劉宵琴 劉力沛 楊小冬

慢性腎小球腎炎的病因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,具有進(jìn)程緩慢、病程長、癥狀多變等特點(diǎn),可出現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿、繼發(fā)性高血壓等癥狀,若治療不徹底,可加重腎小球損傷,最終導(dǎo)致終末期腎病的發(fā)生,給個(gè)人的身體健康造成嚴(yán)重影響[1]。 中醫(yī)將該病歸為“水腫”“血尿”“虛勞”的病癥范疇,其病因?yàn)橄忍旆A賦不足或后天失養(yǎng),機(jī)體防御能力低下,外邪、寒濕、瘡毒等乘虛而入,加之患者勞倦過度、飲食不節(jié)、情志不暢等損傷脾腎,病久不愈,產(chǎn)生“風(fēng)、濕、瘀、熱”等標(biāo)實(shí),可將其中醫(yī)證型歸為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、肺脾氣虛、陰陽兩虛共五個(gè)中醫(yī)證型,注重從脾、從腎、從肝、從肺等不同角度治療慢性腎小球腎炎[2]。 筆者對(duì)慢性腎小球腎炎具有多年的臨床經(jīng)驗(yàn),臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該病多由脾腎陽虛所導(dǎo)致,臨床當(dāng)以溫陽補(bǔ)腎健脾為主要治療原則。 故運(yùn)用紫芪補(bǔ)腎湯治療慢性腎小球腎炎,并探討其作用機(jī)制,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年4 月至2022 年2 月在石家莊合泰恒醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科就診的101 例慢性腎小球腎炎脾腎陽虛證患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組56 例和對(duì)照組55 例。 觀察組中脫落 2 例,剩余 54 例中男 30 例,女 24 例,年齡 38 ~79 歲,平均(54.93±7.82)歲,病程 1 ~9 年,平均(4.87±1.30)年,病情分為輕25 例、中29 例。 對(duì)照組中脫落1 例,剩余54 例中男 33 例,女 21 例,年齡 39 ~77 歲,平均(54.10±7.97)歲,病程1 ~8 年,平均(4.61±1.46)年,病情分為輕28 例、中26例。 兩組的資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。 本文經(jīng)石家莊合泰恒醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):HT20200213A)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《慢性腎小球腎炎診療指南》2011 版中慢性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中脾腎陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],主癥全身浮腫、肢冷畏寒、面色白、腰膝酸痛,次癥為精神萎靡、月經(jīng)失調(diào)、性功能異常,舌淡苔白,脈沉細(xì);(3)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心、肺、肝、腦等嚴(yán)重病變;(2)近1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、降壓等相關(guān)治療;(3)精神異常、認(rèn)知功能障礙、聽力障礙、語言障礙;(4)藥物、糖尿病、高血壓等引起的繼發(fā)性慢性腎炎;(5)對(duì)本文藥物過敏;(6)其他腎臟病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)自行更改藥物或停藥,影響療效判定;(2)各種原因主動(dòng)要求退出;(3)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng),需改變治療方案;(4)失訪,未按時(shí)復(fù)診。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:口服纈沙坦膠囊(樂普恒久遠(yuǎn)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20133189,80 mg/片,批號(hào):20200208、20201008、20210827),每日 1 次,每次 1 片。 連續(xù)治療 2 個(gè)月。

觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,聯(lián)合紫芪補(bǔ)腎湯治療,方中紫河車 15 g、黃芪 30 g、白術(shù) 15 g、茯苓 15 g、菟絲子 15 g、肉桂15 g、黨參15 g、淡附片 10 g、當(dāng)歸 10 g、丹參 10 g、枸杞子10 g、桑椹子10 g、仙茅15 g、山藥15 g;隨癥加減,失眠者加酸棗仁15 g、柏子仁10 g;頭痛者,加川芎15 g、天麻10 g;水腫甚者,加豬苓15 g、薏苡仁15 g;食欲不振者,加炒三焦15 g。 每日1 劑,由石家莊合泰恒醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制成袋,藥液取汁200 mL,平均分裝2 袋,每袋100 mL,分成早晚2 次口服。 連續(xù)治療2 個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中疾病療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[4],對(duì)脾腎陽虛證進(jìn)行量化分級(jí),各癥狀按四級(jí)法分為0 ~3 分,各癥狀評(píng)分總和為中醫(yī)積分,分為:(1)臨床控制,癥狀基本消失,尿蛋白呈陰性,24 小時(shí)尿蛋白定量(24 hour urine protein,24 h Upro)、尿紅細(xì)胞(red blood cells,RBC)正常,中醫(yī)積分減小≥95%;(2)顯效,癥狀顯著減輕,尿蛋白降低2 個(gè)“+”,24 h Upro 降低、尿 RBC≥40%,中醫(yī)積分減小≥70%;(3)有效,癥狀減輕,尿蛋白降低 1 個(gè)“+”,24 h Upro 降低、尿 RBC 不足 40%,中醫(yī)積分減小≥30%;(4)無效,癥狀無改變,尿蛋白、24 h Upro、尿RBC無明顯改變。 總有效率=(總例數(shù)-無效病例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 尿蛋白定性檢查 采集患者治療前后的4 mL 尿液,采用蛋白試紙法對(duì)尿蛋白進(jìn)行定性分析,評(píng)估兩組治療前后尿蛋白定性的結(jié)果,分為:-、±、+、++、+++。

