張小青 王春麗

缺血性心肌病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌長(zhǎng)期缺血缺氧或壞死,進(jìn)一步造成心肌彌漫性纖維化,進(jìn)而改變心臟結(jié)構(gòu),發(fā)生以心律失常、心力衰竭為主的臨床綜合征[1]。缺血性心肌病是導(dǎo)致心力衰竭最常見的原因之一,其發(fā)生率高達(dá)57%,患者生存預(yù)后較差,四年的生存率約為60%[2]。目前,通過(guò)規(guī)范化抗心衰治療雖有助于改善缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床癥狀,但總體療效不理想,尋找其他治療方法仍然必要[3]。 中醫(yī)認(rèn)為缺血性心肌病心力衰竭病位在心,涉及脾、肺、腎,臟腑功能障礙,可涉及氣虛血瘀、痰濁內(nèi)阻、心血瘀阻、心腎陰虛、氣陰兩虛等多個(gè)證型[4]。 本文結(jié)合缺血性心肌病心力衰竭患者多為“氣虛血瘀”的病機(jī)特點(diǎn),探討參蛭通脈湯治療缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020 年7 月至2022 年1 月江蘇省宿遷市沭陽(yáng)縣中醫(yī)院心內(nèi)科收治的85 例缺血性心肌病心力衰竭氣虛血瘀證患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組。 治療組43 例,脫落2例,剩余41 例患者中男26 例,女15 例,年齡43 ~72 歲,平均(60.32±7.11)歲,病程 6 ~41 個(gè)月,平均(27.19±5.28)個(gè)月,NAHA 分級(jí)分為Ⅱ級(jí) 10 例、Ⅲ級(jí) 17 例、Ⅳ級(jí) 14 例。 對(duì)照組 42 例,脫落 1 例,剩余 41 例患者中男 23 例,女 18 例,年齡 45 ~70 歲,平均(60.10±7.38)歲,病程 7 ~40 個(gè)月,平均(27.06±5.37)個(gè)月,NAHA 分級(jí)分為Ⅱ級(jí) 13 例、Ⅲ級(jí) 16 例、Ⅳ級(jí)12 例。 兩組的資料無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。 本文經(jīng)沭陽(yáng)縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):MY-2020-051212LL)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中缺血性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)滿足2018 版《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],主癥為心悸氣短、脅下痞塊、胸脅作痛,次癥下肢浮腫、唇甲青紫、面色晦暗、青筋暴露,舌暗有瘀斑,脈細(xì)數(shù);(4)患者自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)肝腎功能、肺功能、神經(jīng)功能等嚴(yán)重功能不全;(2)自身內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)病變;(3)精神異常,無(wú)法配合治療;(4)心源性休克、梗阻性心肌病、肺栓塞、嚴(yán)重心律失常;(5)易過(guò)敏體質(zhì);(6)近14 天內(nèi)未進(jìn)行激素、消炎鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)藥物等相關(guān)治療。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因自行退出;(2)依從性差,未定時(shí)復(fù)查及按醫(yī)囑治療;(3)出現(xiàn)炎癥不良反應(yīng)需改變治療方案;(4)失訪者。

1.5 分組與治療

全部患者給予常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括降壓、降脂、抗凝、利尿、強(qiáng)心劑等。

