朱銘來　王本科

截至2022年6月底，全國各地共推出197款惠民保產(chǎn)品。圖/IC

城市普惠型商業(yè)醫(yī)療保險（下稱“惠民?！保┯?020年在多地興起，僅兩年已成為減輕居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、夯實多層次醫(yī)療保障體系的有力工具。

作為多層次醫(yī)療保障體系的一環(huán)，惠民保是銜接基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充保險，主要是由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)或主導(dǎo)、商業(yè)保險公司承保、第三方服務(wù)商參與運營、群眾自愿參保的普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品。

惠民保源于深圳市的“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險”，其定位是在基本醫(yī)保和大病保險報銷后提供補(bǔ)充保障，主要目的是減輕大病醫(yī)療對參保人造成的費用負(fù)擔(dān)。根據(jù)筆者統(tǒng)計，截至2022年6月底，全國各地共推出197款惠民保產(chǎn)品（不包括已經(jīng)停售的產(chǎn)品），另有數(shù)據(jù)顯示，其累計保費規(guī)模已經(jīng)達(dá)到205億元，歷年產(chǎn)品的總參保人次約為2億。

一個關(guān)乎民眾醫(yī)療健康的產(chǎn)品，重在消費者續(xù)保情況和未來走向，目前看部分地區(qū)惠民保在迅猛發(fā)展的背后也存在一系列不容忽視的風(fēng)險。

自2015年首個項目推出以來，惠民保類產(chǎn)品經(jīng)過了2020年開始?xì)v時兩年的爆發(fā)階段，已經(jīng)在銀保監(jiān)、醫(yī)保和金融等政府有關(guān)部門的引導(dǎo)下逐步轉(zhuǎn)入規(guī)范發(fā)展階段。

從地區(qū)分布來看，截至2022年6月，面向全國基本醫(yī)保參保人的惠民保產(chǎn)品9款，面向全省基本醫(yī)保參保人的省級產(chǎn)品有24款，近130個地市擁有本市基本醫(yī)保參保人專屬的惠民保（參見表1）。

資料來源：根據(jù)公開資料結(jié)合各地惠民保官方公眾號整理。制表：顏斌

具體來看，由于不同地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境存在差異，各省市惠民保的發(fā)展水平較不均衡，東部沿海地區(qū)的產(chǎn)品數(shù)量相對更多，其中推出產(chǎn)品最多的省份為惠民保的誕生地廣東省，達(dá)到了27款，山東省、江蘇省和浙江省的惠民保數(shù)量也相對較多，均超過了15款，基本實現(xiàn)了全省地市級產(chǎn)品的覆蓋。

從推出時間來看，2020年和2021年是惠民保產(chǎn)品的爆發(fā)期，全國各地平均每年推出80余款產(chǎn)品，2022年以來產(chǎn)品上線的速度趨緩。

同時，受政策驅(qū)動和保險公司之間競爭等因素的影響，同一省份推出產(chǎn)品的時間通常較為集中，比如2021年廣東省在11月相繼推出了5款地市級惠民保。此外，作為投保窗口期通常僅有一兩個月的短期健康保險，為了盡可能與基本醫(yī)保的保障時間接軌，超過40%的惠民保在當(dāng)年四季度推出，更有相當(dāng)一部分產(chǎn)品將其保障期限設(shè)置為自然年度。

目前，在惠民保項目中政府有關(guān)部門的參與程度可以大致分為三種，分別是主導(dǎo)、指導(dǎo)和不參與。

已經(jīng)推出的197款產(chǎn)品中，有22款屬于政府主導(dǎo)，134款產(chǎn)品屬于政府指導(dǎo)，在這兩種情況下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局、銀保監(jiān)局、金融局等政府有關(guān)部門通常會出臺相關(guān)政策（參見表2），為保險公司提供基本醫(yī)保數(shù)據(jù)、產(chǎn)品開發(fā)和推廣宣傳等方面不同程度的指導(dǎo)、監(jiān)督和支持，并且在政府主導(dǎo)項目的情況下，惠民保項目的經(jīng)營主體一般由政府組織招標(biāo)遴選，政府對產(chǎn)品設(shè)計和運營管理等方面的把控力度也相對更大。

