盧妍竹， 趙芮， 簡繁， 孫潔， 賴文莉

1. 口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院正畸科，四川 成都（610041）； 2.鄭州大學附屬第一醫(yī)院口腔科，河南 鄭州（450052）； 3. 南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科，廣東 廣州（510280）

骨性下頜偏斜的病因包括先天因素、顳下頜關節(jié)創(chuàng)傷、異常發(fā)育及功能性下頜偏斜未及時矯治繼發(fā)骨性偏斜等［1-2］，臨床表現為頦部偏斜、下牙弓中線偏斜、單側后牙反、下頜平面偏斜等，常伴發(fā)頜面部軟組織不對稱［3］。嚴重的骨性下頜偏斜僅通過正畸手段難以獲得理想的治療結果，常需正頜術前正畸去除牙性代償，正頜手術移動頜骨骨塊糾正頜骨畸形，正頜術后正畸精細調整咬合關系［4］。無托槽隱形矯治最初僅用于簡單錯畸形病例，隨著材料及生產工藝的進步，無托槽隱形矯治技術的適應證逐步擴大［5-6］。本文報道1 例采用無托槽隱形矯治配合正頜手術的骨性下頜偏斜病例，在患者本人知情同意與良好的配合下，高效完成了正畸正頜聯合治療，術后穩(wěn)定性良好。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患者，男性，26 歲。主訴：無明顯誘因下頜左偏10 余年，無外傷史，無面部不對稱家族史。?？茩z查：面部不對稱，下頜左偏，側貌下頜前突。上中線對齊面中線，下中線左偏3.5 mm，前牙開，左側后牙反；左側磨牙近中關系，右側磨牙超近中關系，上下牙列輕度擁擠（圖1），雙側顳下頜關節(jié)區(qū)無明顯彈響及壓痛。正頜外科螺旋CT 重建正位像示平面及下頜角平面呈左高右低偏斜，J 平面基本水平，提示下頜左偏，上頜基本對稱（圖2）。全景片示：18 存在，17 與對牙基本無咬合；側位片及頭影測量示：骨性Ⅲ類，下頜前突，上前牙明顯唇傾，下前牙直立（圖3）。螺旋CT 示：17、27 頰側傾斜，余上頜后牙基本直立于基骨中（圖4）。由于下牙列近遠中向傾斜度較大，螺旋CT 較難觀察其頰舌向傾斜度。

圖1 骨性Ⅲ類偏頜患者面部及口內像Figure 1 Facial and intraoral photographs of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖2 骨性Ⅲ類偏頜患者的螺旋CT 重建正位像Figure 2 Spiral CT reconstruction image of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖3 骨性Ⅲ類偏頜患者全景片及側位片Figure 3 Panoramic radiograph and lateral cephalogram of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖4 骨性Ⅲ類偏頜患者螺旋CT 圖像Figure 4 Spiral CT of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

1.2 診斷

1.3 治療計劃

由于患者要求盡可能減少復診次數，與患者溝通后選擇無托槽隱形矯治器。具體矯治方案為：拔除18，上頜前牙區(qū)鄰面去釉（約0.2 mm/鄰面，共5 個位點）提供間隙用于排齊上牙列及前牙內收；下頜通過左側后牙舌傾、下前牙唇傾去除牙性代償并獲得間隙排齊下牙列；模擬正頜手術咬合跳躍協調上下頜牙弓寬度，終末位置建立磨牙尖牙中性關系、覆覆蓋1 mm、上下中線一致；正頜術式為下頜骨雙側升支矢狀向劈開截骨術（bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO），術后精細調整咬合關系。

1.4 治療過程

術前正畸共31 副隱形矯治器（不包含最后3 副過矯治設計），設計見圖5，每副佩戴7 ～10 d。每3 個月復診1 次。佩戴至第30 副矯治器時取模評估：牙代償已去除，牙弓寬度協調（圖6a），遂于正頜外科完成術前檢查后制作板，行BSSRO，術中上下頜共植入8 顆種植釘，術后配合板行頜間牽引24 h/d，共2 周。2 周后拆除板與種植釘，囑患者拆除板后盡快佩戴原隱形矯治器。

圖5 骨性Ⅲ類偏頜患者ClinCheck 設計Figure 5 ClinCheck design of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖6 骨性Ⅲ類偏頜患者各治療階段口內照Figure 6 The intraoral photographs of different stages of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

表1 骨性Ⅲ類偏頜患者治療前后X 線頭影測量值Table 1 The X-ray cephalometric measurements before andafter treatment of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖7 骨性Ⅲ類偏頜患者治療前后前牙區(qū)覆覆蓋變化Figure 7 Change in anterior overbite and overjet before and after treatment of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖8 骨性Ⅲ類偏頜患者治療后的全景片及側位片Figure 8 Posttreatment panoramic radiograph and lateral cephalogram of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖9 骨性Ⅲ類偏頜患者治療前后頭影重疊圖Figure 9 Superimposed cephalometric tracings of pretreatment and posttreatment skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖10 骨性Ⅲ類偏頜患者治療后面部圖像變化Figure 10 Changes in facial photographs after treatment of skeletal Class Ⅲ malocclusion with mandibular deviation

