李建華， 馬向玉， 周容， 丁俐丹， 馬科院， 廖文

1.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，四川 綿陽（621000）； 2. 口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，四川 成都（610041）

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月至2022 年1 月在綿陽市中醫(yī)醫(yī)院口腔科接受了頭顱側(cè)位片和大視野CBCT 拍攝的正畸患者的影像學(xué)資料，根據(jù)頭影測(cè)量分析結(jié)果，從中篩選骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者（ANB＞4°）進(jìn)行分析。納入青少年和成人各60 例，共240 顆上頜第一磨牙進(jìn)行測(cè)量分析。其中，青少年組為12 ～17 歲，平均年齡13.7 歲，成人組為18 ～38 歲，平均年齡24.0 歲。本研究獲得綿陽市中醫(yī)醫(yī)院倫理相關(guān)委員會(huì)審批（審批號(hào)：2022KL-20）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 青少年組：年齡12 ～17 歲，成人組：年齡18 ～40 歲［4］；恒牙列，上頜第一磨牙牙冠完全萌出，牙根完全形成且無根尖炎癥；上頜竇完整無病變；上頜牙槽嵴無吸收。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有正畸史；頜骨區(qū)域有外傷史、手術(shù)史、病理性損傷者；先天性頜面發(fā)育畸形患者。

1.1.3 分組 測(cè)量患者的前顱底平面與下頜平面所成的角度（SN-MP），根據(jù)角度大小判斷患者的垂直骨面型，其中SN-MP＜29°為低角，29° ≤SN-MP ≤40°為均角，SN-MP＞40°為高角。根據(jù)垂直骨面型不同，將納入患者分為青少年低角、均角、高角組，和成人低角、均角、高角組，每組各20 例。

1.2 方法

1.2.1 圖像獲取 所有患者均采用同一臺(tái)CBCT（Planmeca Promax 3D MAX，普蘭梅卡公司，芬蘭）進(jìn)行拍攝。受檢者坐于CT 椅上，頦部置于頦托上，雙眼平視正前方，由過正中矢狀面和眶耳平面的激光線輔助定位；在電流8 mA、電壓90 kVp 條件下旋轉(zhuǎn)360°，于牙尖交錯(cuò)位進(jìn)行拍攝，掃描厚度0.20 mm；掃描范圍包括上下頜牙齒、牙槽骨及基骨；所有圖像原始數(shù)據(jù)傳至CBCT 自帶影像分析軟件Planmeca Romexis（普蘭梅卡公司，芬蘭）工作站處理，獲取受檢者的三維影像資料。

1.2.2 測(cè)量方法 在上述軟件中調(diào)整圖像位置，選擇通過前鼻嵴點(diǎn)、鼻嵴軸向平面和后鼻嵴點(diǎn)的平面作為水平面，保持水平面不變，觀測(cè)冠狀面和矢狀面上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直向位置關(guān)系，在本研究中，牙根遠(yuǎn)離上頜竇底骨皮質(zhì)的記為不接觸，牙根根尖接觸上頜竇底骨皮質(zhì)或穿透上頜竇底的記為接觸（圖1）。

圖1 上頜第一磨牙與上頜竇底的三維觀測(cè)視圖Figure 1 3D observation view of the maxillary first molars and maxillary sinus floor

測(cè)量240 顆上頜第一磨牙各牙根與上頜竇底骨壁的垂直距離。所有從根尖到竇底的距離都沿著真正的垂直軸測(cè)量，測(cè)量方法如下：保持水平面不變，在冠狀面和矢狀面上，從每個(gè)上頜第一磨牙的根尖作水平面的垂線，記錄磨牙根與上頜竇底之間的垂直距離。如果牙根與竇底沒有接觸，遠(yuǎn)離上頜竇底骨皮質(zhì)，則測(cè)量牙根尖到上頜竇底壁的最短垂直距離（圖2a、2b），記為正值；如果根與竇底之間有接觸，則測(cè)量從根尖到靠近根的竇底底部的最長(zhǎng)垂直距離（圖2c、2d），記為負(fù)值。同一牙根在冠狀面和矢狀面上的測(cè)量結(jié)果只記錄最小值。每個(gè)位點(diǎn)均測(cè)量3 次，取平均值。

圖2 上頜第一磨牙牙根與上頜竇底垂直距離的測(cè)量方法Figure 2 Measurement of the distance between the roots of the maxillary first molars and maxillary sinus floor