1.6.3 尿液生化指標(biāo) 采集患者治療前后的4 mL 尿液,在全自動(dòng)生化分析儀(SK6000 型,盛信康)上測(cè)定尿中24 h Upro、尿 RBC、脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)的水平。

1.6.4 血清生化指標(biāo)檢查 在治療前后,采集患者晨起后肘正中的4 mL 外周血,經(jīng)離心處理后,在全自動(dòng)酶標(biāo)儀(Keebio-MR100 型,嘉鵬)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中干擾素 γ(interferon γ,IFN-γ)、白介素 4(interleukin 4,IL-4 的水平,并計(jì)算IFN-γ/IL-4 的比值。 試劑盒由艾博抗上海公司生產(chǎn)(批號(hào):20200301)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0 數(shù)據(jù)處理,使用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較;生化指標(biāo)等計(jì)量資料,滿足正態(tài)分布且方差齊,使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,使用獨(dú)立t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,使用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較;等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn),P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組在治療2 個(gè)月的總有效率為92.59%,明顯高于對(duì)照組的77.78%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性腎小球腎炎脾腎陽虛證患者的對(duì)比

2.2 兩組尿蛋白定性比較

兩組治療后的尿蛋白定性顯著好轉(zhuǎn),觀察組好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

表2 兩組慢性腎小球腎炎脾腎陽虛證患者的尿蛋白定性結(jié)果比較

2.3 兩組尿生化指標(biāo)比較

兩組治療后的24 h Upro、尿RBC、NGAL 較治療前降低(P<0.05);觀察組的24 h Upro、尿 RBC、NGAL 低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表3。

表3 兩組慢性腎小球腎炎脾腎陽虛證患者的 24 h Upro、尿 RBC、NGAL 比較()

表3 兩組慢性腎小球腎炎脾腎陽虛證患者的 24 h Upro、尿 RBC、NGAL 比較()

注: 與治療前相比,aP<0.05;與對(duì)照組相比,bP<0.05。

組別 例數(shù) 24 h Upro(mg)尿RBC(個(gè)/μL)NGAL(ng/mL)觀察組54治療前 14.83±3.12 24.72±4.98 54.82±9.74治療后 8.19±2.05ab 12.46±2.50ab 31.65±4.80ab對(duì)照組 54治療前 14.27±3.30 23.10±5.13 54.10±9.93治療后 10.05±2.58a 15.83±3.24a 37.93±5.78a

2.4 兩組的血清生化指標(biāo)的比較

兩組治療后的 IFN-γ、IFN-γ/IL-4 較治療前升高,IL-4較治療前降低(P<0.05);觀察組的 IFN-γ、IFN-γ/IL-4 高于對(duì)照組,IL-4 低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表 4。

表4 兩組慢性腎小球腎炎脾腎陽虛證患者的IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4 比較()

表4 兩組慢性腎小球腎炎脾腎陽虛證患者的IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4 比較()

注: 與治療前相比,aP<0.05;與對(duì)照組相比,bP<0.05。

/IL-4觀察組組別 例數(shù) IFN-γ(pg/mL)IL-4(pg/mL) IFN-γ 54治療前 27.94±4.32 33.25±6.83 0.83±0.21治療后 38.56±7.10ab 22.98±4.21ab 1.56±0.39ab對(duì)照組 54治療前 28.13±4.58 33.01±6.94 0.85±0.25治療后 32.30±5.76a 28.23±5.10a 1.10±0.31a