資料來源：根據(jù)各地政府部門官方網(wǎng)站整理

資料來源：根據(jù)各地惠民保官方公眾號整理

資料來源：根據(jù)慧保天下統(tǒng)計數(shù)據(jù)、各地惠民保官方公眾號資料和2021中國醫(yī)療保障統(tǒng)計年鑒整理，其中基本醫(yī)保人數(shù)為2020年數(shù)據(jù)，惠民保產(chǎn)品參保數(shù)據(jù)截至2021年底

如浙江省當(dāng)?shù)卣畬⒒菝癖Ｗ鳛橥七M(jìn)共同富裕的重要抓手，提出產(chǎn)品設(shè)計總體要符合“55298”的要求，即投保率50%以上，投保人員平均年齡50歲以下，賠付人員覆蓋面2%以上，資金賠付率90%，續(xù)保率80%以上；河北省唐山市政府印發(fā)《唐山市惠民保險指導(dǎo)意見（試行）》（唐政辦字〔2021〕136號），引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)豐富低門檻、廣覆蓋、強(qiáng)銜接的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給，構(gòu)筑基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展模式；黑龍江省醫(yī)保局等七部門發(fā)文，提出支持商業(yè)保險公司研發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險、大病保險緊密銜接的惠民型商業(yè)健康保險產(chǎn)品等。

資料來源：根據(jù)各地惠民保官方公眾號及公開資料整理

參保人員漲幅也反映出惠民保的熱度。2020年全國惠民保累計超4000萬人參保， 2021年參保人次達(dá)到10117萬，同比增長近150%，而2022年前兩個季度的參保人數(shù)約為6000萬。

不過，盡管惠民保都是面向當(dāng)?shù)鼐哂谢踞t(yī)療保險的參保人，但產(chǎn)品間的表現(xiàn)差異較大，以筆者統(tǒng)計的43款產(chǎn)品為例，所有產(chǎn)品參保率的均值為22.9%，絕大多數(shù)產(chǎn)品的參保率在5%-25%之間，參保率最高達(dá)到了84.1%，最小僅為1.4%，相差巨大。

其中，浙江省的參保率居于全國前列。根據(jù)公開信息，2021年浙江省惠民保的平均參保率為46.89%，總承保人數(shù)達(dá)到2276萬人，占當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人數(shù)的40.94%，這可能是由于當(dāng)?shù)卣畬菝癖０l(fā)展較為重視。

目前公開賠付信息的惠民保極少，幾乎均屬于政府支持力度較大的產(chǎn)品，其中部分產(chǎn)品還設(shè)置了待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，一旦賠付率無法達(dá)到預(yù)期要求，便會通過提高報銷比例、降低免賠額和擴(kuò)大特藥目錄等方式優(yōu)化惠民保的待遇水平，并對先前出險但符合調(diào)整后報銷要求的費用進(jìn)行追償，因此最終全年賠付率可以達(dá)到80%乃至90%以上。但對于政府參與程度有限的產(chǎn)品而言，其賠付率將難以得到保證。

總的來看，保險公司組成共保體進(jìn)行運營和第三方管理公司參與運營已經(jīng)成為惠民保的一大特點，在提升項目整體運營穩(wěn)定性的同時，可以充分發(fā)揮各經(jīng)營主體的專業(yè)優(yōu)勢。

根據(jù)本文統(tǒng)計，有60%的產(chǎn)品是由兩家及兩家以上商業(yè)保險公司承保運營，共保公司數(shù)量最多的產(chǎn)品是河南省的“中原醫(yī)惠?！保_(dá)到了22家；從產(chǎn)品主承保公司的情況來看，有60%為財產(chǎn)險公司，風(fēng)險綜合評級為A級的近29%，超過60%的主承保公司風(fēng)險綜合評級為B級，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司主承保的產(chǎn)品達(dá)到了三分之一；從第三方服務(wù)商來看，超過65%的惠民保運營都有第三方服務(wù)商參與，更有近20%的產(chǎn)品有兩家及兩家以上第三方服務(wù)商參與運營。