1.3 數(shù)據(jù)處理

為了確保數(shù)據(jù)測(cè)量的可靠性，所有樣本測(cè)量由同一研究者完成。此外，1 周后隨機(jī)抽取20 個(gè)樣本再次測(cè)量。通過Kappa 分析評(píng)估研究者自身的一致性。Kappa 值為1.0，顯示一致性良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析進(jìn)行組間差異的比較；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用例（百分率）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨性Ⅱ類患者上頜第一磨牙與上頜竇底的接觸情況及牙根穿透上頜竇底的比例

如表1 所示，成人上頜第一磨牙有56%的牙根與上頜竇底發(fā)生接觸，頰根接觸率與腭根接近；青少年有85%的牙根與上頜竇底發(fā)生接觸，且頰根的接觸率大于腭根。青少年牙根接觸比例高于成年人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 72.7，P＜0.001）。青少年上頜第一磨牙牙根穿透上頜竇底的比例為40%，成人為19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 36.8，P＜0.05）。不同垂直骨面型的骨性Ⅱ類患者上頜第一磨牙各牙根穿透上頜竇底的比例如表2 所示，高角組和均角組穿透上頜竇底的比例分別為34.1%、36.6%，高于低角組（20.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 16.39，P＜0.001）。

表1 骨性Ⅱ類患者上頜第一磨牙與上頜竇底的接觸情況Table 1 The contact situation of the maxillary first molars and the maxillary sinus floor in skeletal Class Ⅱpatientsn (%)

表2 不同垂直骨面型的骨性Ⅱ類患者上頜第一磨牙各牙根穿透上頜竇底的數(shù)目和比例Table 2 The number and percentage of the roots of maxillary first molars that penetrated into the maxillary sinus in different vertical patterns of skeletal Class Ⅱpatients n (%)

2.2 骨性Ⅱ類患者左右側(cè)上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離

如表3 所示，同一患者左右側(cè)上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故將左右側(cè)測(cè)量數(shù)據(jù)合并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表3 骨性Ⅱ類患者左右側(cè)上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離Table 3 The distance between the left and right maxillary first molars and the maxillary sinus floor in skeletal Class Ⅱpatients x±s, mm

2.3 不同性別的骨性Ⅱ類患者上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離

如表4 所示，男性與女性相比，上頜第一磨牙近頰根、遠(yuǎn)頰根、腭根與上頜竇底間距離更近，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同性別的骨性Ⅱ類患者上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離Table 4 The distance between the maxillary first molars and the maxillary sinus floor in skeletal Class Ⅱpatients of different sexes x±s,mm

2.4 不同年齡的骨性Ⅱ類患者上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離

如表5 所示，和成人相比，青少年上頜第一磨牙的近頰根、遠(yuǎn)頰根、腭根的根尖均更靠近上頜竇底，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 不同年齡骨性Ⅱ類患者上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離Table 5 The distance between the maxillary first molars and the maxillary sinus floor in skeletal Class Ⅱpatients of different ages x±s,mm

2.5 不同垂直骨面型的骨性Ⅱ類患者上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離

不同垂直骨面型的骨性Ⅱ類患者成人組和青少年組上頜第一磨牙各牙根與上頜竇底垂直距離分別如表6 和表7 所示。近頰根和遠(yuǎn)頰根的測(cè)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較；腭根的測(cè)量數(shù)據(jù)部分不符合正態(tài)分布，故采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。成人組上頜第一磨牙與上頜竇底最遠(yuǎn)距離為11 mm，牙根突入上頜竇底的最大值為6.2 mm。盡管3 種垂直骨面型患者的牙根與上頜竇距離存在差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 不同垂直骨面型骨性Ⅱ類成人患者上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離Table 6 The distance between the maxillary first molars and the maxillary sinus floor in different vertical patterns in the adult group of skeletal ClassⅡpatients mm

表7 不同垂直骨面型骨性Ⅱ類青少年患者上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離Table 7 The distance between the maxillary first molars and the maxillary sinus floor in different vertical patterns in the adolescent group of skeletal ClassⅡpatients mm

青少年組上頜第一磨牙牙根與上頜竇底最遠(yuǎn)距離為8.6 mm，牙根突入上頜竇底的最大值為7.2 mm。均角和高角患者的上頜第一磨牙牙根與上頜竇底的垂直向位置關(guān)系較低角組更為密切，其中近頰根和遠(yuǎn)頰根的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腭根的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

