肖雅 許宇箐 裴娟 薛麗萍 蔣穎

多發(fā)性抽動癥是以不自主抽動、發(fā)聲為主要特征的臨床綜合征,好發(fā)于兒童,發(fā)病率呈逐年上升趨勢,該病病程長,臨床病情反復發(fā)作,治療難度較大,嚴重影響患者的學習及生活[1]。 硫必利片是臨床治療多發(fā)性抽動癥的首選藥物,雖有助于減輕患者的臨床癥狀,但藥物毒副作用較大,長期療效不理想,存在停藥反彈、錐體外不良反應等風險[2]。 現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對小兒多發(fā)性抽動癥的病機具有不同觀點及診治思路,大部分認為該病的病位在肝,與機體多個臟腑關系密切,當從風、痰、火等辨證論治,其證型可分為肝亢風動、脾虛痰聚、陰虛風動、痰火擾神、脾虛肝旺等[3]。 中醫(yī)治療從五臟論治,以肝為主,肝肺同治,肝脾同調;從肝腎論治,三臟同治;從氣血辨證,可采用養(yǎng)血和血,理氣熄風;從風、痰、瘀等論治,當祛風、化瘀、祛痰等[4]。 基于多發(fā)性抽動癥的“脾虛肝旺”的病機,本文運用參術止動湯聯(lián)合調肝熄風針刺治療,分析其療效及可能作用機制。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020 年3 月至2022 年1 月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)康復醫(yī)學科就診的95 例多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒,按隨機數(shù)字表法分為治療組48 例和對照組47 例。 治療組脫落2 例,剩余46 例中男34 例,女12 例,年齡4 ~14歲,平均(8.10±2.67)歲,病程 0.4 ~3 年,平均(1.32±0.35)年,病情輕度29 例、中度17 例;對照組脫落1 例,剩余46 例中男 32 例,女 14 例,年齡 4 ~14 歲,平均(8.28±2.85)歲,病程0.5 ~3.2 年,平均(1.20±0.39)年,病情輕度 32 例、中度14 例;兩組資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。 本文所有措施經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)倫理委員會批準(批號:20200117LL)。

1.2 納入標準

(1)滿足《小兒多發(fā)性抽動癥》中多發(fā)性抽動癥的診斷標準[5],多種運動性抽動或發(fā)聲性抽動,突然的、非節(jié)律性、反復性、快速性發(fā)聲或動作,每日反復發(fā)作,明顯的不安,影響社交活動;(2)滿足《實用中醫(yī)兒科學》中脾虛肝旺證的診斷標準[6],主癥為間歇性發(fā)作、精神疲倦、喉中作響,次癥為面色少華、夜臥不安、大便不調、形瘦性急,舌紅苔白,脈弦細;(3)患兒的直系監(jiān)護人同意參與本研究,簽訂知情同意書;(4)生命體征穩(wěn)定。

1.3 排除標準

(1)伴有心、肝、腎等其他嚴重器質性病變;(2)近1 個月內(nèi)進行相關治療;(3)錐體外病變、舞蹈病等其他因素引起的機體抽動;(4)易過敏體質;(5)神經(jīng)、精神、智力等功能障礙者;(6)皮膚破損不宜進行針刺治療;(7)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變。

1.4 脫落標準

(1)依從性差,不配合治療或檢查者;(2)發(fā)生嚴重不良反應或并發(fā)癥無法繼續(xù)治療者;(3)各種原因主動要求退出者;(4)病情加重,需改變治療方案。

1.5 治療方法

對照組:口服鹽酸硫必利片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,100 mg/片,批號:20200108、20201209、20210621),開始每日劑量150 ~300 mg,分為3 次口服;維持每日劑量300 ~600 mg,分為3 次口服。

治療組:在對照組基礎上,運用參術止動湯聯(lián)合調肝熄風針刺治療,參術止動湯方中組成包括黨參15 g、白術10 g、丹參 6 g、天麻 6 g、茯苓 10 g、佛手 6 g、法半夏 3 g、僵蠶 6 g、甘草3 g、地龍6 g、伸筋草6 g;隨癥加減,食欲不振者加炒麥芽6 g、炒雞內(nèi)金6 g;失眠者加夜交藤6 g、酸棗仁6 g;煎制前用水浸泡20 分鐘,每劑煎煮2 次,2 次藥液混合,沉淀、過濾后,濃縮取汁120 mL,分為早晚兩次口服,每日1 劑。 調肝熄風針刺治療,選取百會、大椎、印堂、足三里、三陰交、肝俞、太沖、合谷作為主穴,常規(guī)皮膚清潔消毒,使用一次性不銹鋼毫針(華佗牌0.3 mm×40 mm),合谷太沖直刺0.6 寸行平補平瀉法,足三里、三陰交直刺1 寸行捻轉補法,肝俞、大椎直刺0.8 寸行捻轉瀉法,印堂、百會平刺1 寸行平補平瀉法,以患者酸脹感為度,得氣后留針30 分鐘,隔日治療1 次,連續(xù)治療4 周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中療效判斷標準擬定,分為:(1)痊愈,抽動癥狀基本消失,或輕度發(fā)作無需用藥;(2)顯效,抽動癥狀顯著減輕,抽動頻次降低≥75%;(3)有效,抽動癥狀減輕,抽動頻次降低≥25%;(4)無效,抽動癥狀無改變,抽動頻次降低<25%。

