李 南

（吉林大學第一醫(yī)院 吉林長春 130021）

引言

急救科學是臨床醫(yī)學中一門涉及面較廣和整體性較強的學科。對ICU科實習階段的學生來說，將理論知識融合到臨床實踐當中，是實現(xiàn)醫(yī)學生到醫(yī)生身份轉(zhuǎn)換的重要問題。醫(yī)務人員在急危重癥醫(yī)學領(lǐng)域每天需要面臨如何提高患者安全和重癥病人保健水平的問題。急救醫(yī)學臨床實踐需要更加復雜的知識和更強的實踐能力，他們涉及更多的設備變數(shù)和復雜性。緊急臨床事件往往是短暫的，而且需要在很短的時間內(nèi)、有限的信息中、甚至只有有限的資源條件下做出重要的決策。管理一組不穩(wěn)定的嚴重病患者需要臨床團隊更高的靈活性和勝任力，也需要冷靜地采取有條不紊地方法來處理動態(tài)的情況和確定需優(yōu)先解決問題的能力。為了實現(xiàn)此目標，我們在ICU科臨床教學中引入模擬教學法，旨在通過模擬教學的方式，轉(zhuǎn)換教學中教師與學生位置，將學習主動權(quán)交還給學生，以此激發(fā)學生學習主動性。進而在此基礎上，基于教學需要，因材施教，逐步實現(xiàn)以終為始，以應用為中心開展急救醫(yī)學的切實教學目的。

一、一般資料與方法

1.一般資料

本課題研究選取的實驗對象均為我院ICU科實習的本科生，共選擇60名。分為兩組，第一組定義為模擬教學組，包含30名學生，采用模擬教學的方式進行實習教學。第二組定義為對照組，包含30名學生，采用傳統(tǒng)的講座式教學進行實習教學，即LBL教學模式。模擬教學組中，共包含14名男同學，16名女同學；其平均年齡為（20.1±1.3）歲。LBL組中，共包含13名男同學，17名女同學；其平均年齡（20.3±1.5）歲。納入實驗的兩組學生性別，年齡等臨床資料比較，P〉0.05，無統(tǒng)計學相關(guān)性，可進行對比實驗探究。

2.研究方法

將實習學生隨機分為兩組，模擬教學組及LBL組。以模擬理論考試成績作為基線成績。模擬組根據(jù)設計出的模擬病案，進行模擬教學實踐。LBL組學員采用傳統(tǒng)講座教學方法，授課內(nèi)容主題與模擬教學組一致。兩組學員學時一致，每組學生由同一具備一定教學經(jīng)驗的高年資臨床主治醫(yī)生承擔模擬教學和LBL課程。

（1）模擬病案編寫

模擬ICU教學案例編寫是模擬教學的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，病案是關(guān)于醫(yī)學、社會、人文等理念、問題和決策的描述，通常從所涉及的決策人的角度來描寫。作者必須提供與問題存在時或需要做出決策時的情景有關(guān)的各種事實。模擬教學案例分析是臨床醫(yī)學教學較為有效的輔助手段，對教師來說，除選擇合適的教學案例外，對案例討論的程序、場地、方式應精心組織與安排，提出的問題應是關(guān)鍵性的且必須掌握的重點。它需要編寫教師有扎實的專業(yè)基礎、廣泛的知識結(jié)構(gòu)和較好的寫作功底，本研究模擬病案由高年資主治醫(yī)師及以上人員編寫，并小組集中討論修改，經(jīng)專家審查同意后，應用于臨床教學。

（2）模擬ICU病房教學具體實施方法

教師首先將實習生分成小組，再根據(jù)教學目的設計教學場景。我院的模擬ICU病房有兩個完整的ICU床單元及配備的模擬人。將學生分為兩組，以小組為單位進行病例分析、技能操作，拓展學生實踐能力，尋找解決問題的方案，再更換病例進行操作。最后，組織學生開展討論會。討論會首先以分組匯報的形式進行，匯報內(nèi)容包括對教師布置的教學病例做出的診療計劃，分析患者的診斷及鑒別診斷，患者入院后應該進行哪些化驗檢查，確定搶救的方式方法。與此同時，提出病例分析中的難點以及解決方案、操作過程中的注意事項，并提出學習過程中遇到的困難、需要教師解答的問題，最后教師總結(jié)。模擬教學的關(guān)鍵點在于創(chuàng)造非常好的學習環(huán)境來更好地培養(yǎng)培訓對象探索問題和聯(lián)合行動的能力，如團隊工作、決策、交接和溝通等非常重要的臨床急救技能。