整體而言，惠民保目前尚處于早期的探索和經(jīng)驗積累階段，由于政府有關(guān)部門和保險公司的運營經(jīng)驗不足，發(fā)展過程中缺乏規(guī)范性文件的指導(dǎo)，產(chǎn)品自身屬性存在限制等，部分地區(qū)惠民保在迅猛發(fā)展的背后面臨著一系列不容忽視的風(fēng)險，對其可持續(xù)健康發(fā)展帶來較大挑戰(zhàn)。

首先，參保率偏低且不夠穩(wěn)定。從已公開的信息來看，相當(dāng)一部分惠民保的參保人數(shù)占當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參?？?cè)藬?shù)的比率較少。這可能受當(dāng)?shù)卣С钟邢?、居民保險意識較弱、宣傳推廣效果不足和產(chǎn)品設(shè)計不合理等因素的影響。

以是否支持個人賬戶為例，不支持使用個人賬戶的惠民保的平均參保率僅為10.3%，且平均保費為68.75元，支持使用個人賬戶平均參保率可高達(dá)27.8%，平均保費為117元。

此外，在部分省份還存在“一城多保”、產(chǎn)品統(tǒng)籌層次各異（如某些地區(qū)推出面向本縣基本醫(yī)保參保人的惠民保）的情況，這些都會造成參保人群的相對分散。

在參保穩(wěn)定性方面，作為短期健康險的惠民保無法保證續(xù)保，再加上參保人獲得感有限、產(chǎn)品價格上升、政府支持力度減弱等原因，部分惠民保的參保人數(shù)與首年相比并不理想，甚至被迫延長參保期限。比如茂名市的“茂名市民?！笔灼趨⒈Ｈ藬?shù)達(dá)到了100萬，但在第二期下降到了80萬左右，青島“琴島e?！焙蜕虾！皽荼！钡诙诘氖纵唴⒈Ｈ藬?shù)分別為去年同期的76.3%和87.27%等。

其次，逆向選擇問題不容忽視。

惠民保的參保門檻相對較低，不僅對參保人的年齡、職業(yè)和健康狀況等不設(shè)置任何限制，并且絕大多數(shù)產(chǎn)品對所有參保人采取統(tǒng)一定價，不會根據(jù)參保人的年齡或身體健康的狀況分檔收費，僅對既往癥相關(guān)的治療費用降低賠付比例或不予賠付。這固然有利于惠民保產(chǎn)品“普惠性”的體現(xiàn)，能夠在一定程度上吸引更多居民參保，卻也更容易引發(fā)逆選擇，使得部分受年齡、健康和經(jīng)濟(jì)狀況等因素約束，而不愿或不能加入傳統(tǒng)商業(yè)健康保險的人群涌入惠民保，大大提高了人均醫(yī)療成本。

如2021年廣州“穗歲康”60歲以上參保人占比為23%，而當(dāng)?shù)?0歲以上的人口僅占11%，重慶“渝快?！?0歲以上參保人占比為30%，但其城市60歲以上人群僅占22%。

在此背景下，考慮到部分惠民保的參保率和保費相對較低，產(chǎn)品總保費覆蓋整體賠付支出的難度將進(jìn)一步提高，運營主體在維護(hù)參保人群受益率、待遇公平性和運營可持續(xù)性等方面的挑戰(zhàn)不容忽視。

