黃 群 侯敬宇

品管圈是指運用相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。肺部切除手術(shù)作為胸外科常見有創(chuàng)治療，術(shù)后早期活動可有效促進患者康復(fù)，同時有利于其預(yù)后，可預(yù)防肺不張、有助于切口愈合、預(yù)防深靜脈血栓等[2]。而活動依從性會直接影響術(shù)后病情的轉(zhuǎn)歸，恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)及教育可有效改善患者的心理和身體健康狀況，也有助于住院患者的治療，并在短期和長期內(nèi)提高術(shù)后恢復(fù)[3]。因此，我們通過護理部品管圈活動，研究如何進一步提高患者術(shù)后早期下床活動的依從性，效果良好，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月-2022年6月在本醫(yī)院外科行肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的106例患者為研究對象。以2021年9月-2022年1月未實施品管圈管理的53例患者作為對照組，以2022年2月-2022年6月實施品管圈管理的53例患者作為觀察組。對照組中男性28例，女性25例，年齡34～59歲，平均年齡（45.7±2.4）歲；右肺29例，左肺24例，病灶直徑1.3～4.9 cm，平均直徑（3.11±0.53）cm。觀察組中男性27例，女性26例，年齡32～58歲，平均年齡（46.3±2.1）歲；右肺28例，左肺25例，病灶直徑1.2～5.0 cm，平均直徑（3.08±0.49）cm。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：CT示肺結(jié)節(jié)1.2～5.0 cm，需要行手術(shù)切除的患者；年齡30～60歲；術(shù)前能獨立行走且無活動障礙；對品管圈知情同意，自愿參加本次活動的患者。②排除標準：合并其他嚴重疾病者；合并精神疾病或無法與他人溝通的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予患者常規(guī)護理，術(shù)前協(xié)助患者完善常規(guī)檢查，指導(dǎo)其進行呼吸功能鍛煉；術(shù)后麻醉完全清醒后，指導(dǎo)患者進行深呼吸、咳嗽、半臥位、肢體屈伸；血壓平穩(wěn)后，協(xié)助其床上翻身、坐起；術(shù)后第1天，病情穩(wěn)定，遵守“下床三部曲”即半臥位躺30 s，坐起30 s，站立30 s，無頭暈等不適再行走，下床活動累計30 min；術(shù)后第2天，下床活動累計2 h。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進行品管圈管理模式。

1.3.2.1 組建品管圈 組織胸外科護理人員學(xué)習(xí)品管圈，掌握品管圈內(nèi)容、方法及流程。確定圈員名單，由胸外科主管護師4名、護師4名、疼痛護士2名共同組成，年齡26～39歲。圈長和輔導(dǎo)員由2名高年資主管護師分別擔(dān)任，圈內(nèi)每位圈員履行各自職責(zé)，善于發(fā)現(xiàn)問題并積極思考解決冋題。

1.3.2.2 選定主題 根據(jù)頭腦風(fēng)暴法選出當(dāng)前亟需解決的護理問題，根據(jù)上級政策、可行性、迫切性等方面對選題進行綜合評分，最終選擇“提高肺結(jié)節(jié)切除患者術(shù)后早期活動的依從性”為主題。

1.3.2.3 確定圈名 圈名由全體圈員投票選為“行暢圈”，寓意著“希望在我們醫(yī)患共同努力下，患者術(shù)后仍能行走暢快、暢通無阻”。

1.3.2.4 現(xiàn)狀把握 對未實施品管圈管理的患者采用問卷調(diào)查的方式，了解影響對照組患者術(shù)后早期活動依從性的因素，問卷的內(nèi)容主要涉及患者對疾病知識和疼痛知識的認知、術(shù)后活動內(nèi)容的掌握及遵醫(yī)行為。結(jié)果顯示：知識缺乏9例（16.98%），認知不足11例（20.75%），術(shù)后疼痛15例（28.30%），遵醫(yī)行為10例（18.87%）。制定魚骨圖，找出影響患者術(shù)后早期活動依從性的主要影響因素為宣教不到位、患者認知不足、活動流程知識缺乏、術(shù)后疼痛。

