邱華英，曾 程，王小波

(1.浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院 檢驗科，浙江 金華 321000；2.杭州艾迪康醫(yī)學檢驗中心，浙江 杭州 310030)

目前，以順鉑為基礎的同步放化療方案是治療中晚期子宮頸癌的首選，但仍有部分患者對放化療反應性低[1]。近年來發(fā)現(xiàn)，腫瘤自身對同步放化療的敏感性是影響療效的關鍵因素[2-3]。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)為促血管生成及淋巴管形成的重要因子，在子宮頸癌發(fā)生、進展及侵襲過程中有著關鍵作用[4]。上皮型鈣黏附蛋白(E-cadherin)為鈣依賴型粘附分子，在維持上皮細胞正常形態(tài)及連接中起到重要作用，其低表達或表達缺失均與腫瘤侵襲、轉移有明顯關聯(lián)[5]。腫瘤轉移抑制基因(nm23-H)在較多惡性腫瘤中均呈明顯低表達，在抑制腫瘤轉移中有一定的作用[6]。本研究回顧性分析100例中晚期子宮頸鱗癌患者的臨床資料，探討中晚期子宮頸鱗癌患者同步放化療前后血清VEGF、E-cadherin、nm23-H表達水平的變化及意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年1月—2019年12月浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院收治的中晚期子宮頸鱗癌患者100例的臨床資料。納入標準：①經(jīng)病理確診；②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期為Ⅱb—Ⅲ b期[7]；③入組前未接受任何抗腫瘤治療；④接受同步放化療；⑤臨床及隨訪資料完整；⑥患者知情同意。排除標準：①心肝腎肺器質性功能障礙；②同時有其他惡性腫瘤；③遠處器官轉移；④自身免疫性功能障礙；⑤合并腦血管疾??；⑥無法配合治療；⑦對研究用藥過敏；⑧合并全身急慢性感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。入組患者年齡40～69歲，平均(48.91±5.78)歲；FIGO分期：Ⅱ b期40例，Ⅲa期34例，Ⅲ b期26例；腫瘤直徑：≤4 cm 58例，>4 cm 42例；盆腔淋巴結轉移36例。

1.2 治療方法 所有患者入院后均接受同步放化療治療，放療采用體外聯(lián)合腔內放療的方式，采用6～15 MV X線直線加速器，先行全盆照射，劑量1.8～2.0 Gy/次，5次/周，總劑量30 Gy；后改為盆腔四野照射，1.8～2.0 Gy/次，4次/周，總劑量25 Gy，并交替行192Ir后裝腔內放療，6 Gy/次，總劑量36～42 Gy，1次/周，共放療6～7次，腔內放療當日不行體外放療。放療同時行順鉑(山東鳳凰制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20056422)單藥化療，40 mg/m2，1次/周，共化療4～6次。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清E-cadherin、VEGF、nm23-H mRNA水平 治療前、治療3個月后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清E-cadherin、VEGF水平，采用熒光定量聚合酶鏈式反應法(RT-PCR)測定血清nm23-H mRNA表達情況。E-cadherin試劑盒購自晶美生物工程有限公司，VEGF試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，均嚴格參照試劑使用說明進行操作，Bio-Rad Model 550型酶標儀(購自美國Bio-Rad公司)讀取光密度值，并繪制標準曲線獲得E-cadherin、VEGF濃度。RNA提取、逆轉錄反應試劑盒及RT-PCR引物均購自大連寶生物工程有限公司，提取總RNA，nm23-H引物序列：上游：5'-AGGGCAGACCACATTGCTTTTC-3'，下游：5'-CTAAGTCATAGTCCGCCTAGAAGCA-3'，長度185 bp；內參β-actin上游引物；5'-GCTGGGAGGAAGCATTTTTAATC-3'，下游：5'-CTAAGTCATAGTCCGCCTAGAAGCA-3'，長度186 bp。RT-PCR反應條件：95 ℃預變性10 min，1個循環(huán)，95 ℃變性15 s，60 ℃退火/延伸1 min，循環(huán)45次，以目的基因/內參基因表達量作為nm23-H mRNA相對表達量。

1.3.2 療效評定 治療3個月后，參照實體瘤療效標準[8]評定近期療效。完全緩解(CR)：可測病灶消失，且持續(xù)超過4周；部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直徑線乘積縮小超過50%，且維持超過4周；穩(wěn)定(SD)：腫瘤最大直徑及最大垂直徑線乘積縮小不超過50%或增大不超過25%；進展(PD)：腫瘤最大直徑及最大垂直徑線乘積增大超過25%或有新病灶出現(xiàn)。PR+CR的患者為治療敏感，SD+PD的患者為治療抗拒。

1.3.3 復發(fā)和轉移 所有患者完成為期1年的隨訪調查，以門診復查或電話隨訪的形式，了解腫瘤進展情況，包括復發(fā)、轉移。

2 結果

2.1 臨床資料 入組患者治療3個月后，治療敏感77例，包括CR 34例、PR 43例；治療抗拒23例，包括SD 17例、PD 6例；2組年齡、腫瘤大小、分期的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療抗拒組淋巴結轉移比例高于治療敏感組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療敏感和治療抗拒患者的基線資料比較

2.2 不同分期患者放化療前后血清E-cadherin、VEGF、nm23-H的比較 治療前，子宮頸癌Ⅲ期患者的血清E-cadherin、nm23-H低于Ⅱb期者，VEGF高于Ⅱb期者；治療3個月后，各分期患者的E-cadherin、nm23-H上升，VEGF降低，Ⅲ期患者血清E-cadherin、nm23-H低于Ⅱb期者，VEGF高于Ⅱb期者；差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同分期子宮頸癌患者同步放化療前后血清E-cadherin、VEGF、nm23-H水平比較

