張航，劉亞平，唐林俊，曾?？?，蔣國華，刁杰，劉愉川

（四川現代醫(yī)院 手外科，四川 成都 610041）

足部在日常生活中受傷幾率高，足部創(chuàng)面的覆蓋是臨床工作難點。隨著顯微外科的發(fā)展，股前外側穿支游離皮瓣應用逐漸廣泛[1-3]。但是如果足背皮膚缺損較寬大時，大腿供區(qū)需要植皮修復。2019年9月-2021年9月，我們應用股前外側穿支分葉皮瓣修復足部較寬大面積及相鄰兩個皮膚缺損8例，治療效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例，男5例，女3例；年齡18～59歲，平均40.5歲。致傷原因：壓砸傷5例，交通事故傷3例。8例均為足部損傷，創(chuàng)面均伴有肌腱、骨質等深層組織外露，待局部無紅腫、無明顯感染跡象擇期手術。手術時間為傷后7～19 d，平均10 d。足背缺損面積：9.0 cm×9.0 cm～15.0 cm×12.0 cm，單葉皮瓣分別切取面積：4.0 cm×8.0 cm～6.5 cm×15.5 cm，雙葉合并覆蓋創(chuàng)面。

1.2 手術方法

創(chuàng)面準備：8例均于入院時急診行徹底清創(chuàng)，一期修復血管、神經、肌腱并處理骨折，伴有撕脫皮膚予以修薄回植，皮膚缺損處用骨水泥或VSD覆蓋1周，待足背皮膚軟組織壞死界限清晰后二期行皮瓣手術?；颊呷⊙雠P位在腰硬聯(lián)合麻醉下，徹底清除創(chuàng)面污染及失活組織，修剪創(chuàng)緣約2.0 mm。創(chuàng)面徹底止血，樣布測量創(chuàng)面大小和形狀。足踝背部切開3.0～4.0 cm，分離皮下組織找出足背動脈及其伴行靜脈或脛前動脈及其伴行靜脈和大隱靜脈，測量血管蒂至創(chuàng)面距離。4例足趾伸肌腱缺損，測量缺損長度，標記遠近斷端。

皮瓣設計及切取：術前行雙下肢CTA及血管彩超定位股前外側穿支點。將樣布縱向從中間分葉，在大腿以穿支點為參考縱向設計股前外側穿支分葉皮瓣。沿皮瓣外緣切開直達闊筋膜，切開闊筋膜并將筋膜邊緣與皮瓣固定數針，向內側掀開尋找穿支。確認2～3支穿支與術前標記核對后，上下調整皮瓣設計確保分葉皮瓣分別攜帶1～2支穿支。然后沿皮瓣內側緣切開皮膚直達闊筋膜下，沿股直肌與股外側肌間隙牽開，顯露出旋股外側動脈，逆行解剖分葉皮瓣穿支直至確認在旋股外側動脈各自的起源，完全游離皮瓣僅剩血管蒂部，觀察皮瓣血運良好，并再次確認有搏動的1～2支穿支分別進入分葉皮瓣。本組8例中5例為穿支共干型，其中4例為穿支均起源于降支型，另1例穿支均由斜支發(fā)出分別進入分葉皮瓣；其余3例穿支不共干，有2例為分葉皮瓣穿支，分別起源于斜支和降支（斜支與降支共干由旋股外側動脈發(fā)出），1例為穿支分別起源于橫支及斜支（橫支與斜支共干由旋股外側動脈發(fā)出）。將皮瓣自設計線中央切開，觀察分葉皮瓣血運正常。4例足趾伸肌腱缺損者，根據缺損長度切取適量闊筋膜游離移植修復足趾伸肌腱，并調整合適張力。然后斷下分葉皮瓣旋轉拼接游離移植于足部寬大創(chuàng)面或相鄰兩個創(chuàng)面，將皮瓣與創(chuàng)緣周圍簡單固定數針，顯微鏡下旋股外側動靜脈與足背（脛前）動脈及其靜脈端端吻合，通血成功后，縫合皮瓣，放置引流管1根。大腿供區(qū)逐層拉攏閉合，放置引流片2～3枚。

術中切取穿支情況：本組8例術前標記18支皮穿支，術中發(fā)現24支，其中降支發(fā)出12支，斜支發(fā)出8支，橫支發(fā)出4支。肌間隔穿支6支，肌肉穿支18支。

術后常規(guī)使用抗凝血、抗感染及對癥治療，術后3 d用異丙嗪50 mg+氯丙嗪50 mg注射液肌注，每12小時一次，予鎮(zhèn)靜止痛。保持室溫于25℃左右，術后嚴密觀察皮瓣血供，及時發(fā)現并處理血管危象[4]。術后2周拆線。