1.3.2.5 原因分析 ①護士因素：對患者術(shù)后活動宣教不到位，缺乏必要的示范；忽略不同患者的認知水平有差異，缺乏個性化護理；對患者的疼痛宣教未充分落實。②患者因素：鎮(zhèn)痛藥使用不規(guī)范，不會正確使用鎮(zhèn)痛泵；缺乏疼痛相關(guān)知識，對止痛藥存有誤區(qū)；患者不知曉術(shù)后如何活動及如何安排活動量；患者認知不足，輕視術(shù)后活動的重要性。③管理因素：術(shù)后活動流程不規(guī)范；宣傳模式單一；未動態(tài)評估患者對已宣教內(nèi)容的掌握與執(zhí)行情況。

1.3.2.6 對策與措施 ①改善宣教模式：患者入院時即行術(shù)前及術(shù)后宣教，采用多元化教育方式，包括通俗易懂的口頭教育、各種形式的書面教育（宣教手冊、宣教展板等）、多媒體（移動PC、IPAD）以及網(wǎng)絡(luò)微信平臺等，講解術(shù)后早期活動的重要性，提高認知程度，對患者進行動作分解講解與示范，利于患者充分理解；在住院期間各治療階段，進行診療、護理操作、用藥、術(shù)前、術(shù)后、出院前動態(tài)評估，不斷強化宣教內(nèi)容，了解其掌握與依從情況，改善術(shù)后早期活動的遵醫(yī)行為。②提高患者認知水平：對文化水平較低的患者進行個性化護理，從入院開始，有針對性地制定每日健康教育內(nèi)容，主要內(nèi)容包括：患者遵醫(yī)行為的必要性；知曉術(shù)后活動的重要性，能促進肺盡早張開、預(yù)防血栓形成、減少褥瘡發(fā)生、利于排痰、降低肺部感染、促進胃腸蠕動恢復(fù)等；學(xué)會術(shù)后活動的具體方法，包括有效咳嗽、呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉、呼吸操訓(xùn)練[4]等；疼痛的自我評估及自我管理方法[5]；管道注意事項；心理護理等。對宣教內(nèi)容及時復(fù)評，對掌握不全的內(nèi)容著重宣教。③規(guī)范術(shù)后早期活動流程：麻醉未清醒，去枕平臥位時，護理人員協(xié)助患者進行上肢與下肢的被動運動；完全清醒后，協(xié)助其取半臥位，指導(dǎo)患者在床上行深呼吸訓(xùn)練，吸呼比為1∶2或1∶3；術(shù)后2 h指導(dǎo)患者進行有效咳嗽排痰，協(xié)助患者床上行左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位每2 h一次的翻身；術(shù)后4 h，指導(dǎo)患者活動四肢，包括上肢的手指抓握運動、肘關(guān)節(jié)的屈伸運動及肩的旋轉(zhuǎn)運動，下肢的足趾各關(guān)節(jié)屈伸運動、膝關(guān)節(jié)屈伸運動及踝泵運動；術(shù)后6 h，協(xié)助其坐起，予拍背振痰及胸骨下窩刺激性咳痰，必要時遵醫(yī)囑予霧化吸入。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者吹氣球，即深吸一口氣，吸到不能吸為止，對著氣球吹氣，吹到不能吹為止，再堅持做吹氣動作3～5 s，10次為一組，早中晚各做一組。遵守“下床三部曲”，協(xié)助其床邊站立，無頭暈無乏力等不適時下床活動時間超過30 min，可分次完成；鼓勵患者進行呼吸操訓(xùn)練，提高患者的運動耐力。術(shù)后第2天，繼續(xù)指導(dǎo)患者吹氣球，早中晚各做兩組；下床活動超過2 h，可分次完成；繼續(xù)行呼吸操訓(xùn)練。之后逐日增強活動量至出院。同時每日均需進行術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉、有效咳嗽及呼吸功能鍛煉（如縮唇呼吸、腹式呼吸等）。確?；颊呦麓不顒訒r間合理，可選擇避開治療、用餐、休息的時間，不僅患者體力上最佳，護士也有更充分的時間和精力照護，減少安全隱患的發(fā)生。④加強疼痛管理：對患者進行疼痛知識及鎮(zhèn)痛理念的宣教，指導(dǎo)其學(xué)會保護管道傷口，以減輕因咳嗽、活動引起的疼痛；教會患者學(xué)習(xí)疼痛量表，當(dāng)疼痛≥4分，應(yīng)及時主動告知醫(yī)護人員；教會患者使用鎮(zhèn)痛泵，如疼痛≥4分，告知其可手動加藥1次，即長按加藥按鈕，再次按壓間隔時間大于15 min；責(zé)任護士負責(zé)對患者進行疼痛知識的宣教、及時對患者進行疼痛評估、了解鎮(zhèn)痛實施情況以及對鎮(zhèn)痛效果進行評估；定期對全體護士進行疼痛知識的培訓(xùn)與考核，對病區(qū)內(nèi)難治性疼痛患者進行病例討論，必要時請麻醉科、心理科醫(yī)生會診。