2.3 不同療效子宮頸癌患者的血清E-cadherin、VEGF、nm23-H水平比較 治療敏感組患者的血清E-cadherin、nm23-H 水平高于治療抗拒組，VEGF水平低于治療抗拒組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同療效患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H水平比較

2.4 不同隨訪結局患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H水平比較 100例患者均完成1年隨訪，隨訪期間復發(fā)8例、淋巴結轉移11例、累積腫瘤進展19例，腫瘤進展患者血清E-cadherin、nm23-H水平低于未進展者，VEGF水平高于未進展者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同隨訪結局患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H水平比較

2.5 子宮頸癌患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H表達相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，E-cadherin與VEGF、nm23-H(r=-0.178、0.007)、VEGF與nm23-H(r=0.024)均無顯著相關性(均P>0.05)，見圖1。

圖1 中晚期子宮頸癌患者血清E-cadherin、VEGF、nm23-H表達的相關性分析散點圖

3 討論

Liu等[9]研究認為，腫瘤新生血管生成與子宮頸癌生物學行為及治療反應存在密切聯(lián)系。VEGF為特異性較高的促血管生成因子，以旁分泌的形式特異性作用于血管內皮細胞，刺激血管及淋巴微管，不僅可促進腫瘤內新生血管生成，同時可為癌細胞遠處轉移創(chuàng)造條件[10-11]。本研究結果顯示，中晚期子宮頸鱗癌患者同步放化療前血清VEGF水平較高，放化療后不同分期子宮頸癌患者VEGF均明顯降低，治療敏感組血清VEGF水平低于治療抗拒組，隨訪腫瘤未進展患者血清VEGF水平低于進展者，提示中晚期子宮頸鱗癌患者血清VEFG水平與臨床分期、同步放化療敏感性及腫瘤復發(fā)、轉移均存在一定的關聯(lián)，與蘇文芳[12]研究結論一致。分析原因可能為：VEGF對腫瘤新生血管形成起促進作用，VEGF高表達可誘導內皮細胞增殖，促進基質細胞分泌大量基質金屬蛋白酶，為腫瘤生長提供營養(yǎng)物質，同時促成癌細胞穿透血管壁進入血循環(huán)，增加癌細胞侵襲性，導致腫瘤增殖、浸潤及轉移，抑制細胞損傷修復，降低對同步放化療的敏感度。

Cadherin為典型鈣黏附素，系介導同類細胞互相黏附的鈣依賴性跨膜糖蛋白，是維持正常細胞連接的關鍵分子，對維持正常上皮細胞形態(tài)及完整性有重要作用[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療前，中晚期子宮頸鱗癌患者血清E-cadherin水平較低，且Ⅲ期子宮頸癌E-cadherin水平低于Ⅱb期；同步放化療后，患者血清E-cadherin水平上升，以Ⅱb期患者上升更突出，且治療敏感組E-cadherin上升幅度較治療抗拒組高，隨訪腫瘤未進展者血清E-cadherin水平高于腫瘤進展者，提示E-cadherin可能參與子宮頸鱗癌發(fā)病過程，可能為影響子宮頸鱗癌放化療敏感性及腫瘤浸潤、轉移的相關因素，推測E-cadherin對子宮頸癌療效的影響主要與腫瘤細胞發(fā)生間質上皮轉化有關，促使間質上皮轉化的癌細胞遷移至其他組織，逃離放療輻射及化療藥效作用，經(jīng)轉化形成轉移灶，降低同步放化療反應性，導致腫瘤侵襲、轉移。

nm23-H基因為腫瘤轉移抑制基因，與原癌基因作用相反，可抑制細胞增殖及分化，其功能喪失可引起正常細胞惡性轉化[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療前中晚期子宮頸鱗癌患者血清nm23-H表達水平較低，Ⅲ期低于Ⅱb期，經(jīng)同步放化療后，患者血清nm23-H水平上升，Ⅱb期上升幅度高于Ⅲ期，且以治療敏感組及隨訪腫瘤未進展患者的nm23-H上升幅度更高，提示nm23-H與子宮頸鱗癌發(fā)病、治療反應及腫瘤浸潤、轉移存在緊密聯(lián)系，低nm23-H表達通常提示治療反應低及不良預后，考慮可能原因為：低mm23-H表達腫瘤負調控作用削弱或降低，對細胞分裂素活化蛋白激酶抑制作用喪失，提升其增殖活性，導致癌細胞增殖、分化、侵襲、轉移；而放化療均通過直接或間接損傷DNA，阻滯細胞增殖達到控制腫瘤細胞生長的目的，nm23-H、E-cadherin低表達及VEGF高表達的子宮頸癌患者腫瘤惡性程度高，癌細胞增殖活性強、血管生成活躍，影響同步放化療效果。但進行相關性分析發(fā)現(xiàn)，三者間無明顯相關性，考慮三種因子可能通過不同的生物學途徑影響放化療效果，并參與子宮頸癌進展過程，對其確切機制尚待進一步研究。

綜上所述，中晚期子宮頸鱗癌患者血清E-cadherin、nm23-H呈低表達，VEGF呈高表達，臨床分期較差的子宮頸鱗癌患者血清E-cadherin、nm23-H表達更低，VEGF表達更高，且三者均與患者同步放化療治療反應及腫瘤復發(fā)、轉移有關，有望作為評估患者同步放化療療效及預測腫瘤復發(fā)、轉移的新方向。