目前，高仿真技術(shù)逐漸應用于醫(yī)學臨床教學。在本課題研究中，我們將高仿真技術(shù)用于豐富和補充臨床實踐教學。例如，通過高仿真技術(shù)模擬真實搶救中的面對的信息不全，臨床混亂等，以此幫助學生更真實的體驗臨床搶救。進而有效提升模擬教學效果，提高學生臨床搶救的實操能力。

（3）LBL教學法

LBL組采用傳統(tǒng)LBL教學法。LBL教學法即傳統(tǒng)的講座式教學法，通過教師單純輸出的方式教授學生臨床搶救相關(guān)知識，其具體操作辦法在此不做贅述。

3.教學形式

在模擬ICU的高仿真模擬病人上行胸外心臟按壓、電除顫、氣管切開、氣管插管、深靜脈置管等操作。通過教師講解，并在模擬人上示范的學習形式，發(fā)揮學員主觀能動性，加深對教學內(nèi)容的理解，更加深培訓內(nèi)容的重要性及普及性的認識。

4.應用效果評價

模擬教學應用效果評價主要從三個方面進行，包括：理論考核、技能考核和學生醫(yī)學臨床搶救綜合素養(yǎng)評估。理論考核和技能考核主要以考試的形式進行，理論考核采取筆試的形式進行，技能考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examniation，OSCE)?？己顺煽兏髡汲隹瞥煽?0%，總分均為100分。考核后，記錄學生成績。實習結(jié)束后，利用我源自制的調(diào)查問卷對學生綜合素養(yǎng)進行調(diào)研，包括激發(fā)學習興趣、提高臨床思維能力、培養(yǎng)自學能力、有助于理論知識的理解和記憶、增強溝通交流能力、技能操作能力、團隊協(xié)作能力和對教學方法的綜合滿意度等。最后，利用統(tǒng)計學分析軟件，對本次課題研究結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

5.統(tǒng)計學方法

主要利用SPSS21.0版本的統(tǒng)計分析軟件，對本試驗過程中以及實驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行收集，整理，統(tǒng)計以及分析。計量資料以(x±s)表示，計量等相關(guān)數(shù)據(jù)的分析主要利用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，計數(shù)以及各種比率的相關(guān)統(tǒng)計分析主要采用卡方即X2進行檢驗，在此基礎上，利用統(tǒng)計學P值衡量和評估本次實驗探究的結(jié)果數(shù)據(jù)以及論證是否具備統(tǒng)計學意義，是否具有一定的參考價值，有學術(shù)含金量。其中P值以0.05為臨界值，將P值小于0.05定義為實驗結(jié)果數(shù)據(jù)組間比較差異具有統(tǒng)計學意義，反之，P值大于0.05，則表明實驗結(jié)果數(shù)據(jù)不具有統(tǒng)計學意義，也表明實驗未能驗證出一定值得信賴的研究結(jié)論，需后期進行進一步探究，已確定更具參考性的科學實驗結(jié)論，進而指導臨床。

二、結(jié)果

1.兩組考核成績比較

研究結(jié)果顯示：理論考核方面，采用模擬教學的模擬教學組30名學生理論考試平均成績明顯高于接受常規(guī)講座式教學LBL組學生的平均成績。利用統(tǒng)計學軟件，對兩組學生理論平均成績進行統(tǒng)計學分析，顯示兩組學生理論平均成績比較差異P＜0.05。技能考核方面，采用模擬教學的模擬教學組30名學生技能考核平均成績高于接受常規(guī)講座式教學LBL組學生的平均成績。利用統(tǒng)計學軟件，對兩組學生技能考核平均成績進行統(tǒng)計學分析，顯示兩組學生技能考核平均成績比較差異P＜0.05。

具體數(shù)據(jù)詳見下表1。

表1 兩組考核成績比較（x±s，分）

2.兩組學生對于問卷的評估比較

研究結(jié)果顯示：急救醫(yī)學臨床綜合素養(yǎng)提升方面，采用模擬教學的模擬教學組30名學生在學習興趣，自我學習能力，臨床思維能力，團隊協(xié)作能力，溝通能力，難懂、易混淆知識點理解方面均顯著優(yōu)于接受常規(guī)講座式教學LBL組學生。利用統(tǒng)計學軟件，對兩組學生以上6項評估指標進行統(tǒng)計學分析，顯示兩組學生急救醫(yī)學臨床綜合素養(yǎng)比較差異P＜0.05。滿意度評估方面，采用模擬教學的模擬教學組30名學生滿意度更高，顯著高于接受常規(guī)講座式教學LBL組學生。對兩組學生模擬教學法的滿意度調(diào)研結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，顯示兩組學生模擬教學法的滿意度比較差異P＜0.05，具體數(shù)據(jù)詳見下表2。

表2 兩組學生對于問卷的評估比較[n（%）]

