趙 強(qiáng)，楊 柯，蔡永剛，豆興芳，藺 莉△

1.甘肅省中心醫(yī)院血液腫瘤科，甘肅蘭州；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅蘭州 730050

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是急性粒細(xì)胞白血病的一種亞型，其特征是15號染色體上的早幼粒細(xì)胞白血病基因(PML)與17號染色體上的維甲酸受體α基因(RARα)發(fā)生易位。該融合基因的轉(zhuǎn)錄導(dǎo)致PML/RARα融合蛋白通過與RAR元素的相互作用阻斷參與骨髓細(xì)胞分化的關(guān)鍵基因的表達(dá)。PML/RARα融合蛋白抑制PML和RARα的正常功能，抑制細(xì)胞凋亡[1]。臨床上APL發(fā)病常較為兇險(xiǎn)，早期彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡率高，因此及時(shí)明確的診斷對患者的治療和預(yù)后具有重要意義。MICM即骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(M)、細(xì)胞免疫學(xué)(I)、細(xì)胞遺傳學(xué)(C)和分子生物學(xué)(M)在白血病的臨床診斷中具有重要臨床價(jià)值，其中形態(tài)學(xué)檢查是白血病臨床診斷的基礎(chǔ)。本文報(bào)道1例疾病早期惡性早幼粒細(xì)胞比例不高，分子生物學(xué)特征不明顯，僅有骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)見極低比例異常早幼粒細(xì)胞的APL，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以期為類似患者的早期診斷和治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者，男，63歲，2021年8月前出現(xiàn)間斷性乏力，伴胸悶、氣短，活動后加重，無發(fā)熱、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、骨痛、出血等癥狀，就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院心內(nèi)科，查血常規(guī)：白細(xì)胞2.09×109/L、紅細(xì)胞4.33×1012/L，血紅蛋白 143 g/L，血小板17×109/L，未予以重視。此后多次復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞低下；外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)：有核細(xì)胞減少，余未見異常細(xì)胞。遂就診于甘肅省中心院血液腫瘤科，查體：無皮疹及出血點(diǎn)，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未觸及。2021年8月第一次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果：有核細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞分類250個(gè)有核細(xì)胞，異常早幼粒細(xì)胞占0.8%，異常早幼粒細(xì)胞中等偏大，細(xì)胞一側(cè)可見明顯偽足，胞質(zhì)內(nèi)布滿粗大的紫紅色嗜苯胺藍(lán)顆粒，胞核不規(guī)則，疑似急性早幼粒細(xì)胞白血病(圖1A)，收住入院。入院后完善相關(guān)檢查，凝血六項(xiàng)：纖維蛋白原(FIB)1.77g/L。外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)仍未見異常細(xì)胞。2021年8月第二次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：細(xì)胞分類250個(gè)有核細(xì)胞，異常早幼粒細(xì)胞占4.4%(圖1B)。流式細(xì)胞術(shù)檢測免疫表型未見明顯異常免疫表型。13種白血病融合基因檢查：BCR-ABL1、NPM-MLF1、AML-ETO、PML-RARA、PLZF-RARA、NPM-RARA、DEK-CAN、STAT5B-RARA、NUMA1-RARA、PRKARIA-RARA、FIPIL1-RARA、NPM-ALK、CBFβ-MYH11均為陰性。染色體核型分析為正常核型，患者辦理出院。

注：A為第1次骨髓涂片；B為第2次骨髓涂片。

2021年12月門診復(fù)查，第三次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)結(jié)果：分類250個(gè)有核細(xì)胞，異常早幼粒細(xì)胞占32.8%，該細(xì)胞胞體中等偏大，胞核大、不規(guī)則狀，有折疊、凹陷，核仁清楚，1～3個(gè)，細(xì)胞一則可見明顯的偽足及內(nèi)外胞質(zhì)，胞質(zhì)內(nèi)布滿粗大的紫紅色嗜苯胺藍(lán)顆粒(圖2)。流式細(xì)胞術(shù)檢測免疫表型檢查結(jié)果：原始細(xì)胞向髓系延伸的分化區(qū)域見異常細(xì)胞，占有核細(xì)胞42.5%，表達(dá)CD2、CD9、CD33、CD13、CD38、CD56、CD64、CD117、CD123、MPO，部分表達(dá)CD15，不表達(dá)CD34、HLA-DR、CD3、CD11b、CD11、CD19、CD64、CD7、CD71、CD20、CD22、TdT、cCD79a。13種白血病融合基因套餐檢查結(jié)果：BCR-ABL1、NPM-MLF1、AML-ETO、PML-RARA、PLZF-RARA、NPM-RARA、DEK-CAN、STAT5B-RARA、NUMA1-RARA、PRKARIA-RARA、FIPIL1-RARA、NPM-ALK、CBFβ-MYH11，檢出PML-RARA。PML-RARA融合基因分型定量檢測：Bcr3型(S型)PML-RARA陽性，PML-RARA/ABL1=0.171 7。染色體核型檢查結(jié)果：47，XY,[2]/46,XY[3]。

圖2 2021年12月第3次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

結(jié)合3次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、2次流式免疫表型、2次白血病融合基因檢查，最終診斷為APL伴PML-RARα陽性。

