nèi)膜癌的免疫治療反應(yīng)與其分子亞型有關(guān)[20]。癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）將子宮內(nèi)膜癌分為4 種分子亞型：DNA 聚合酶ε 的催化亞基（catalytic subunit of DNA polymerase epsilon，POLE）突變型、錯配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability-high，MSI-H）型、低拷貝數(shù)（copy number-low，CN-L）型和高拷貝數(shù)（copy number-high，CN-H）型。POLE 突變型腫瘤富含腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs），同時高表達(dá)PD-L1，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，是ICIs治療的理想類型，但是其與高級別組織學(xué)類型相關(guān)，預(yù)后良好，手術(shù)治療即可獲得良好效果，因此目前缺少免疫治療相關(guān)試驗(yàn)[20]；dMMR/MSI-H 型與POLE突變型一樣富含TILs 和高表達(dá)PD-L1，但其預(yù)后差，因此是免疫治療的目標(biāo)人群。ICIs 對dMMR/MSI-H 型的實(shí)體腫瘤有良好的效果，并且dMMR/MSI-H 型腫瘤對PD-1 抑制劑更敏感。高達(dá)30%的子宮內(nèi)膜癌患者的腫瘤具有高水平的dMMR/MSIH，56%的dMMR/MSI-H 型子宮內(nèi)膜癌患者表達(dá)PD-L1，但PD-L1 表達(dá)與總生存期無關(guān)，而與分化程度和分期呈正相關(guān)，敲低子宮內(nèi)膜癌的PD-L1 可阻止腫瘤細(xì)胞增殖[19-20]，因此，PD-1/PD-L1 抑制劑治療復(fù)發(fā)性及晚期子宮內(nèi)膜癌具有可行性。目前一些試驗(yàn)也取得了較好的結(jié)果，如KEYNOTE-158（Ⅱ期）采用帕博利珠單抗單藥治療dMMR/MSI-H 型子宮內(nèi)膜癌的ORR 為57.1%，中位PFS 為25.7 個月，是入組的實(shí)體腫瘤（包括子宮內(nèi)膜癌、膽管腺癌、小細(xì)胞肺癌和甲狀腺濾泡狀癌等）中完全緩解率最高的腫瘤[21]；GARNET（NCT02715284）試驗(yàn)采用多斯塔利單抗治療，dMMR/MSI-H 型子宮內(nèi)膜癌患者的ORR為44.7%，完全緩解率達(dá)10.7%[22]。以上研究加速了ICIs 進(jìn)入臨床應(yīng)用，用于治療復(fù)發(fā)性或晚期子宮內(nèi)膜癌。目前帕博利珠單抗、納武單抗、阿維魯單抗和多斯塔利單抗已被2022 年NCCN 子宮腫瘤指南推薦使用[23]。CN-L 型和CN-H 型尚未被報道應(yīng)用免疫療法進(jìn)行治療。ICIs 聯(lián)合化療治療子宮內(nèi)膜癌理論上講具有可行性，但是ICIs 聯(lián)合含鉑化療方案治療子宮內(nèi)膜癌的證據(jù)有限，目前正在進(jìn)行的PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療治療晚期及復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的試驗(yàn)有NRG GY-018（帕博利珠單抗+紫杉醇+卡鉑）和AtTEnd/ENGOT-en7（阿替利珠單抗+紫杉醇+卡鉑）等[18]。

2.3 ICIs 在卵巢癌中的應(yīng)用卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，其5 年生存率約為46%[24]。據(jù)調(diào)查，在我國卵巢癌的發(fā)病率雖無明顯增加，但其死亡率呈上升趨勢，2010—2015 年卵巢癌發(fā)病率增長4.18%，死亡率增長7.44%[4]。據(jù)估計2022 年我國將新增5.7 萬例卵巢癌患者，新增死亡病例3.9 萬[5]，給女性的健康帶來嚴(yán)重威脅，同時伴隨著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

復(fù)發(fā)性卵巢癌預(yù)后很差，80%～85%的晚期卵巢癌患者約在診斷后10 年內(nèi)復(fù)發(fā)，對于這部分患者來說，手術(shù)治療的作用有限，化療是主要的治療手段[25]。目前，NCCN 指南對于鉑敏感（化療結(jié)束至腫瘤復(fù)發(fā)時間＞6 個月）和鉑耐藥（化療結(jié)束至腫瘤復(fù)發(fā)時間＜6 個月）的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者都有成熟的治療方案，但治療結(jié)果并不能令人滿意，鉑敏感患者治療后PFS＜12 個月，總生存期＜29 個月，鉑耐藥患者治療后PFS＜6 個月[1,26]。因此，有必要引入新的治療手段，如抗血管生成藥物、多腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly（ADP-ribose）polymerase，PARP]抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑及免疫治療等。