2 結果

本組8例16塊皮瓣，皮瓣大?。?.0 cm×8.0 cm～6.5 cm×15.5 cm。其中6例12塊皮瓣傷口一期愈合，2例傷口皮下感染經換藥愈合。8例16塊皮瓣術后未發(fā)生血管危象，順利成活。大腿供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。3例因皮瓣臃腫于術后3～4個月行皮瓣修薄術。8例獲隨訪5～24個月，平均12個月，根據足踝AOFAS評分標準[4]，足踝功能優(yōu)4例，良4例。皮瓣質地柔軟，皮瓣恢復保護性感覺。所有大腿供區(qū)遺留線性瘢痕，無明顯增生。

典型病例：患者 女，18歲，交通事故傷致左足部皮膚軟組織撕脫、畸形疼痛6 h急診入院。查體：左足背、足跟皮膚軟組織從跖跗關節(jié)水平以遠全層逆向撕脫，僅腓側足底及足跟部分皮膚相連，撕脫皮膚毛細血管反應差，創(chuàng)面可見跖跗關節(jié)及第1、2趾間關節(jié)開放脫位。急診清創(chuàng)，行跖跗關節(jié)及趾間關節(jié)復位內固定術，撕脫皮膚回植，骨水泥覆蓋剩余足背皮膚缺損。術后15 d壞死界限清晰，再次清創(chuàng)后，予股前外側分葉游離皮瓣修復。術后5個月隨訪足部皮瓣成活良好，大腿供區(qū)遺留線性瘢痕(圖1-7)。

圖1，2 術前足背創(chuàng)面

圖3 術中分葉皮瓣設計

圖4 皮瓣切取

圖5，6 術后受供區(qū)外觀

圖7 術后5個月隨訪

3 討論

旋股外側動脈發(fā)出升支、橫支、降支，均可發(fā)出皮膚穿支供應皮瓣供區(qū)。2009年Wong等[5]發(fā)現降支與橫支之間的皮支存在比例高達35%，稱之為“斜支”。2017年孫雪等[6]研究的股前外側區(qū)域降支與斜支供血，將出現斜支情況分為降支主干型（76%）、斜支主干型(14%)，其余為均勻分布型。以此可作為在股前外側血管體區(qū)切取2個或2個以上穿支皮瓣，并設計分葉皮瓣的解剖學基礎。本組8例術中解剖皮穿支后，5例通過降支或斜支共干切取相對容易，3例穿支不共干病例經向近端解剖至降支與斜支、降支與橫支共干的旋股外側動脈解決。這樣解剖需要更靠近端，切取較長蒂部方便游離移植，只吻合一套血管蒂重建兩個或多個穿支血液循環(huán)[7]。但臨床中此區(qū)域穿支變異較大，行分葉皮瓣術時有穿支細小、不共干等情況發(fā)生，可通過內增壓、外增壓等技術解決。柳志錦等[8]提出保留分葉皮瓣之間部分筋膜結合內增壓技術取得良好效果，是一種可行的方法。

運用股前外側穿支分葉皮瓣修復足背軟組織缺損較其他類型皮瓣有如下優(yōu)點：⑴旋股外側動脈降支血管蒂長，解剖恒定，血管粗大方便吻合，血管蒂有恒定的兩條伴行靜脈可供吻合，利于皮瓣靜脈回流[9]；⑵旋股外側動脈穿支血管一般至少有兩根較粗大穿支可供用來設計分葉皮瓣，皮瓣分葉屬于股前外側皮瓣特殊形式，犧牲一個供區(qū)、吻合一組血管可修復寬大創(chuàng)面或相鄰兩個創(chuàng)面[10]；⑶股前外皮瓣質地柔軟、耐磨；⑷大腿供區(qū)可直接拉攏閉合，避免植皮，降低供區(qū)損害，減少瘢痕增生，患者更易接受，還可切取闊筋膜移植重建足背趾伸肌腱[11]。缺點：分葉穿支解剖并不恒定，解剖有一定難度；皮瓣一期修薄要求顯微技術更高，有壞死的風險[12]，故本組病例僅修整皮瓣邊緣脂肪組織，術后皮瓣略顯臃腫，部分患者因穿鞋困難后期需行皮瓣修薄術，大腿供區(qū)術后仍然遺留少許瘢痕。

手術注意事項：股前外側穿支來源變異較多，術前精準穿支定位有利于皮瓣設計及提高成活率。術前穿支定位彩色多普勒具有無創(chuàng)、簡單方便、小巧便攜、費用低、靈敏度高等優(yōu)點，三維CT血管造影能夠顯示穿支走行、大小、分布。芮永軍等[13]對比了幾種目前常規(guī)定位方法，證實將彩色多普勒及CTA相結合定位股前外側穿支較為理想。根據術前定位設計皮瓣，術中切開對照，及時上下調整皮瓣設計。若遇到兩分葉穿支不共干或細小等情況，采用內增壓、保留共干穿支、保留分葉皮瓣之間深筋膜等方法保證皮瓣血供[8]。