2 討 論

APL是一種具有獨(dú)特遺傳學(xué)并與特定的形態(tài)學(xué)和免疫表型相關(guān)的AML，約占AML患者的10%～15%。按細(xì)胞形態(tài)學(xué)，APL分為多顆粒型和微顆粒型兩種。多顆粒型異常早幼粒細(xì)胞的核大小和形狀不規(guī)則，變化很大，往往是腎形或雙葉，細(xì)胞質(zhì)濃密集，甚至合并大顆粒，羅曼諾斯基染色呈粉紅色，紅色或紫，胞質(zhì)顆粒很大和/或數(shù)量極多以致遮蓋了核質(zhì)邊緣，并易見“柴棒”狀A(yù)uer小體細(xì)胞。微顆粒型異常早幼粒細(xì)胞顆粒明顯減少或無顆粒，核形主要為雙葉，但許多病例中，仍能見到少數(shù)異常早幼粒細(xì)胞含有清晰的顆粒和/或“柴棒”狀A(yù)uer小體[3]。本病例早幼粒細(xì)胞中等偏大，細(xì)胞一側(cè)可見明顯偽足，胞質(zhì)內(nèi)布滿粗大的紫紅色嗜苯胺藍(lán)顆粒，胞核不規(guī)則，為明顯異常的早幼粒細(xì)胞。

PML-RARα是APL發(fā)病的分子細(xì)胞遺傳學(xué)基礎(chǔ)，是APL的關(guān)鍵驅(qū)動突變，具有顯性負(fù)性調(diào)控作用，影響髓系分化、增殖、凋亡及 DNA 復(fù)制和修復(fù)[3]。同時(shí)，PML-RARα融合基因還是全反式視黃酸與砷劑靶向治療APL的靶點(diǎn)。檢測PML-RARα融合基因是診斷APL的最特異、靈敏的方法之一，也是APL治療方案選擇、療效評價(jià)、預(yù)后分析和復(fù)發(fā)預(yù)測最可靠的指標(biāo)[1]。根據(jù)PML基因中的斷裂位點(diǎn)不同，基因表達(dá)產(chǎn)物通常會產(chǎn)生3個(gè)主要的融合轉(zhuǎn)錄本，這些斷點(diǎn)分別是PML基因的 第 6外顯子與 RARα第3外 顯子結(jié)合形成長型(L 型)融合基因(約56%)，PML第3外顯子與RARα第3外顯子結(jié)合形成短型(S型)融合基因(約40%)，PML第6外顯子與RARα第3外顯子結(jié)合形成變異型(V型)融合基因(約4%)[4-5]。到目前為止，報(bào)道了APL的16個(gè)RARα變異型，產(chǎn)生融合的伙伴基因分別為ZBTB16(PLZF)、NPM1、NuMA、STAT5b、PRKAR1A、FIP1L1、BCOR、NABP1、TBLR1、GTF2I、IRF2BP2、FNDC3B、ADAMDTS17、STAT3、TFG和NUP98，還有累及RARB、RARG的相關(guān)報(bào)道[6]。這強(qiáng)烈表明RARα的破壞是其發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)。融合伙伴的性質(zhì)對疾病特征有重要影響，包括對類維生素A和ATO的靈敏度，因此需要快速準(zhǔn)確的診斷，也需要高度特異性的治療方法。本例患者PML-RARα基因呈陽性，是APL變異型中最常見的類型。

APL的臨床特征常與DIC和纖溶增加有關(guān)，異常早幼粒細(xì)胞顆粒釋放促凝劑，引起DIC[7]。NCCN指南明確當(dāng)初診形態(tài)懷疑AML-M3時(shí)即可全反式維甲酸，當(dāng)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查不支持APL時(shí)應(yīng)該停止維甲酸治療[8]。這無疑為廣大血液病診斷形態(tài)工作者指明了方向：形態(tài)學(xué)上的AML-M3，并不等同于APL伴PML-RARα或APL伴RARα變異型。有時(shí)AML伴NPM1或IDH1陽性的患者骨髓細(xì)胞形態(tài)上很難與AML-M3區(qū)別，即使骨髓細(xì)胞形態(tài)上和流式免疫表型都符合AML-M3，最后也不一定診斷為APL，因此WHO(2017版)強(qiáng)調(diào)了PML-RARA的重要性。

該患者有長期乏力癥狀，多次血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞低，凝血功能FIB和DD未見異常。第一次骨髓細(xì)胞學(xué)檢查異常早幼粒細(xì)胞僅占0.8%，第二次骨髓細(xì)胞學(xué)檢查異常早幼粒細(xì)胞占4.4%，融合基因PML-RARα陰性。3個(gè)月后，第三次骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果顯示異常早幼粒細(xì)胞占33.2%，融合基因結(jié)果顯示PML-RARα陽性，同時(shí)流式細(xì)胞免疫分型、FISH檢測結(jié)果也提示APL，以及FIB降低和D-二聚體增高，符合APL診斷。由于診斷較早，并得到了有效治療，誘導(dǎo)治療15 d后患者達(dá)到緩解，隨訪至今仍持續(xù)完全緩解中。由此可見，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在白血病診斷尤其是早期診斷具有重要價(jià)值。此外，還應(yīng)盡量完善PML-RARα及RARα變異型檢查，如做二代測序有助于發(fā)現(xiàn)少見或新的異?；蛐汀?/p>