2 討 論

下頜偏斜常涉及三維向的不對稱，臨床矯治過程中需注意垂直向的把控。從顱面生物學的角度而言，下頜骨性偏斜的成因可能源自下頜功能性偏斜，頜骨及牙槽骨為達到口頜面區(qū)的平衡而產生骨性的適應性變化，其形成與生長發(fā)育過程中各種因素導致的平面偏斜高度相關［7-8］。下頜偏斜可能的機制為：雙側后牙高度不一致，垂直高度較高側承擔主要咬合力形成支點，下頜骨為分擔咬合力，雙側髁突向后牙垂直距離高側偏擺，使垂直距離較低側得以少量分擔咬合力的同時，下頜整體偏向低側［9-10］。因此，在治療骨性偏斜病例的過程中應注意平面的重建，使偏斜側后牙升高［11］。本病例為單下頜手術，在患側上后牙設計升高的同時，對側上后牙設計了少量的壓低。需要注意治療結束雙側后牙咬合平衡的獲得，對干擾牙尖進行少量調磨，同時告知患者雙側咀嚼的重要性。

無托槽隱形矯治配合正頜手術在臨床已廣泛應用，本研究病例的主要亮點為僅生產一套矯治器即完成了術前術后正畸治療，治療時間為13 個月，較為高效。盡管如此，筆者并不提倡為了快速完成治療而盲目使用無托槽隱形矯治，事實上，臨床中大部分手術病例都需要生產第二套矯治器對咬合關系進行精細調整。本研究病例對于正畸正頜聯合治療中較為簡單的病例具有一定的參考意義。在使用隱形矯治進行術前正畸的過程中，前牙段隨著牙代償的去除而逐漸喪失接觸，雙側后牙段由于牙套的包裹，在咬合力作用下發(fā)生均勻的壓低。因此，正頜術中骨塊移動到位獲得前牙的良好咬合接觸及后牙矢狀向關系的同時，常發(fā)現后牙區(qū)出現均勻的開，范圍約等于隱形牙套材料的厚度。因此，對于無托槽隱形矯治配合正頜手術的患者，可先通過術前最后一副牙套配合舌鈕進行垂直牽引，改善術后后牙段的開。本研究病例原計劃垂直牽引1 ～2 個月后常規(guī)設計生產第二套矯治器，但牽引過程中發(fā)現隨著后牙咬合緊密，已無需通過牙套進行進一步調整。對于大部分仍需要對個別牙位進行精細調整的病例，由于隱形牙套對牙伸長移動的實現率偏低［13］，垂直牽引可一定程度簡化后續(xù)治療。需要注意的是，由于術后患者咬合力較弱，垂直牽引階段復診間隔應縮短到4 周，密切監(jiān)控防止后牙過度伸長使前牙變?yōu)殚_，避免不必要的往復移動延長治療時間。

患者術后靜態(tài)面像稍顯左大右小，尚在正常范圍內［14］，但下唇在微笑時仍呈現明顯不對稱。下唇不對稱主要表現為單側下唇不能下拉、側拉或外翻，導致以同側下唇抬高為特征的微笑模式［15］。向側下方向拉下唇的肌肉包括降下唇肌、降口角肌及頸闊?。?6］。觀察可見，患者微笑時雙側口角高度基本對稱，但下唇左側牽張不夠導致該側笑線不飽滿，下牙暴露量明顯不對稱，提示左側降下唇肌力不足，需結合病史診斷是否為先天性單側下唇麻痹。先天性單側下唇麻痹（congenital unilateral lower lip palsy，CULLP）最早由Kobayashi 在1979 年提出［17］，為降下唇肌輕微的先天異常導致的降下唇肌無力，主要影響美觀，無發(fā)音、吮吸等功能障礙，可通過注射肉毒素等抑制對側降下唇肌功能或手術介入修復患側肌肉功能［18-19］。由于該患者自覺對功能影響輕微，并不介意，所以并未治療。

相較傳統(tǒng)的固定矯治方式，無托槽隱形矯治采用的數字化牙模設計可更簡便、直接地與數字化正頜手術結合，使聯合治療的方案設計更精細，治療結果更具可視化［20-22］。數字化設計避免了傳統(tǒng)固定矯治在術前矯治階段反復取模，減少患者復診及椅旁操作的時間［23］。無托槽隱形矯治患者所需的椅旁操作時間相比固定矯治減少了50%，復診次數減少了67%［24］。本病例中患者術前取模（除初診外）僅一次。目前關于無托槽隱形矯治和固定矯治配合正頜手術相關的高質量臨床隨機對照研究仍較少［25］，期待未來有更進一步研究和探索。

【Author contributions】Lu YZ wrote the article. Zhao R, Jian F,Sun J revised the article. Lai WL designed the study. All authors contributed to the article and approved the submitted version.