方來英

稀缺資源的分配方式改革，是公立醫(yī)院高質量發(fā)展繞不過去的環(huán)節(jié)。圖/人民視覺

無疑，過去十年，中國醫(yī)療衛(wèi)生系統的發(fā)展成績斐然。我們可以從以下指標看到它的進步。

一是結果性指標，2011年，中國的人均期望壽命為74.83歲，孕產婦死亡率為26.1/10萬，嬰兒死亡率為7‰；而2022年人均期望壽命已達78.2歲，孕產婦死亡率降到了16.1/10萬，嬰兒死亡率降到了5‰。

二是資源指標，2012年，中國每千人擁有的醫(yī)生為1.92人，每千人擁有醫(yī)院床位4.21張，而現在發(fā)展到每千人擁有的醫(yī)生為3.03人；每千人擁有醫(yī)院床位 6.69張；在2012年，中國各類醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務總量為68.9億人次， 2021年為84.7億人次。

衛(wèi)生投入也在逐年增加，2012年中國衛(wèi)生總費用為2.89萬億元，而現在為7.56萬億元；支出結構也不斷優(yōu)化，在衛(wèi)生總費用中個人一次性現金支出占比，由2012年的33.9%，降到了27.7%。

當然，醫(yī)療衛(wèi)生服務仍存在許多問題，經常被社會詬病。這種批評本質上是由于醫(yī)療衛(wèi)生的供給，無論是數量還是質量都存在“不充分和不均衡”的問題。

2022年，醫(yī)學期刊《柳葉刀》發(fā)表了對195個國家和地區(qū)醫(yī)療保健可及性和質量改善情況的研究報告，中國排名第48位。按照中國各地的統計數字，東部一些城市每千人擁有的醫(yī)生可以達到5人左右；這個數字已經超過了經合組織（OECD）國家，是西部地區(qū)一些城市的1倍以上，遠遠超過全國平均水平。

即便在衛(wèi)生系統內部，也存在不平衡的情況，全國衛(wèi)生人員的60%工作在醫(yī)院，只有30%服務于基層衛(wèi)生機構。醫(yī)院內部運行也存在一定問題，按照2020年度有關部門的統計，753家三級公立醫(yī)院43.5%醫(yī)療盈余為負，全國二級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均為-0.66%。

資料來源：國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統計公報。制圖：顏斌

資料來源：國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統計公報

在這一背景下討論中國醫(yī)院如何高質量發(fā)展，首先就要看到醫(yī)療衛(wèi)生面臨的系統性問題，而不能只局限于醫(yī)院內部運行、醫(yī)療質量、醫(yī)學發(fā)展。

當然，這并不是說醫(yī)院的運行、醫(yī)療的質量，以及醫(yī)學技術的發(fā)展不是高質量發(fā)展要解決的問題。事實上，中國醫(yī)院的高質量發(fā)展就是要在一定程度上解決醫(yī)療服務供給的不充分、不平衡。

同樣，中國醫(yī)院面臨的高質量發(fā)展是所有醫(yī)院的共同問題，不是某一類醫(yī)院的專屬問題。不過，由于中國醫(yī)療系統按照床位總量來說，76%的資源是由公立醫(yī)院提供或具有公立屬性。公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務體系的主體，是全面推進健康中國建設的重要力量，社會對公立醫(yī)院高質量發(fā)展的關心就更為凸顯。

也恰恰因為如此，我們關于中國公立醫(yī)院高質量發(fā)展的第一個觀點就是公立醫(yī)院管理者首先要意識到，公立醫(yī)院不僅僅是一個醫(yī)療機構，更是國家的公共衛(wèi)生政策、社會福利政策等的踐行者。

一個最好的例子就是對中國醫(yī)療服務價格的討論。價格，通常反映供給與需求關系，但是由于醫(yī)療承擔著落實國家社會福利政策的責任和義務，它就不能簡單依照一般價值規(guī)律，由醫(yī)院成本來決定價格。更何況，醫(yī)院的收入不僅僅有醫(yī)療服務收入，它還有政府以一般性經費補助和專項經費名義給的財政撥款；醫(yī)療服務的收入又來自社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險和患者自付。

所以，醫(yī)療服務價格調整就演變成調整醫(yī)院、政府財政、社會保障和患者等多方要素的關系了。

我們都承認醫(yī)療資源是一種稀缺資源。稀缺資源的分配方式改革，是公立醫(yī)院高質量發(fā)展繞不過去的環(huán)節(jié)。

現在，醫(yī)療資源主要的分配方式是靠患者以時間或者是金錢去獲取。就時間來說，他依靠去排隊，當日排、提前預約排、早早占隊排都是依靠時間來換取資源的方式；就金錢來說，就是通過專家號、特需號、“黃牛號”等超過普通掛號費的形式獲得資源的方式。盡管這些資源分配方式人們司空見慣，但是這些資源分配方式的確脫離了醫(yī)療服務——對生命關懷的關鍵要素相脫離。