1.6.2 病情程度 運用耶魯綜合抽動嚴重程度量表(yale global tic severity scale, YGTSS)評估患兒的病情程度變化[8],對運動性、發(fā)聲性抽動從頻次、抽動程度、復雜性、抽動強度、對生活影響程度5 個方面進行評估,每個方面按照0 ~5 分記為6 個等級,病情越嚴重則分值越大,分值運動性、發(fā)聲性抽動分值為0 ~25 分,二者分值總和為 YGTSS評分。

1.6.3 中醫(yī)癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中中醫(yī)癥狀量化分級標準,對脾虛肝旺證的主癥、次癥進行量化評分,按照無輕中重四級法,次癥記為0 ~3 分,主癥記為0、2、4、6 分,各癥狀評分總和為中醫(yī)癥狀積分,舌脈象不計分。

1.6.4 神經(jīng)遞質水平 在治療前后,采集患者的晨起時的空腹外周血3 mL,經(jīng)離心機以1000 r/分鐘轉速離心15 分鐘后,采集上層清液置于-70℃恒溫箱中待測,運用自動酶標儀(恒美HM-96A 型)上,運用酶聯(lián)免疫法測定血清中γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GABA)、多巴胺(dopamine,DA)、去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)的水平,試劑盒由上海恒遠生物公司生產(chǎn)。

1.7 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0 分析,使用χ2檢驗進行計數(shù)資料的組間比較;評分、神經(jīng)遞質等計量資料,符合正態(tài)分布且方差齊,使用均數(shù)±標準差()表示,使用獨立t進行組間的計量資料比較,使用配對t進行組內(nèi)的計量資料比較,差異有統(tǒng)計學意義以P<0.05 代表。

2 結果

2.1 多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒臨床療效對比

治療組治療4 周的總有效率95.65%,明顯高于對照組的80.43%,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒的治療效果對比(%)

2.2 兩組多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒病情程度比較

治療后,兩組的運動性抽動、發(fā)聲性抽動、YGTSS 評分較治療前減小,治療組較對照組減少更明顯,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表2。

表2 兩組多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒的運動性抽動、發(fā)聲性抽動、YGTSS 評分比較(,分)

表2 兩組多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒的運動性抽動、發(fā)聲性抽動、YGTSS 評分比較(,分)

注: 與同組治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

評分治療組組別 例數(shù) 運動性抽動 發(fā)聲性抽動 YGTSS 46治療前 17.38±4.90 15.32±5.11 32.81±7.32治療后 8.97±2.13ab 6.10±1.68ab 15.90±3.48ab對照組 46治療前 17.09±4.54 15.09±5.27 31.77±7.65治療后 11.12±3.20a 7.25±2.03a 19.04±5.10a

2.3 兩組多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒中醫(yī)癥狀積分比較

兩組治療后的中醫(yī)癥狀積分較治療前明顯降低,與對照組相比,治療組降低更明顯,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表 3。

表3 兩組多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒的中醫(yī)癥狀積分比較(,分)

表3 兩組多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒的中醫(yī)癥狀積分比較(,分)

注: 與同組治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 46 22.81±5.29 13.16±3.06ab對照組 46 22.09±5.73 16.80±4.25a

2.4 兩組多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒神經(jīng)遞質比較

兩組治療后GABA 較治療前增大,DA、NE 較治療前減小(P<0.05);治療組的GABA 大于對照組,DA、NE 小于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表4。

表4 兩組多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒的 GABA、DA、NE 比較(,分)

表4 兩組多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證患兒的 GABA、DA、NE 比較(,分)

注: 與同組治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

組別 例數(shù) GABA(pg/mL) DA(μg/L) NE(pg/mL)治療組46治療前 1.29±0.31 6.32±1.81 34.08±5.19治療后 2.27±0.52ab 3.40±0.95ab 23.96±3.23ab對照組 46治療前 1.36±0.33 6.17±1.96 34.75±5.46治療后 1.89±0.37a 4.48±1.03a 28.23±4.30a