對(duì)照組:口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Pharma Schweiz AG,100 mg/片,批號(hào):20200511、20210218),每日口服 2 次,每次 100 mg。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,聯(lián)合參蛭通脈湯治療,處方:人參 10 g、水蛭 10 g、黃芪 20 g、全蝎 6 g、生地黃 20 g、當(dāng)歸15 g、川芎 15 g、桃仁 10 g、地鱉蟲 10 g、生麻黃 6 g、酒大黃6 g、白芍 10 g、大棗 3 枚、砂仁 10 g、炒枳殼 10 g、旋覆花12 g;隨癥加減,胸痛甚者加丹參10 g、地龍15 g;失眠者加遠(yuǎn)志10 g、酸棗仁10 g;水腫甚者加車前子20 g、防己10 g;水煎劑,由中藥房統(tǒng)一煎煮,每日1 劑(300 mL),平均分裝2 袋后于早晚兩次口服。 兩組在連續(xù)治療1 個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》心力衰竭的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[7],包括:(1)基本痊愈,癥狀完全消失,生化指標(biāo)恢復(fù)正常,心功能提高2 級(jí)以上;(2)顯效,癥狀顯著減輕,生化指標(biāo)大部分正常,心功能提高2 級(jí)以上;(3)有效,癥狀減輕,生化指標(biāo)好轉(zhuǎn),心功能提高1 級(jí)以上;(4)無(wú)效,癥狀無(wú)改變,生化指標(biāo)、心功能較治療前無(wú)改變。 總有效率(%)= (基本痊愈例數(shù)+有效例數(shù)+顯效例數(shù))/各組總病例數(shù)×100%。

1.6.2 心衰程度比較 運(yùn)用Lee 氏量表對(duì)患者的心衰程度進(jìn)行評(píng)估[7],包括:(1)呼吸困難,輕、中度勞力性記1 分,勞力性呼吸困難和陣發(fā)性夜間呼吸困難記2 分,夜間咳嗽和端坐呼吸困難記3 分,休息呼吸困難記4 分;(2)浮腫,下肢輕度浮腫記1 分,中重度浮腫記2 分,全身浮腫3 分;(3)肺啰音,一側(cè)記1 分,兩側(cè)記2 分,不限于兩側(cè)肺底3 分;(4)頸靜脈,肝頸征陽(yáng)性和頸靜脈充盈記1 分,頸靜脈3 cm 以上記2分;(5)肝大,右肋下低于1.5 cm 記1 分,右肋下1.5 ~3.0 cm 記 2 分,超 3.0 cm 記 3 分,分值 1 ~4 分,分值越大則癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 生化指標(biāo)分析 在治療前后,在患者晨起空腹時(shí),采集6 mL 的外周血標(biāo)本,經(jīng)抗凝、離心、靜置處理后,抽取上層清液,使用賽默飛熱電FC 酶標(biāo)儀采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中 N 端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP)、生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2 蛋白(growth STimulation expressed gene 2,ST2)、半乳糖凝集素-3(galectin-3,Gal-3)的水平,試劑盒由上海酶聯(lián)生物生產(chǎn),完全按照試劑盒操作規(guī)范進(jìn)行檢查。

1.6.4 心功能指標(biāo)比較 運(yùn)用彩色多普勒儀(精選P7P8型)測(cè)定患者的心功能指標(biāo)的水平,檢查環(huán)境保持安靜,由3年以上超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行檢測(cè),患者在靜息狀態(tài)下,患者取左側(cè)臥位,探頭頻率為25 ~40 MHz,探測(cè)患者胸骨左緣,觀察心臟的血流速度和心臟形態(tài),測(cè)量心臟相關(guān)參數(shù):包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室重構(gòu)指數(shù)(left ventricular remodeling index,LVRI)、心排出量(cardiac output,CO)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的組間比較;評(píng)分、血清檢測(cè)指標(biāo)、心功能指標(biāo)等計(jì)量資料滿足正態(tài)分布且方差齊,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,使用獨(dú)立t進(jìn)行組間比較,使用配對(duì)t進(jìn)行組內(nèi)比較,P<0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比

治療組患者治療1 個(gè)月后的總有效率為95.12%,對(duì)照組為80.49%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間的差異具有顯著性(P<0.05)。 見表 1。

表1 兩組缺血性心肌病心力衰竭氣虛血瘀證患者的治療效果對(duì)比(%)

2.2 心衰程度比較

治療后,兩組患者的Lee 各項(xiàng)評(píng)分均顯著減小,治療組較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

表2 兩組缺血性心肌病心力衰竭氣虛血瘀證患者的Lee 各項(xiàng)評(píng)分比較(,分)

表2 兩組缺血性心肌病心力衰竭氣虛血瘀證患者的Lee 各項(xiàng)評(píng)分比較(,分)