在這些分配方式里，人們根本沒有考慮到病情的輕重緩急，也沒有非常深入地考慮醫(yī)生實際的專業(yè)特長。如何有效地、專業(yè)化地管理病人，合理地、專業(yè)地分配資源，實現使病人獲得最恰當適宜的服務，是公立醫(yī)院高質量發(fā)展必須要攻克的難題。醫(yī)聯體、醫(yī)共體、健聯體等一系列令人眼花繚亂的組織形式的創(chuàng)新變革，以及新的醫(yī)療供給體系的出現——也許發(fā)起者并沒有意識到——其內在邏輯的合理性，就是要探索一種新的資源分配和共享機制。

因此，我們關于公立醫(yī)院高質量發(fā)展的第二個觀點就是，公立醫(yī)院高質量發(fā)展必須重視可以促進病人有效流動的通道建設。

第三個觀點是，中國醫(yī)院高質量發(fā)展要有效能提升的意識。我們觀察到一個有意思的數據，2021年中國醫(yī)療服務總量是84.7億人次，涵蓋14.11億人口，平均每人每年要到醫(yī)療機構5.98次。換句話說，我們需要這么高的頻率嗎？

另一個數據是疫情對醫(yī)療服務總量的影響。2019年醫(yī)療服務總量87.2億人次，2020年是77.4億人次，2021年是84.7億人次，依然沒有恢復到疫情前2019年的水平。如果人們認為病情是不能等的，那么，與2019年服務總量相比，2020年減少的10億服務量，2021年減少的近3億服務量，提示我們什么呢？這部分人次沒有進入醫(yī)療系統，那么他們對健康的關切是如何滿足的？是依靠一些新的制度設計，比如長處方制度或者互聯網醫(yī)療、社區(qū)藥房等完成了健康照顧？或者，這部分人的健康狀態(tài)受到了損害？這是我們需要用較長時間觀察研究的問題。但無論如何，在慢性疾病日益成為健康主要挑戰(zhàn)的今天，長期健康干預的實現途徑是我們回避不了的問題。

資料來源：國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統計公報

效能提升發(fā)展，不僅僅是指服務量給我們的啟示。以床位為例，隨著近幾年各地醫(yī)院建設的發(fā)展，2021年中國每千人病床量6.69張，這一數字接近德國每千人7.8張的水平，超過法國每千人5.7張的水平；同時，伴隨像醫(yī)保支付疾病診斷相關分組（DRGs）這樣的管理手段，及一些地區(qū)醫(yī)保費用包干政策廣泛使用，使得醫(yī)院更加關注成本控制。通過控制成本，提高成本效益比，醫(yī)院減量增效。

依靠擴張，去追求醫(yī)院發(fā)展的階段已經結束了。未來中國更突出的矛盾是通過高質量發(fā)展解決地區(qū)均衡性、系統效益性和醫(yī)療服務質量均衡性問題。

現在，我們回到微觀層面——醫(yī)院個體來觀察醫(yī)院的高質量發(fā)展問題。

2021年國辦18號文件發(fā)布了關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見，提出要構建公立醫(yī)院高質量發(fā)展新體系，引領公立醫(yī)院高質量發(fā)展新趨勢，提升公立醫(yī)院高質量發(fā)展新效能，激活公立醫(yī)院高質量發(fā)展新動力的要求。國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局按照文件要求，提出在2021年-2025年開展公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動。

這些文件對中國公立醫(yī)院高質量發(fā)展從指導思想、工作思路、實踐路徑、考核要求、組織保障等方面都提出了具體要求。當然，不同的醫(yī)院，發(fā)展定位不一樣，面臨的主要矛盾也不一樣，尋求高質量發(fā)展的具體方式也會不一樣，但最終是要實現這些文件提出的目標。

盡管各個醫(yī)院有所不同，但在追求高質量發(fā)展的道路上，我們需要注意一些共性的問題。

一是定位問題。中國的醫(yī)院大體上可以分為三類：是創(chuàng)新引領型、技術跟隨型和服務供給型。我們反復強調，這并不是要抹煞掉所有醫(yī)療單位的共性，比如所有醫(yī)院都要有服務供給的任務和保障質量的要求。但是，準確把握定位是公立醫(yī)院實現高質量發(fā)展的先決條件。

