游小軍,姬謹(jǐn)威,張 宇,劉海波,張培培,何舉仁

肱骨近端骨折占全身骨折的5%，其中Neer分型三、四部分骨折(即外科頸骨折合并大小結(jié)節(jié)骨折)由于骨折類型復(fù)雜、治療難度大，一般非手術(shù)治療難以取得滿意效果[1]。老年人肱骨近端骨質(zhì)疏松，肱骨頭內(nèi)骨量少，骨折后均伴有骨質(zhì)缺損或碎裂嚴(yán)重，臨床一般采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨植骨或骨水泥填充治療[2-4]。2017年6月～2020年6月,我科采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨或聯(lián)合骨水泥填充治療86例老年肱骨近端骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究86例，男42例，女44例，年齡60～88(76.1±3.8)歲。根據(jù)治療方法不同將患者分為植骨組(采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨治療，54例)和骨水泥組(采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充治療，32例)。① 植骨組: 男24 例,女30例,年齡60～88(73.0±6.7) 歲。左側(cè)28例，右側(cè)26例。骨折Neer分型:三部分 28例,四部分 26 例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 (3.5±2.4) d。② 骨水泥組:男18 例,女14 例,年齡60～88(70.0±7.8)歲。左側(cè)18例，右側(cè)14例。骨折Neer分型:三部分20 例,四部分12 例。受傷至手術(shù)時(shí)間 1～7(3.6±2.6) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊咂脚P位。取三角肌胸大肌間隙入路，在深筋膜表面確認(rèn)頭靜脈并保護(hù)，切開胸鎖筋膜，注意保護(hù)腋神經(jīng)，外展45°顯露骨折斷端。辨認(rèn)出大小結(jié)節(jié)，采用不可吸收縫合線穿過腱-骨交界面標(biāo)記并牽引，保留縫線待用，復(fù)位肱骨頭與肱骨干關(guān)系。① 植骨組：取大塊自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨于肱骨骨折端支撐肱骨頭，觸摸肱骨距內(nèi)側(cè)復(fù)位平整，應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定骨折端，透視證實(shí)頸干角恢復(fù)正常。在肱骨近端結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5 mm處放置肱骨近端鎖定鋼板，上緣距離肱骨大結(jié)節(jié)0.5～1 cm，于鎖定鋼板肱骨距釘孔近端擰入1枚螺釘重建肱骨距，以穩(wěn)定肱骨內(nèi)側(cè)柱，遠(yuǎn)端擰入1枚拉力螺釘固定肱骨干，透視確認(rèn)肱骨距螺釘位置良好后，用鎖定螺釘多角度固定。將肱骨大小結(jié)節(jié)用不可吸收縫線捆綁于鎖定鋼板小孔上，拔除臨時(shí)固定的克氏針，旋轉(zhuǎn)上肢無骨摩擦感，透視下旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)確認(rèn)復(fù)位正常，并調(diào)整螺釘長度確定螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。確定鋼板固定骨折穩(wěn)定，骨折端無微動(dòng)，放置引流管，縫合切口。② 骨水泥組：將骨水泥注入骨折端內(nèi)側(cè)支撐肱骨頭，觸摸肱骨距內(nèi)側(cè)復(fù)位平整，透視確認(rèn)頸干角恢復(fù)正常。在肱骨近端結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5 mm處，上緣距離肱骨大結(jié)節(jié)0.5～1 cm放置肱骨近端鋼板，調(diào)整肱骨距螺釘位置及螺釘長度。透視確認(rèn)螺釘未進(jìn)入肱骨頭，距肱骨頭下5 mm最佳，將肱骨大小結(jié)節(jié)用不可吸收縫線捆綁于鎖定鋼板小孔上。透視下確定內(nèi)固定位置及螺釘長度適宜后，放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。常規(guī)補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛治療，患肢三角巾懸吊，24 h引流量<50 ml后拔除引流管，2周后拆線。在患者疼痛耐受范圍內(nèi)，術(shù)后1 d行肘、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，練習(xí)肱三頭肌及肱二頭肌力量，小范圍被動(dòng)擺動(dòng)前臂。2 d后開始鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)前屈、后伸在30°內(nèi)，1周后鐘擺范圍逐漸增加。術(shù)后4周加強(qiáng)并鞏固上述功能練習(xí)并開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展、前屈上舉、后伸等訓(xùn)練，范圍逐漸增大。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，骨折愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 根據(jù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛VAS評(píng)分、ASES評(píng)分、Gonstant-Murley評(píng)分及內(nèi)翻角(術(shù)后第1次X線片上頸干角度數(shù)減去末次隨訪時(shí)度數(shù)為肱骨頭內(nèi)翻角，內(nèi)翻角>10°定義為內(nèi)固定失敗)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～24 (15.2±3.6)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量植骨組長(多)于骨水泥組(P<0.01)。住院時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折愈合情況比較兩組骨折均達(dá)到解剖復(fù)位。骨痂形成時(shí)間：植骨組3～10(7.4±2.8)周，骨水泥組4～12(8.3±4.2)周。骨折愈合時(shí)間：植骨組9～16(12.0±3.4)周，骨水泥組10～20(15.3±4.6)周。骨痂形成時(shí)間與骨折愈合時(shí)間植骨組均短于骨水泥組(P<0.01)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組切口均甲級(jí)愈合，未發(fā)生血管神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥。骨水泥組2例(6.2%)出現(xiàn)鋼板斷裂，行再次手術(shù)植骨內(nèi)固定治療；植骨組1例(1.8%)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連，通過手法松解后緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