注: 與同組治療前比較,aP<0.05;與對(duì)照組比較,bP<0.05。

組別 例數(shù) 呼吸困難 浮腫 肺啰音 頸靜脈 肝大治療組41治療前 2.84±0.52 2.75±0.54 2.41±0.58 1.47±0.23 1.70±0.33治療后 1.69±0.31ab 1.54±0.36ab 1.26±0.30ab 0.68±0.12ab 1.01±0.23ab對(duì)照組 41治療前 2.79±0.54 2.69±0.56 2.32±0.62 1.39±0.25 1.65±0.35治療后 2.02±0.34a 1.91±0.41a 1.58±0.34a 0.91±0.26a 1.36±0.30a

2.3 血清檢測(cè)指標(biāo)比較

治療前,兩組患者的 NT-proBNP、ST2、Gal-3 無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的 NT-proBNP、ST2、Gal-3 均明顯低于治療前,組間比較治療組降低更明顯,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表3。

表3 兩組缺血性心肌病心力衰竭氣虛血瘀證患者的NT-proBNP、ST2、Gal-3 比較(,pg/mL)

表3 兩組缺血性心肌病心力衰竭氣虛血瘀證患者的NT-proBNP、ST2、Gal-3 比較(,pg/mL)

注:與同組治療前比較,aP<0.05;與對(duì)照組比較,bP<0.05。

NT-proBNP ST2 Gal-3治療組組別 例數(shù)41治療前 5271.30±718.62 69.19±7.50 9.55±2.37治療后 2193.17±542.10ab 47.89±4.68ab 4.45±1.35ab對(duì)照組 41治療前 5102.85±740.50 69.04±7.62 9.20±2.15治療后 2719.46±621.37a 54.30±5.81a 5.99±1.47a

2.4 心功能指標(biāo)比較

治療前,兩組患者的 LVEF、LVRI、CO 比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);兩組患者治療后的 LVEF、LVRI、CO 較治療前升高,且治療組較對(duì)照組更高,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表4。

表4 兩組缺血性心肌病心力衰竭氣虛血瘀證患者的LVEF、LVRI、CO 比較()

表4 兩組缺血性心肌病心力衰竭氣虛血瘀證患者的LVEF、LVRI、CO 比較()

注: 與同組治療前比較,aP<0.05;與對(duì)照組比較,bP<0.05。

組別 例數(shù) LVEF(%) LVRI(g/m) CO(mL/分鐘)治療組41治療前 43.28±5.11 0.87±0.23 5.32±1.09治療后 54.19±7.83ab 1.27±0.35ab 7.10±1.38ab對(duì)照組 41治療前 44.02±5.24 0.89±0.25 5.47±1.25治療后 49.63±6.40a 1.07±0.30a 6.50±1.31a

3 討論

缺血性心肌病是由于冠狀動(dòng)脈存在彌漫性病變、血管狹窄甚至慢性閉塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧、纖維化、心肌細(xì)胞凋亡,造成心肌重構(gòu)[8-9]。 心力衰竭是多種心血管病變的終末期,是多種循環(huán)系統(tǒng)病變發(fā)展的終末期,具有較高的病死率[10]。 慢性心力衰竭的病理機(jī)制復(fù)雜多樣,與心肌纖維化、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌亢進(jìn)等因素有關(guān),若不及時(shí)有效控制病情,將大大增加臨床治療難度,給患者的生命健康造成嚴(yán)重影響[11]。 近年來(lái)雖然臨床對(duì)慢性心力衰竭的治療取得了很大的進(jìn)展,但患者的數(shù)量逐年上升,導(dǎo)致患者死亡率仍較高[12]。 沙庫(kù)巴曲纈沙坦是血管緊張素受體拮抗劑和腦啡肽酶抑制劑組成的復(fù)方制劑,能促進(jìn)舒血管物質(zhì)利鈉肽的分泌,還能抑制血管緊張素的活性,臨床常用于心衰的治療。但由于心衰的病理機(jī)制復(fù)雜,單純的沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療也無(wú)法獲得理想治療效果[13]。