1.4 觀察指標及判定標準 ①對患者進行自制的術(shù)后活動依從性的評估，活動依從情況分為不依從、部分依從和完全依從3種情況。術(shù)后6 h在醫(yī)護人員協(xié)助下完成坐起、肢體活動、咳嗽，術(shù)后第1天完成床邊站立及下床活動≥30 min，術(shù)后第2天下床活動≥2 h，三項均完成為完全依從；三項均未完成，為不依從；三項中完成一項或兩項為部分依從?；顒涌傄缽穆剩剑偫龜?shù)-不依從的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②使用本院自制的護理滿意度調(diào)查量表[6]了解患者對護理服務(wù)的滿意度。滿意度調(diào)查量表總分為100分，等級劃分標準如下：＜60分不滿意，60～85分滿意，＞85分十分滿意?？倽M意率＝（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后活動依從率比較 觀察組患者術(shù)后活動總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后活動依從率比較 例(%)

2.2 兩組患者護理滿意度比較 觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理滿意度比較 例(%)

2.3 兩組患者住院時間比較 觀察組患者住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者住院時間比較（±s，d）

表3 兩組患者住院時間比較（±s，d）

組別 n 住院時間對照組 53 9.96±1.07觀察組 53 7.87±0.96 t 10.58 P＜0.01

3 討 論

手術(shù)治療是肺結(jié)節(jié)的常規(guī)治療方法，因手術(shù)的侵襲和術(shù)后的疼痛、呼吸功能減退以及認知不足，均會導(dǎo)致患者術(shù)后早期不愿活動[7]，更易發(fā)生肺部感染、肺不張等術(shù)后不良反應(yīng)。開展品管圈活動前，通過總結(jié)對照組的實踐經(jīng)驗，結(jié)合調(diào)查問卷的實際反饋，為后期的護理工作制定出相應(yīng)的預(yù)見性護理措施，優(yōu)化護理方案，使之更切合患者的術(shù)后護理需求，提升護理質(zhì)量。

品管圈實行后，對不同的患者采取側(cè)重點不同的宣教內(nèi)容，使得患者對術(shù)后活動重要性的認知水平顯著提高；疼痛管理的加強，較大程度地解決了患者因疼痛而不敢活動的困擾，進一步提高了患者術(shù)后早期活動的依從性，遵醫(yī)行為明顯改善；術(shù)后早期活動流程的規(guī)范化，促使患者術(shù)后機體功能更有效地康復(fù)；縮短了住院時間，減少了患者住院費用，一定程度上減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)；對模式單一的常規(guī)護理進行改進，以患者為中心，提供更具有針對性、人性化的優(yōu)質(zhì)護理，從而促進滿意度的提升。目前品管圈活動已經(jīng)在很多醫(yī)院形成了完善的醫(yī)院管理制度，其對臨床護理工作中出現(xiàn)的問題可以全程監(jiān)督，對護理工作起到了極大的作用[8]。開展品管圈活動能切實解決工作中的實際問題，提高工作效率，提升服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療環(huán)境，建立更完善的制度及流程，促使護士自身專業(yè)知識和技能更加牢固，更有利于科室發(fā)展。

綜上所述，品管圈管理有利于肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后患者早期活動依從性的提高，臨床護理價值明顯，值得推廣應(yīng)用。