三、討論

實踐課程是醫(yī)學院校畢業(yè)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要階段，是掌握如何把傳統(tǒng)醫(yī)學基礎知識運用于臨床處理現(xiàn)實問題上的主要課程內(nèi)容。但由于現(xiàn)代醫(yī)學科技的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式也必將進行巨大變革。新時代，社會對醫(yī)務人員的整體素養(yǎng)提出了更高的要求。而急救醫(yī)學涉及臨床各科的危重病人，以及對各類自然災害、意外事故中嚴重傷病病人的救治工作。這就要求臨床醫(yī)師必須擁有全面的專業(yè)知識體系、熟練的醫(yī)學技術(shù)和良好的臨床思維能力。由此，對急救醫(yī)學學生以及剛步入臨床的醫(yī)學生而言，合理且可行的實踐教學就顯得尤為重要。

常規(guī)教學方法都是灌輸?shù)模粍拥慕虒W方式，鼓噪的學習往往使孩子完全沒有了學習的興趣。其教育成果通常是孩子理論認識學習的比較扎實，但沒有主動性思維和解決實際問題的能力，這對于對培養(yǎng)每天面臨著急、危、重等的復雜疾病的急救醫(yī)生來說顯然不夠。模擬教學有效模擬了現(xiàn)實的急救臨床環(huán)境，同時要求學生積極地把平時在理論課教學中所學的理論知識運用于處理實踐病例，使急救醫(yī)療課堂更形象，更職業(yè)化，更真實化。模擬教學模式有助于訓練學生在現(xiàn)實的臨床條件下對多領(lǐng)域綜合理論知識的熟悉程度，提取度和運用能力，同時可以培養(yǎng)學生的自主邏輯思維，培養(yǎng)其對突發(fā)狀況的反應處置能力，可以調(diào)動學生在課堂中的主體意識；亦通過換位扮演的形式，培養(yǎng)了他們良好的醫(yī)患交流技巧，為臨床學習打下堅實基礎。

本研究結(jié)果表明：模擬教學組的理論成果、臨床技術(shù)運用成果、學生急救臨床醫(yī)學素養(yǎng)以及學生對模擬教學法的滿意度均得到十分顯著的提升，且明顯高于LBL組。由此可見，模擬教學模式不但沒有降低他們對醫(yī)療知識的了解，反而更能增強他們的醫(yī)學運用意識。

本實驗也存在著模擬教學的缺點，模擬教學需要學生花較長時間課下查閱文獻、分析歸納總結(jié)、熟悉搶救流程、掌握操作技能、準備語言匯報，加重學生的學習負擔，有可能導致課堂表現(xiàn)下降；而模擬教學過程中缺乏獎勵、懲罰機制，如課堂表現(xiàn)較好與表現(xiàn)一般的學生沒有顯著的獎懲區(qū)分，針對模擬小組搶救式教學而言，在一定程度上就滋生學生的惰性；各模擬教學小組分配不均衡，如本身自主學習能力強的學生分到一個小組或自主學習能力弱的同學分到一個小組，致使小組病情判斷不準確，搶救方式錯誤，搶救失敗，甚至個別小組出現(xiàn)冷場等影響學生課堂表現(xiàn)。故而，在開展模擬教學時，應使學生意識到模擬教學是一種全新的教學方法，是一種建構(gòu)知識的過程，通過引導學生解決突發(fā)緊急的實際問題，使學生臨危不亂、有條不紊地開展救治，加深對急救知識及急救技能的理解與掌握，并培養(yǎng)其有效的問題解決技能、培養(yǎng)臨床團隊更高的靈活性和勝任力，以及冷靜地采取有條不紊地方法來處理動態(tài)的情況和確定需優(yōu)先解決問題的能力。但這種能力不是一朝一夕就能鍛煉出來的，學生可能會對自身的能力產(chǎn)生懷疑，模擬訓練并不足以減輕學生在ICU中的焦慮程度。

另外，本課題開展的模擬教學還存在臨床患者癥狀的實際表現(xiàn)單一模式化，在案例的選取方面也存在著不足；筆試試卷考核也并無法真正體現(xiàn)其針對具體患者的實際表達，還需要通過在其進入醫(yī)院的實際表現(xiàn)上進行考核，來確定模擬教學的遠期效果。但就本課題模擬教學法的實驗結(jié)果評估，急救臨床教學中，模擬教學發(fā)還是一個可以使學習者換位思考，身臨其境的積極參與教學的一個教學方法。其對培養(yǎng)急救醫(yī)學生創(chuàng)新能力，表達與交流的技巧，以及組織協(xié)調(diào)，處理具體情況的能力都有著可不忽視的優(yōu)勢，值得我們對其展開進一步探究，并在探究中，完善目前模擬教學法存在的不足，以進一步廣泛推廣和應用模擬教學。