上頜磨牙與上頜竇的關(guān)系緊密［1-4,8］，當(dāng)正畸牙移動(dòng)遇到低位的上頜竇底時(shí)，磨牙是否可通過上頜竇致密的皮質(zhì)骨進(jìn)行正畸移動(dòng)仍存在爭(zhēng)議。Wehrbein 等［9］報(bào)道，通過上頜竇的正畸移動(dòng)十分有限，但也有學(xué)者認(rèn)為，牙齒可以在皮質(zhì)骨、骨縫或鼻竇等解剖限制區(qū)域移動(dòng)。以往研究表明，上頜竇底可能會(huì)隨著正畸治療發(fā)生適應(yīng)性改建，但若牙齒與上頜竇的關(guān)系為嵌頓性，牙齒更易發(fā)生傾斜移動(dòng)［10］。盡管有臨床個(gè)案報(bào)道利用適當(dāng)?shù)牧W(xué)機(jī)制，磨牙牙根突入上頜竇內(nèi)仍能夠進(jìn)行近遠(yuǎn)中向移動(dòng)［10］，但上頜竇壁的骨皮質(zhì)可能會(huì)增加磨牙移動(dòng)的阻力，導(dǎo)致牙整體移動(dòng)困難，牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)增加，治療周期延長(zhǎng)或移動(dòng)效果不佳等。在竇底極低的情況下，移動(dòng)牙齒經(jīng)過上頜竇是很具挑戰(zhàn)的難題之一，如何降低牙根吸收、牙髓壞死、上頜竇底穿孔等風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)生在制定治療計(jì)劃之前不容忽視的問題。近年來，磨牙與上頜竇底的位置關(guān)系越來越受到正畸醫(yī)生的關(guān)注，但仍缺乏上頜第一磨牙與上頜竇底的位置關(guān)系及其與性別、年齡和垂直骨面型之間的相互關(guān)系的綜合報(bào)道。

在傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查如全景片和根尖片上，由于影像重疊和無法避免的角度偏差，判斷牙根與上頜竇壁的關(guān)系十分困難。CBCT 可從三維方向查看牙根與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，相對(duì)于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查更加準(zhǔn)確，因此本研究采用CBCT 作為主要的研究工具［2,11］。在解剖上，不同患者上頜竇的氣化程度不一，臨床常見磨牙牙根接觸甚至突入上頜竇底的情況，但對(duì)于其比例，以往研究結(jié)果并不一致。有研究表明，磨牙相對(duì)前磨牙距離上頜竇底更近［12］，其中上頜第二磨牙的近中頰根距離上頜竇底最近［6,13-14］。大多研究認(rèn)為磨牙根尖與上頜竇底不接觸最為常見，但也有研究發(fā)現(xiàn)根尖突入上頜竇最為常見［1-3］。Pei 等［6］對(duì)中國(guó)成人的1 956 個(gè)磨牙牙根進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，約40%的上頜磨牙根尖 與上頜竇底關(guān)系十分密切。Ahn 等［13］對(duì)118 例10 ～28 歲患者的上頜后牙進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，第一磨牙和第二磨牙的近中頰根與上頜竇底接觸比例超過80%，其他根的接觸率如上頜第二前磨牙相對(duì)較低，但也高達(dá)70%左右。陳月明等［4］對(duì)120 例患者的上頜第一磨牙的CBCT 進(jìn)行觀察，僅27%的上頜第一磨牙根尖與上頜竇底不接觸，其余73%均存在不同程度的接觸。本研究中，骨性Ⅱ類青少年和成年上頜第一磨牙與上頜竇底的接觸率分別為85%和56%，這與上述學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。青少年上頜第一磨牙牙根穿透上頜竇底的比例為40%，成人為19%，比例均較高，提示應(yīng)將上頜竇對(duì)上頜磨牙移動(dòng)的影響納入正畸治療方案設(shè)計(jì)考慮中。

上頜竇在出生時(shí)很小，隨著上頜骨的生長(zhǎng)而增大，在20 ～25 歲時(shí)達(dá)到最大體積。目前，探討上頜磨牙牙根與上頜竇底垂直距離的增齡性變化的文獻(xiàn)報(bào)道較少。Ahn 等［13］對(duì)118 例10 ～28 歲的患者分析發(fā)現(xiàn)，20 歲以上的患者較20 歲以下的患者，上頜第一磨牙距離上頜竇底位置更近，有更多的牙根突入上頜竇。有研究者發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，上頜磨牙與上頜竇底的距離變大，牙根突入上頜竇底的比例降低［5-7］。Qin 等［15］發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，上頜磨牙的根面與上頜竇底發(fā)生接觸的比例顯著降低。本研究中青少年上頜第一磨牙與上頜竇底的接觸率明顯高于成人，且根尖距離上頜竇底的距離較小，提示隨著年齡增加，上頜第一磨牙與上頜竇底的垂直距離變大，這與上述學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。

【Author contributions】Li JH performed the research, analyzed the data and wrote the article. Ma XY, Zhou R, and Ding LD analyzed the data. Ma KY and Liao W revised the article. All authors read and approved the final manuscript submitted.