本研究認(rèn)為缺血性心肌病心力衰竭以瘀血為主,氣虛并存,主要特點(diǎn)為因?qū)嵵绿?虛實(shí)互為因果。 瘀血內(nèi)停、阻礙氣機(jī),導(dǎo)致氣滯血瘀,瘀血久停于脈絡(luò),血脈阻滯,血不養(yǎng)心,心氣漸虛,氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行,加重瘀血癥狀,則氣虛加重[14]。 本文選用參蛭通脈湯治療,主張以通為補(bǔ),通補(bǔ)兼用,攻補(bǔ)并施,以助氣血生化有源,破血逐瘀,扶正補(bǔ)氣。 選用水蛭、人參用作君藥,前者破血逐瘀以祛邪,后者補(bǔ)正益氣以扶正,二者破血而不傷正,扶正而不戀邪。 選取土鱉蟲、全蝎、桃仁、川芎、黃芪、旋覆花、枳殼用作臣藥;土鱉蟲、全蝎以助水蛭破血逐瘀之功,桃仁、川芎合用能行氣活血,通經(jīng)止痛;黃芪能健脾益氣,增強(qiáng)人參扶正益氣之效;枳殼、旋覆花二藥能寬中行氣,軟堅(jiān)散結(jié),能調(diào)理氣機(jī),行血調(diào)氣。 選用白芍、當(dāng)歸、生地黃、酒大黃、砂仁、麻黃用作佐藥,白芍、當(dāng)歸、生地黃三藥合用,以助活血補(bǔ)血,斂陰行氣之效,使破血而不傷血。 酒大黃可增強(qiáng)活血破血化瘀之效,調(diào)氣行滯,砂仁溫中和氣,以防破血之品傷胃;麻黃能通竅調(diào)血,引諸藥入血分;大棗為使藥,能健脾益氣,調(diào)和諸藥。

王姿了等[15]使用芪歸八味湯治療缺血性心肌病心力衰竭的總有效率為92.31%。 夏秋敏等[16]對(duì)52 例缺血性心肌病心力衰竭患者使用參麥理氣安心湯的總有效率為94.23%。 本研究中治療組總有效率(95.12%)明顯高于對(duì)照組(80.49%),Lee 各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組。 結(jié)果提示,參蛭通脈湯可提高缺血性心肌病心力衰竭的療效,進(jìn)一步減輕心衰癥狀,可能的原因?yàn)閰Ⅱ瓮}湯攻補(bǔ)兼施,破血不傷血,補(bǔ)氣兼行氣,扶正而不戀邪,顧護(hù)脾胃之氣,氣血通則心有所養(yǎng)。

NT-proBNP 是心力衰竭的重要血清標(biāo)志物,對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要臨床意義[17]。 Gal-3 種糖結(jié)合蛋白,能促使心肌巨噬細(xì)胞遷移,提高膠原蛋白沉積,促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖,進(jìn)一步促進(jìn)心室重構(gòu)進(jìn)程[18]。 ST2 參與心力衰竭心肌纖維化,病程可與IL-33 結(jié)合,促使心肌細(xì)胞肥大及凋亡,促進(jìn)心肌纖維化,降低心臟保護(hù)機(jī)制[19]。 結(jié)果顯示,治療后治療組的NT-proBNP、ST2、Gal-3 的降低程度優(yōu)于對(duì)照組,LVEF、LVRI、CO 高于對(duì)照組。 提示,參蛭通脈湯能顯著提高缺血性心肌病心力衰竭患者的心功能,其可能的機(jī)制與延緩心肌纖維化進(jìn)程有關(guān)。

綜上所述,參蛭通脈湯聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療缺血性心肌病心力衰竭氣虛血瘀證的療效確切,能有效提高臨床療效,降低心衰程度,改善心功能,延緩心纖維化進(jìn)程,具有良好臨床療效。 但本研究也存在一些不足:樣本量較小,療效觀察時(shí)間尚短,未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)估,以上不足為后期的臨床研究提供了方向。