3 討論

慢性腎小球腎炎是種雙側(cè)腎小球局部性彌漫性炎癥性病變,發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,是導(dǎo)致各種腎臟病變的重要因素[5]。 目前西醫(yī)治療慢性腎小球腎炎以藥物保守治療為主,包括降壓、抗凝、降脂等,雖有助于緩解臨床癥狀,但無法逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展,存在一定局限性及藥物副作用等[6]。 慢性腎小球腎炎具有腎功能惡化的傾向,最終可導(dǎo)致腎功能不全。 臨床治療該病的原則為延緩或逆轉(zhuǎn)腎功能減退,降低并發(fā)癥的發(fā)生,改善遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。 隨著中醫(yī)藥在慢性腎炎研究的深入,中西醫(yī)結(jié)合療法為臨床治療該病提供了不同的思路,多項(xiàng)研究結(jié)果表明,中醫(yī)藥在延緩腎功能減退、改善臨床癥狀等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),為臨床治療提供了廣闊的前景[8]。

中醫(yī)認(rèn)為慢性腎小球腎炎的根本病機(jī)為脾腎陽虛,腎與津液代謝密切相關(guān),腎門不利,封藏氣化失調(diào),水液運(yùn)輸不力,引發(fā)水腫[9]。 脾為后天之本,主運(yùn)化,與腎共司津液代謝,脾失運(yùn)化則水濕內(nèi)生,可引起腎虛水泛,氣化失司,影響脾運(yùn)化功能,形成惡性循環(huán),最終形成脾腎兩虛。 日久損傷脾腎,濕濁積聚,損傷脾腎之陽,形成脾腎陽虛之證,濕濁、血瘀為主要病理產(chǎn)物;濕邪內(nèi)盛則遏制脾陽,影響中焦運(yùn)化,濕性黏滯,造成脾陽不升,日久累及腎中之陽,脾腎俱傷,瘀濁互結(jié),損傷腎絡(luò),發(fā)為此癥[10]。

本文選用紫芪補(bǔ)腎湯治療,方中選用紫河車、黃芪用作君藥,能益氣生血、峻補(bǔ)營血,扶正固本,使精微生化有源;選用肉桂、淡附片作為臣藥,能溫陽補(bǔ)腎,益精填髓。 選用茯苓、白術(shù)作為臣藥,能健脾燥濕,調(diào)暢水道。 選用當(dāng)歸、丹參、黨參、菟絲子、枸杞子作為佐藥,當(dāng)歸、丹參能養(yǎng)血活血,行氣化瘀。 黨參能助腎氣,補(bǔ)肺固表;菟絲子、枸杞子能滋陰補(bǔ)腎、潤燥益精、固精縮尿;選取桑椹子、仙茅、山藥用作使藥,桑椹子能滋陰補(bǔ)血,潤燥生津;仙茅助君藥溫陽補(bǔ)腎;山藥可補(bǔ)腎澀精,健脾養(yǎng)胃。 全方合用,共同發(fā)揮溫陽補(bǔ)腎,健脾益氣,益精填髓,活血化瘀,燥濕利水的功效,符合脾腎陽虛證的病機(jī)。

本文顯示,觀察組治療2 個(gè)月的療效比對(duì)照組高,且尿蛋白定性好轉(zhuǎn)優(yōu)于對(duì)照組,24 h Upro、尿RBC、NGAL 低于對(duì)照組。 提示,紫芪補(bǔ)腎湯有助于提高慢性腎小球腎炎脾腎陽虛證的療效,進(jìn)一步減輕蛋白尿、血尿的癥狀,降低腎小球損傷。

Th1、Th2 細(xì)胞因子失衡與慢性腎小球腎炎的病理改變存在密切關(guān)系,與疾病的轉(zhuǎn)歸具有決定性作用,慢性腎小球腎炎存在Th1 細(xì)胞因子受到抑制,Th2 細(xì)胞因子分泌亢進(jìn)的特點(diǎn)[11]。 IFN-γ 主要是由 Th1 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,能增強(qiáng)及激活免疫反應(yīng),促進(jìn)Th1 細(xì)胞的分化,提高機(jī)體抗感染能力,促進(jìn)中性粒細(xì)胞的激活[12]。 IL-4 是主要由Th2 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,能促進(jìn)Th2 細(xì)胞的分泌,可促進(jìn)B 細(xì)胞抗體的形成,增強(qiáng)免疫球蛋白E 介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)[13]。 本文還發(fā)現(xiàn),觀察組的 IFN-γ、IFN-γ/IL-4 高于對(duì)照組,IL-4 低于對(duì)照組。 提示,紫芪補(bǔ)腎湯有助于糾正慢性腎小球腎炎患者Th1、Th2 細(xì)胞因子失衡,對(duì)控制病情發(fā)展具有積極意義。

綜上所述,紫芪補(bǔ)腎湯可提高慢性腎小球腎炎脾腎陽虛證的療效,減輕蛋白尿、血尿癥狀,可能與調(diào)節(jié)Th1/Th2 細(xì)胞因子分泌有關(guān)。