3 討論

多發(fā)性抽動癥屬于慢性精神障礙性病變,可能與遺傳、神經(jīng)生化、精神、免疫、腦電圖等因素有關[9]。 多發(fā)性抽動癥的發(fā)病機制目前尚未完全明了,其主要臨床表現(xiàn)為眨眼、聳肩、怪叫、肢體抽動、粗言穢語等,若不及時有效控制,可延續(xù)至成年,嚴重影響患兒的生長發(fā)育及身心健康[10]。 本文結合多年臨床經(jīng)驗,認為小兒多發(fā)性抽動癥屬于本虛標實證,小兒先天脾常不足,肝常有余,或飲食不知、情志不調等,造成陰陽失調,陰不制陽而發(fā)病。 土虛則肝木上亢,引起肝風內(nèi)動,肝風性善行,可造成肢體反復抽動。 脾運化失常,則水液停聚,內(nèi)生痰濁,肝風夾痰散布筋絡,導致心竅閉阻,造成心緒不寧等精神異常病變,故該病的病機以脾虛為本,以肝旺為標,以風、痰為主要病理產(chǎn)物,痰易聚易善,導致抽動反復發(fā)作,時休時止[11]。 《幼科近編》中所述“搐頻者,風在表,宜發(fā)之,搐稀者,風在臟,宜補脾”,表明該病是以脾虛為本,以肝郁為標,治療當標本同治,肝脾同調。

本文選用參術止動湯治療,方中以黨參、白術為君藥,能健脾補氣,生津補血,治病求本,以治該病脾虛致肝旺。 選取天麻、法半夏用作臣藥,二藥為治療風痰要藥,能祛痰熄風,平肝止痙;選取僵蠶、丹參、茯苓、佛手用作佐藥,僵蠶能祛痰散結、熄風止痙;治痰需理氣,佛手理氣和中,醒脾健脾;茯苓以健脾滲濕,肝體陰而用陽,白芍可斂陰養(yǎng)血,柔肝止痛;丹參善于活血祛瘀,治風先治血。 甘草用作使藥,能補中益氣、祛痰止痛、調和諸藥;全方合用,共同發(fā)揮健脾益氣、熄風止痙、祛痰散結、活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩的功效。 本文顯示,治療組的療效明顯比對照組高,且運動性抽動、發(fā)聲性抽動、YGTSS 評分、中醫(yī)癥狀積分低于對照組。 提示,參術止動湯聯(lián)合調肝熄風針刺有助于提高小兒多發(fā)性抽動癥的療效,進一步減輕患兒的中醫(yī)癥狀。 基于該病肝風內(nèi)動的病機,本文聯(lián)合調肝熄風針刺治療,選取太沖、肝俞以調肝,百會、印堂以調神,三陰交、足三里發(fā)揮健脾養(yǎng)胃,調肝熄風止痛的功效。 查素素等總結了吳旭教授運用“調肝熄風”針法治療抽動障礙的經(jīng)驗,在臨床上取得良好的治療效果[12]。李亮等運用調神疏肝法針刺治療兒童抽動障礙,提高了臨床治療效果,進一步降低患兒臨床癥狀[13]。

本文還發(fā)現(xiàn),治療組的GABA 大于對照組,DA、NE 小于對照組.提示參術止動湯聯(lián)合調肝熄風針刺有助于調節(jié)多發(fā)性抽動癥患兒的單胺類神經(jīng)遞質的分泌。 多發(fā)性抽動癥的發(fā)病與單胺類神經(jīng)遞質紊亂有關,DA 主要是負責神經(jīng)信息傳遞,當神經(jīng)突觸后膜相關受體超敏感后,可引起DA 水平升高,導致DA 神經(jīng)元過度活躍,是引發(fā)多發(fā)性抽動癥的重要原因[14]。 GABA 屬于抑制性氨基酸,其水平降低可導致神經(jīng)功能紊亂,誘發(fā)多發(fā)性抽動癥[15]。 NE 可由DA 相關酶催化下表達其高表達,可引起小腦運動協(xié)調功能障礙[16]。本文從分子學水平探討了參術止動湯聯(lián)合調肝熄風針刺治療多發(fā)性抽動癥的作用機制,為臨床深入研究奠定了基礎。

綜上所述,參術止動湯聯(lián)合調肝熄風針刺治療小兒多發(fā)性抽動癥脾虛肝旺證的療效確切,有助于減輕患兒的臨床癥狀,控制病情發(fā)展,可能與調節(jié)神經(jīng)遞質分泌有關。