資料來源：國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統計公報

比如，并不是每個公立醫(yī)院都要致力于創(chuàng)新，我們沒必要也沒條件讓每一所公立醫(yī)院都成為醫(yī)學發(fā)展的領航者。但是，中國需要一批可以攀登醫(yī)學科學珠峰的登山隊。這支登山隊的建設任務無疑是艱巨的。

2011年12月，美國國立衛(wèi)生研究院建立了國家轉化科學促進中心，本著從臨床研究到實驗室再到臨床的宗旨，轉化醫(yī)學力圖在各個領域取得極可能富有成效的基礎研究結果——如基因組學、結構生物學、生物化學、分子生物學，并將這些成果作為臨床研究的基礎，一旦這些研究取得成功并得到完善，就能成為常規(guī)臨床實踐的應用基礎。

我們也在建設一批國家醫(yī)學中心，發(fā)展任務依然繁重。按照中國醫(yī)學科學院信息所發(fā)布的最新的中國醫(yī)院科技量值（STEM）綜合排名，如果以第一名四川華西醫(yī)院的科技量值為100的話，排名第十的醫(yī)院得分僅為華西的38.87%。

這里就談到我們在微觀層面觀察中國公立醫(yī)院高質量發(fā)展的第一個觀點，創(chuàng)新型醫(yī)院的高質量發(fā)展尤其應該注意成為融合平臺。

融合才有生命力。醫(yī)生要善于提出問題，醫(yī)院要善于推動醫(yī)生同工程師和其他領域的科學家合作解決臨床問題。在當下科學和技術發(fā)展浪潮中，多學科合作突破是成功的法寶之一。在知識產權保護、多學科融合和激勵機制上中國公立醫(yī)院需要更大的突破。

二是數據資源應用問題。中國公立醫(yī)院在長期臨床實踐中積累了大量的相關數據，并依然時刻都在創(chuàng)造新數據。這些數據是寶貴的財富，如何使其轉化為數據資產？挖掘數據價值，是未來中國公立醫(yī)院高質量發(fā)展面臨的新挑戰(zhàn)。

開放、確權、轉化、共享、交易，中國公立醫(yī)院在高質量發(fā)展過程中，必須積極參與到未來數字化社會的治理過程和制度創(chuàng)新中。由于有關醫(yī)療數據的基礎制度和標準化的缺失，醫(yī)療數據基本上以醫(yī)院為單位處于封閉狀態(tài)。我們強烈期待有第一批“吃螃蟹”的人出現。

當然，醫(yī)療也不斷地同數字技術融合發(fā)展，我們已經實現了遠程機器人手術，開發(fā)了多種計算機輔助診療系統，在醫(yī)院內部管理，電子病歷和遠程會診等領域廣泛應用?？梢哉f，數字技術將推動整個行業(yè)的高質量發(fā)展，重塑高品質的服務，推動深化醫(yī)療行業(yè)高效能的治理。

這是我們在微觀層面觀察中國公立醫(yī)院高質量發(fā)展的第二個觀點，中國公立醫(yī)院的高質量發(fā)展必須抓住數字技術發(fā)展的時機爭取跨越式發(fā)展。

三是醫(yī)療質量和患者安全的問題。最早研究患者安全起自預防醫(yī)療行為差錯的出現，是從“不出差錯”這一基本要求提出的一系列概念和實踐要求。廣義患者安全是醫(yī)療質量問題。2000年前，希臘醫(yī)生希波克拉底就曾提出醫(yī)學和醫(yī)生都應該“無損于患者為先”。中國古代醫(yī)圣孫思邈也說凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。醫(yī)學科學進程、技術發(fā)展和醫(yī)療行為的實施，必須堅持“患者第一”，堅持患者利益的增進和最大化地實現。不論醫(yī)院在高質量發(fā)展的進程中如何前進，這一本心是不能背棄的。

這就是我們在微觀層面觀察中國公立醫(yī)院高質量發(fā)展的第三個觀點，無論醫(yī)院在運營管理改善、醫(yī)療成本控制調整、新技術選擇和醫(yī)院評價等一系列問題上做出何等努力，都要記住醫(yī)療一定要以人為本。中國有3.5萬家醫(yī)院，97萬家基層醫(yī)療機構，醫(yī)療服務的質量差別是客觀存在的。因此，如何減少差別，提高質量的均衡性是一個大問題。

中國公立醫(yī)院的高質量發(fā)展是一項系統工程。國家已經對其做出了系統謀劃。由于篇幅關系，我們無法全面介紹學習國務院和有關部門的文件的體會，我們只是作為觀察者，對這一進程中我們認為需要關注的一些關鍵點提出了看法，以供同道們批評。

（編輯：王?。?/p>