理論上免疫療法治療卵巢癌具有可行性，卵巢癌的免疫原性是決定預(yù)后的重要因素，腫瘤的CD8+T 細(xì)胞浸潤與總生存期有關(guān)，約50%的卵巢腫瘤組織中存在TILs，這類患者的總生存期更長，而抑制性蛋白PD-L1 表達(dá)水平與CD8+T 細(xì)胞浸潤程度成反比，PD-L1 在T 細(xì)胞上與PD-1 形成復(fù)合物，可導(dǎo)致T 細(xì)胞失活，因此腫瘤細(xì)胞和TILs 上PD-L1 高表達(dá)會引起腫瘤預(yù)后不良，可以通過抑制PD-L1 表達(dá)達(dá)到激活效應(yīng)T 細(xì)胞的目的[1-2]。但是從目前的試驗(yàn)數(shù)據(jù)來看，ICIs 無論是單藥治療還是聯(lián)合鉑類化療方案在鉑耐藥、晚期或復(fù)發(fā)性卵巢癌中的作用均有限，如在NINJA Ⅲ期試驗(yàn)中，與聚乙二醇脂質(zhì)體阿霉素或吉西他濱單藥化療組相比，納武單抗單藥組鉑耐藥卵巢癌的中位總生存期（10.1 個月vs.12.1 個月）和ORR（7.6%vs.13.2%）均無顯著改善[27]；在IMagyn050/GOG 3015/ENGOT-OV39Ⅲ期試驗(yàn)中，阿替利珠單抗聯(lián)合卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗組和安慰劑聯(lián)合卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗組晚期卵巢癌患者的中位PFS（19.5 個月vs.18.4 個月）、2 年總生存率（81%vs.79%）和完全緩解率（93%vs.89%）相似；在PD-L1 陽性患者中，2 組中位PFS（20.8 個月vs.18.5 個月）、2 年總生存率（82%vs.83%）和完全緩解率（92% vs.90%）仍無顯著差異[28]。2022 年NCCN 卵巢癌臨床實(shí)踐指南也指出，免疫治療僅用于其他治療無效時，可根據(jù)患者基因分型給予免疫治療[29]。試驗(yàn)結(jié)果不佳的原因可能是研究對象多為鉑耐藥患者，在鉑耐藥的卵巢癌患者中各種免疫抑制因子相互作用，產(chǎn)生免疫抑制微環(huán)境導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸，而單藥ICIs 治療可能不足以活化T 細(xì)胞，恢復(fù)癌細(xì)胞的免疫原性，從而抑制腫瘤細(xì)胞免疫逃逸[27]；還可能與卵巢癌腫瘤微環(huán)境中復(fù)雜的成分相關(guān)，如細(xì)胞因子（干擾素、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素10、轉(zhuǎn)化生長因子β 和腫瘤壞死因子α）、骨髓來源的抑制細(xì)胞、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞及可溶性因子[30]。除此之外，免疫治療常作為傳統(tǒng)治療方法失敗后的補(bǔ)救措施，經(jīng)過前期多次放化療之后會對免疫系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致后線的免疫治療無法激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)對抗腫瘤?；谝陨显?，如果能調(diào)整免疫治療的應(yīng)用時機(jī)，不將其作為補(bǔ)救治療手段，在疾病早期免疫系統(tǒng)尚未受到嚴(yán)重破壞時聯(lián)合鉑類化療方案有可能會產(chǎn)生更大的獲益；此外，在鉑耐藥卵巢癌中，單獨(dú)一種ICIs 可能不足以激活受損的免疫系統(tǒng)，如果2 種ICIs 聯(lián)合用藥，也許可以提高患者的總生存期和PFS。有學(xué)者指出TMB、dMMR/MSI-H、腫瘤微環(huán)境和TILs 可能會影響腫瘤對ICIs 的反應(yīng)[30]，基于此，ICIs 與具有不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用依然是提高療效的策略之一。目前在卵巢癌中尚未找到能夠預(yù)測ICIs 治療反應(yīng)的標(biāo)志物，仍需大量研究深入探索。

3 不良反應(yīng)

ICIs 在增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對抗腫瘤細(xì)胞的同時，也對正常的細(xì)胞造成損傷。ICIs 激活免疫系統(tǒng)，引起相應(yīng)器官出現(xiàn)自身免疫樣炎癥反應(yīng)的不良事件，稱為免疫治療相關(guān)不良事件（immune-related adverse event，irAE）。irAE 可累及全身各個器官及系統(tǒng)，但其最常累及胃腸道、內(nèi)分泌腺體、皮膚和肝臟，較少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等。irAE 可發(fā)生在治療的任意時間，包括ICIs 治療停止之后。雖然irAE 常為輕度或中度，且多數(shù)情況下為可逆性毒性反應(yīng)，但心肌炎、肺炎、結(jié)腸炎和腦膜腦炎等不良事件可能導(dǎo)致患者死亡[31]。大多數(shù)irAE 可通過延遲給予ICIs 或給予糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等藥物臨時誘導(dǎo)免疫抑制來治療；目前irAE 的處理原則是：基線評估、仔細(xì)篩查、定期監(jiān)測、早期識別和及時干預(yù)[31-32]。

4 結(jié)語與展望

化療聯(lián)合免疫療法是婦科惡性實(shí)體腫瘤臨床試驗(yàn)的熱點(diǎn)之一。晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性婦科惡性實(shí)體腫瘤的患者應(yīng)用ICIs 單藥的療效有限，與化療聯(lián)合治療有望提高其療效，這不僅可以減少化療劑量及減輕毒副作用，又能充分調(diào)動機(jī)體自身免疫力，提高患者的生存率，改善生活質(zhì)量。雖然目前的試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，但聯(lián)合治療顯示出其作為一種安全、有效治療模式的前景。臨床中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，排除禁忌證，考慮ICIs 可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，進(jìn)行合理的療效評估。最佳的化療方案、治療時機(jī)、免疫治療藥物和治療順序都仍待探索。