吳靜承，李 琦，王靜國(guó)

(蘭溪市人民醫(yī)院 急診科，浙江 蘭溪 321000)

據(jù)調(diào)查，重癥創(chuàng)傷患者死亡率僅次于心腦血管和腫瘤疾病[1]。重癥胸部創(chuàng)傷是重癥創(chuàng)傷中常見(jiàn)的急癥之一，由機(jī)械外力作用于人體后導(dǎo)致胸部組織器官發(fā)生損傷。除交通事故外，墜落、斗毆和機(jī)器突然性爆炸損壞，都有可能對(duì)胸部造成重創(chuàng)，具有高死亡率和高致殘率[2]。同時(shí)，該急癥并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高，如伴肺部損傷可能引起急性呼吸窘迫綜合征或呼吸衰竭，伴有心臟損傷或動(dòng)脈血管破裂可能引起失血性休克或合并心臟損傷，失血過(guò)多可能影響腎臟正常代謝功能[3]。此外，合并其他部位損傷也會(huì)影響治療效果，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)不良預(yù)后結(jié)局[4]。本文分析重癥胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料，探究可能造成患者死亡的原因，以期為針對(duì)性預(yù)防和急救提供參考措施，從而降低重癥胸部創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2019年1月—2021年3月蘭溪市人民醫(yī)院收治的298例重癥胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)≥3分、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥16分[5]；②非爆炸致傷的胸部創(chuàng)傷；③為首次胸部重創(chuàng)，且無(wú)心肺肝腎疾病史；④本人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診前已確認(rèn)死亡，或從外院轉(zhuǎn)至本院救治的患者；②吸入有毒氣體或肺部進(jìn)水；③病歷資料不全；④本人及家屬不配合研究工作。298例患者中男167例，女131例；年齡21～80歲；致傷原因中交通事故134例，塌方擠壓55例，墜落跌傷84例，鈍器挫傷25例。本研究經(jīng)蘭溪市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、胸部受創(chuàng)后并發(fā)癥或合并癥等資料?；A(chǔ)疾病包括糖尿病、高血壓和高脂血癥，并發(fā)癥情況指患者在急救前后出現(xiàn)失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭和肺部感染等，合并癥包括心臟和顱腦損傷、四肢和骨盆骨折等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者死亡情況及單因素分析 298例重癥胸部創(chuàng)傷患者中，死亡26例，死亡率8.72 %。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、BMI、致傷原因和是否血?dú)庑氐闹匕Y胸部創(chuàng)傷患間，死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；年齡、基礎(chǔ)疾病史、多發(fā)傷、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染、肺挫傷和合并癥在導(dǎo)致重癥胸部創(chuàng)傷患者死亡結(jié)果上，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同臨床資料的重癥胸部創(chuàng)傷患者間死亡情況比較

表1(續(xù))

2.2 重癥胸部創(chuàng)傷患者死亡的危險(xiǎn)因素分析 以死亡為因變量，年齡、基礎(chǔ)疾病史、多發(fā)傷、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染、肺挫傷和合并癥為自變量，納入Logistic分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有基礎(chǔ)疾病史、出現(xiàn)多發(fā)傷、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染、肺挫傷和合并癥是導(dǎo)致重癥胸部創(chuàng)傷患者死亡的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 重癥胸部創(chuàng)傷患者死亡的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，年齡超過(guò)60歲是導(dǎo)致重癥胸部創(chuàng)傷患者死亡的危險(xiǎn)因素。Coary等[6]指出，老年人因跌落摔傷引起胸部重創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)較大，且由于胸部受到重創(chuàng)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)也較高。一方面可能是因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)疏松和手腳不麻利，容易發(fā)生跌倒；另一方面可能是老年人因?yàn)闄C(jī)體衰老導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病較多，重癥創(chuàng)傷后更易出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

Grubmüller等[7]提出隨著醫(yī)療水平提升，重癥胸部創(chuàng)傷患者急診治療效果受到創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的干擾逐漸變小。本研究中，重癥胸部創(chuàng)傷患者的死亡率為8.72 %。但有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AIS評(píng)分超過(guò)4分且ISS評(píng)分超過(guò)30分時(shí)，患者死亡概率增加，即胸部受傷情況越嚴(yán)重，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[8]。Grubmüller等[7]認(rèn)為重創(chuàng)胸部后并發(fā)其他疾病才是致死的危險(xiǎn)因素，甘興旺等[9]也發(fā)現(xiàn)重癥胸部創(chuàng)傷患者較容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征和肺挫傷，此并發(fā)癥導(dǎo)致常規(guī)治療效果差、死亡率高。嚴(yán)重肺挫傷不僅會(huì)引起局部彌散性出血和炎癥反應(yīng)，還會(huì)影響患者呼吸功能，增加肺炎、呼吸窘迫和呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)，胸部創(chuàng)傷容易發(fā)生感染，如急診重癥監(jiān)護(hù)室患者使用機(jī)械通氣治療時(shí)，患者可能發(fā)生醫(yī)院呼吸道感染，從而加速病情惡化、增加死亡率[11-12]。雖然醫(yī)療水平提升可以相對(duì)降低患者死亡率，但目前患者胸部損傷的嚴(yán)重程度和患者死亡的關(guān)系不能全盤(pán)否認(rèn)，需要通過(guò)研究調(diào)查證實(shí)，且嚴(yán)重的并發(fā)癥也可能增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸和血?dú)庑氐炔糠植l(fā)癥并不會(huì)對(duì)重癥創(chuàng)傷患者死亡產(chǎn)生影響[13]。所以，關(guān)于胸部創(chuàng)傷引發(fā)的各類并發(fā)癥與患者死亡的關(guān)系尚需要深入研究。

重癥創(chuàng)傷患者胸部受創(chuàng)多由高動(dòng)能或勢(shì)能運(yùn)動(dòng)引起，其能量還會(huì)損傷其他臟器，對(duì)急診造成一定的干擾[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并其他部位損傷是導(dǎo)致胸部重創(chuàng)患者死亡因素之一。江呂泉等[4]發(fā)現(xiàn)，重癥胸部創(chuàng)傷合并四肢或骨盆骨折會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)雜化，加重救治難度并提高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后情況也有較大的影響。因此，合并癥不僅會(huì)增加急救難度，還會(huì)加重患者病情，嚴(yán)重威脅患者生命健康。

Cone等[15]發(fā)現(xiàn)重癥胸部創(chuàng)傷患者體重指數(shù)超過(guò)35 kg/m2時(shí)，死亡率相對(duì)較高。本研究結(jié)果顯示體重指數(shù)并不影響重癥胸部創(chuàng)傷患者的死亡率，推測(cè)可能是本研究人數(shù)較少或受試者中處于肥胖2級(jí)及以上的人數(shù)較少導(dǎo)致結(jié)果有分歧，今后可進(jìn)一步研究肥胖和重癥胸部創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)系，從而為肥胖重癥胸部創(chuàng)傷患者急救提供預(yù)防依據(jù)。

綜上所述，年齡越大，基礎(chǔ)疾病越多，胸部受創(chuàng)出現(xiàn)多發(fā)傷、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染和挫傷，以及合并其他部位損傷的患者在胸部重創(chuàng)后更易發(fā)生死亡，臨床在針對(duì)性預(yù)防和急救時(shí)需警惕以上危險(xiǎn)因素。