張裕豐 鄒定全 容英旋 劉洋 方婉萍 黎玉輝

三叉神經(jīng)痛作為臨床常見病癥，因其疼痛劇烈，嚴重影響人們?nèi)粘９ぷ魃?。三叉神?jīng)痛患病率為1‰～2‰，年患病率為（3～5）/10 萬，主要患病人群為50 歲以上中老年人群[1-2]，臨床表現(xiàn)主要為面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的突發(fā)性、短暫性（短則數(shù)十秒，長則數(shù)分鐘）、反復(fù)發(fā)作性疼痛[3-4]。目前臨床治療方法大致分為口服藥物保守治療、微創(chuàng)與微血管減壓術(shù)三大類，常見藥物有卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等[5]，療效隨著病情變化欠佳，且副作用凸顯；微血管減壓術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多、死亡率較高。微創(chuàng)治療目前較為常見的是射頻熱凝術(shù)與微球囊壓迫術(shù)，射頻熱凝術(shù)具有止痛效果迅速、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，在開展手術(shù)后止痛效果立竿見影，但對于眼支、上頜支的處理難度比較大，且手術(shù)多采用局麻，患者難免有不愉快手術(shù)體驗[6]。經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)是治療頑固性三叉神經(jīng)痛較為可靠的新方法，在臨床應(yīng)用報道案例較少，本研究對42 例三叉神經(jīng)痛患者采用經(jīng)皮微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療，并與射頻熱凝術(shù)進行相關(guān)指標比較，探究其應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月-2022 年2 月臺山市人民醫(yī)院疼痛科和中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院收治的83 例三叉神經(jīng)痛患者。（1）納入標準：①患者診斷符合三叉神經(jīng)痛標準，三叉神經(jīng)功能正常；突發(fā)性、反復(fù)性發(fā)作；明確的疼痛間歇期；存在“扳機點”與明確的誘發(fā)動作[7]。②身體功能良好，可耐受手術(shù)。③病程＞6 個月。（2）排除標準：①經(jīng)MRI 等檢查確定的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，非典型三叉神經(jīng)痛。②手術(shù)禁忌證如膽脂瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤等。③合并未控制的感染或軀體性疾病。④既往有手術(shù)治療史。⑤穿刺有明確困難者。⑥術(shù)后失訪。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組41 例與觀察組42 例。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準開展（G202002141）。患者均自愿參與，且簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均開展常規(guī)檢查，術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。

1.2.1 對照組 采用三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療，平臥位，頭稍后仰，監(jiān)測患者生命體征。在患者患側(cè)面部標記定位線，調(diào)整球管患側(cè)前斜位透視下確定最大卵圓孔顯影位置，采用1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）0.1 g 局麻，采用22G，15 cm 射頻套管針在DSA 透視引導(dǎo)下采取最短進針法穿刺，套管針頭達目標位置時可感覺明顯突破感，調(diào)整側(cè)位片，對齊顱底、垂體窩以及斜坡，第三支位于顱底附近，第二支位于斜坡附近，確定穿刺針位置深度，感覺刺激50 Hz，運動刺激2 Hz，刺激后詢問患者是否察覺肌肉收縮或感覺異常，確認無反應(yīng)后調(diào)整針尖位置，將刺激區(qū)擴大至全疼痛區(qū)。確定好針尖位置后實施靜脈全麻，麻醉生效后給予65～85 ℃，連續(xù)射頻熱凝時間90～120 s。

1.2.2 觀察組 采用經(jīng)皮微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療，麻醉成功后，取仰臥位，根據(jù)術(shù)前MRI 或CT 圖像，確定經(jīng)皮穿刺點、卵圓孔與Meckel’s 腔軌跡，觀察測量卵圓孔、Meckel 腔的大小和形態(tài)。常規(guī)消毒、鋪巾，選擇患側(cè)口角旁2 cm 處做一小口，14 號穿刺針，正面朝瞳孔中心方向，側(cè)面朝顴弓中點方向，術(shù)中采用攝卵圓孔正位X 線片，根據(jù)卵圓孔大小和形態(tài)，對穿刺方向進行判斷；攝頭顱側(cè)位X 線片，對球囊導(dǎo)管（深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司，型號：QKS-0050005）進入深度判斷。C 臂X 線透視可見穿刺針進入卵圓孔（圖1a），置入4 號Fograty 球囊導(dǎo)管，注入碘海醇（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20103635，規(guī)格：100 mL∶35 g）0.2 mL（圖1b），觀察球囊充盈形狀（梨形，圖1c），對三叉神經(jīng)半月節(jié)進行壓迫60～400 s。