再有，政府參與程度難以把握。

作為社商融合發(fā)展的全新嘗試，惠民保在本質(zhì)上仍然屬于商業(yè)健康保險，各地政府普遍缺乏指導(dǎo)其運營的相關(guān)經(jīng)驗?？紤]到其較高的社會關(guān)注度，倘若惠民保在政府參與的情況下出現(xiàn)問題，將極有可能引發(fā)政府的輿情風(fēng)險，最終不利于當(dāng)?shù)囟鄬哟吾t(yī)療保障體系的建立健全，因此政府部門應(yīng)當(dāng)從哪些方面著手、具體參與到何種程度以合理平衡產(chǎn)品的商業(yè)性和普惠性，這都是亟待各地探索實踐的重要問題。

比如，由于產(chǎn)品賠付率過低會影響參保人的獲得感，難以起到切實降低當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療費用負(fù)擔(dān)的作用，部分地區(qū)的政府部門會對惠民保的年終賠付率提出硬性規(guī)定，但此種方式也會在一定程度上給保險公司帶來較大的資金壓力，可能影響其運營項目的積極性。

惠民保的興起與政策支持息息相關(guān)，政府相關(guān)部門的“站臺”和“背書”直接影響用戶對產(chǎn)品的信任度甚至參保意愿，最終影響產(chǎn)品的參保率。為了推進(jìn)惠民保發(fā)展以完善當(dāng)?shù)囟鄬哟吾t(yī)療保障體系，政府部門應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自身職能優(yōu)勢，既要做好“服務(wù)者”，在產(chǎn)品起步亟待支持時“推一推”，也要做好“監(jiān)督者”，在項目運營有悖普惠時“拉一拉”。

地方政府可從以下幾方面著手：

一、在提高參保率的同時優(yōu)化參保人的年齡結(jié)構(gòu)和整體健康狀況：允許使用基本醫(yī)保個人賬戶余額為本人和家庭成員進(jìn)行繳費；鼓勵企業(yè)、事業(yè)單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為其職工和居民購買惠民保，對相應(yīng)支出給予一定的稅收優(yōu)惠；聯(lián)合鄉(xiāng)村振興局、殘聯(lián)、婦聯(lián)、慈善組織等有關(guān)部門和單位，對特殊困難群體進(jìn)行參保補(bǔ)貼；探索允許“新市民”、已辦理安置的異地醫(yī)保參保人員等群體參保、對青少年予以費率優(yōu)惠等。

二、政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在明確與市場界限的情況下，為惠民保產(chǎn)品的開發(fā)提供支持和指導(dǎo)。

比如醫(yī)保局可以在保證信息安全的基礎(chǔ)上提供必要的數(shù)據(jù)支持，協(xié)助商業(yè)保險公司針對本地基本醫(yī)保政策的待遇水平、居民的醫(yī)療費用特征和疾病發(fā)病率等情況，持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品方案和定價模型，提高產(chǎn)品開發(fā)工作的精準(zhǔn)性和合理性。

此外，考慮到部分地區(qū)存在“一城多?！钡那闆r，為了實現(xiàn)惠民保的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局、金融局、銀保監(jiān)局等有關(guān)部門可以穩(wěn)步推動產(chǎn)品整合升級，集中優(yōu)勢資源以開發(fā)出更適應(yīng)當(dāng)?shù)鼐用癖Ｕ闲枨蟮漠a(chǎn)品。

三、各地銀保監(jiān)局和保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有健康保險監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高監(jiān)管工作的針對性和懲處力度。

首先，要建立健全參與和退出機(jī)制，提高保險公司（特別是主承保公司）的準(zhǔn)入門檻，明確退出運營的條件和懲處措施等。其次，應(yīng)當(dāng)委托第三方審計并指導(dǎo)經(jīng)營主體定期公開賠付金額、賠付人次、資金結(jié)余等關(guān)鍵信息，形成社會各方的監(jiān)督合力，倒逼產(chǎn)品優(yōu)化迭代。

最后，為加強(qiáng)對共保體監(jiān)管的效率，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)成員公司強(qiáng)化內(nèi)部聯(lián)系，建立激勵約束機(jī)制，探索將各公司的項目開展?fàn)顩r納入保險行業(yè)風(fēng)險評級考核、失信懲戒范疇等。

（編輯：王?。?/p>