圖1 術(shù)中操作圖

1.3 觀察指標與評價標準 比較兩組臨床指標、術(shù)后療效、疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1 個月比較兩組術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)。（1）臨床指標：手術(shù)時間、住院時間與住院費用。（2）療效：參考文獻[8]療效評價標準，分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效。治愈，無明顯疼痛感；顯效，疼痛感明顯緩解；好轉(zhuǎn)，疼痛感有一定緩解、服藥量減少；無效，無明顯改變甚至加重。總有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。于術(shù)后1 個月進行療效評價。（3）疼痛評分：兩組患者分別于術(shù)前、麻醉蘇醒后、術(shù)后第1 天、術(shù)后1 個月使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評價，0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛[9]。（4）并發(fā)癥：包括面部麻木、張口受限、咬肌無力、聽力下降、耳鳴眩暈、口周皰疹、角膜炎、顱內(nèi)感染。（5）復(fù)發(fā)：隨訪期間疼痛得到緩解，但又出現(xiàn)同性質(zhì)疼痛或疼痛范圍發(fā)生改變[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進行處理，計量資料以（）表示，兩組間用t 檢驗，多因素用重復(fù)方差分析，兩兩比較的q 檢驗（Newman-Keuls 法）；計數(shù)資料采用率表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：男20 例，女21例；年齡48～69 歲，平均（56.79±6.84）歲；疼痛部位：左側(cè)19 例，右側(cè)22 例；病程6 個月～5 年，平均（1.72±0.42）年。觀察組：男22 例，女20 例；年齡45～71 歲，平均（57.06±6.91）歲；疼痛部位：左側(cè)21 例，右側(cè)21 例；病程6 個月～7 年，平均（1.80±0.46）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院時間、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

2.3 兩組術(shù)后療效比較 兩組術(shù)后總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后療效比較

2.4 兩組術(shù)后疼痛評分比較 疼痛評分在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=24.140，P＜0.000 1）；兩組不同時間點間疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=393.770，P＜0.000 1）；組別和時間的交互效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.130，P=0.891）。兩組術(shù)前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組麻醉蘇醒后、術(shù)后第1 天、術(shù)后1 個月VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組麻醉蘇醒后、術(shù)后第1 天、術(shù)后1 個月的疼痛評分均低于術(shù)前，兩組術(shù)后第1 天、術(shù)后1 個月的疼痛評分均低于麻醉蘇醒后（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛評分比較[分，（）]

表3 兩組術(shù)后疼痛評分比較[分，（）]

*與對照組比較，P＜0.05；#與本組術(shù)前比較，P＜0.05；△與本組麻醉蘇醒后比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)率比較

3 討論

三叉神經(jīng)痛作為臨床常見的劇烈性疼痛，在發(fā)作時患者往往自覺疼痛難忍，對其日常生活與工作都會造成嚴重影響。目前臨床對于本病的發(fā)病機制并未形成統(tǒng)一意見，在20 世紀有微血管壓迫學(xué)說[11-13]、周圍性病因?qū)W說[14-16]，認為在橋腦與半月節(jié)間如果出現(xiàn)血管壓迫、動脈硬化等，會影響三叉神經(jīng)血供，從而導(dǎo)致脫髓鞘病變，引發(fā)三叉神經(jīng)痛。此外，還有學(xué)者認為，隨著年齡的增長，顱內(nèi)動脈血管會出現(xiàn)不同程度硬化情況，隨著硬化加劇會對三叉神經(jīng)造成壓迫，影響神經(jīng)電傳導(dǎo)，產(chǎn)生疼痛[17]。目前臨床治療三叉神經(jīng)痛的方法大致分為口服藥物保守治療、微創(chuàng)與微血管減壓術(shù)三大類，藥物治療是最常見的治療方法，具有服用方便的優(yōu)勢，但藥物治療無法獲得長久效果，易反復(fù)，且副作用凸顯。微血管減壓術(shù)可解除神經(jīng)激惹因素達到緩解疼痛的治療作用。但該術(shù)式的創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多、死亡率較高，同時，考慮到本病患病群體大多為中老年人群，身體功能不同程度衰退，合并較多基礎(chǔ)疾病，臨床應(yīng)用受限較多[18]。射頻熱凝術(shù)在開展手術(shù)后止痛效果立竿見影，但受解剖與技術(shù)等因素限制，對于眼支、上頜支的處理難度比較大；此外，手術(shù)采用利多卡因局麻，患者在手術(shù)過程中難免有不愉快手術(shù)體驗，可產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，有誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。

經(jīng)皮微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)原理在于壓迫松解三叉神經(jīng)半月板的Mechel 腔后，選擇性損傷有髓粗纖維，對神經(jīng)電傳導(dǎo)產(chǎn)生阻斷效應(yīng)；此外可抑制觸發(fā)疼痛的扳機點，緩解可能存在的局部神經(jīng)壓迫。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉蘇醒后、術(shù)后第1 天、術(shù)后1 個月VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)皮微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛效果與三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)雖無明顯差異，但可降低患者術(shù)后VAS 評分與并發(fā)癥發(fā)生率。劉軍等[19]、李文才等[20]報道結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。因此，對于藥物治療效果差、反復(fù)發(fā)作，身體不耐受開顱手術(shù)治療的患者，經(jīng)皮微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療可作為首選治療手段。但本研究中所納入樣本量有限，未納入炎癥因子等實驗室指標，后期可擴大樣本量，納入更多實驗室指標，進一步深入研究。

綜上所述，經(jīng)皮微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛效果與三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)雖無明顯差異，但可降低患者術(shù)后VAS 評分與并發(fā)癥發(fā)生率，值得進一步臨床應(yīng)用與探討。