2.4 兩組療效比較見表2。術(shù)后6個(gè)月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛VAS評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分植骨組均高于骨水泥組(P<0.01)。末次隨訪時(shí)內(nèi)翻角：植骨組2°～6°(3.6°±1.8°)，骨水泥組2°～6°(3.8°±1.5°)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛VAS評(píng)分、ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較

2.5 兩組典型病例見圖1～9。

圖1 患者，女，72歲，左側(cè)肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨近端骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示頸干角正常，無內(nèi)翻畸形；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合 圖2 患者，男，72歲，左側(cè)肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨近端骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，植骨位置滿意；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折無移位，無內(nèi)翻畸形；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合 圖3 患者，女，70歲，左側(cè)肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨近端粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折解剖復(fù)位，植骨位置滿意；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示頸干角與術(shù)后相比無變化，無內(nèi)翻畸形；D.術(shù)后3個(gè)半月X線片,顯示骨折愈合，無內(nèi)翻畸形 圖4 患者,女，68歲，左側(cè)肱骨近端骨折,Neer分型三部分骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨近端粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意；C、D.依次為術(shù)后1、2個(gè)月 X線片，顯示骨折無明顯移位；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合

圖5 患者，男，66歲，右側(cè)肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建，顯示右側(cè)肱骨近端粉碎性骨折；C.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，可見骨水泥填充；D～F.依次為術(shù)后1、2、3個(gè)月X線片，顯示頸干角正常，無內(nèi)翻畸形；G.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示骨折愈合 圖6 患者，男，76歲，右側(cè)肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)肱骨近端粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，可見骨水泥填充；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線稍模糊，頸干角正常；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，局部可見骨水泥影，無內(nèi)翻畸形 圖7 患者，男，73歲，左側(cè)肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)肱骨近端粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，可見骨水泥填充；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折無移位，頸干角正常；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，無內(nèi)翻畸形 圖8 患者，男，69歲，左側(cè)肱骨近端骨折,Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨近端粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，無內(nèi)翻畸形 圖9 患者，男，65歲，右側(cè)肱骨近端骨折,Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)肱骨近端粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意

3 討論

3.1 老年肱骨近端骨折的治療方法老年肱骨近端骨折如無移位可采用非手術(shù)治療，而當(dāng)骨折端成角>45°，移位超過1 cm，建議手術(shù)治療[5-7]。肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定已成為治療肱骨近端粉碎性骨折最常用的手術(shù)方式[8]，肱骨近端鎖定鋼板增加鎖定螺釘?shù)亩嘞虺山?，具有更?qiáng)的抗拔出力及錨合力。但是老年肱骨近端Neer分型三、四部分骨折常常伴有肱骨頭的內(nèi)翻、大小結(jié)節(jié)移位、內(nèi)側(cè)柱粉碎等情況，單純采用肱骨近端鎖定鋼板治療并不理想，可能出現(xiàn)肱骨頭壞死、肱骨頭內(nèi)翻畸形、螺釘穿出、鋼板斷裂等并發(fā)癥[9-12]。為避免此類并發(fā)癥發(fā)生，可以采用自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨或骨水泥填充治療[13-14]，但仍存在爭議。

3.2 自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨與骨水泥填充的比較① 自體髂骨容易獲得，且髂骨較皮質(zhì)骨更柔軟，更容易塑形，植入自體髂骨可更好地支撐肱骨頭。而骨水泥在硬化前可能出現(xiàn)滲漏，硬化后不易塑形。② 自體髂骨無排異性，更容易成骨，有利于骨折愈合。骨水泥多用于治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折[15-16]，骨水泥植入后降低了骨折斷端及骨折塊移位、鋼板螺釘退出的發(fā)生率[17-20]，但是過量的骨水泥可能會(huì)在骨愈合過程中產(chǎn)生惰性障礙[21]，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長。本研究結(jié)果顯示，植骨組骨痂形成時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于骨水泥組，骨水泥組2例(6.3%)術(shù)后出現(xiàn)鋼板斷裂，考慮與骨水泥惰性障礙相關(guān)。③ 由于骨水泥與螺釘?shù)恼闲阅懿?，在填充骨水泥后再置入螺釘可能?huì)導(dǎo)致骨水泥松動(dòng)，復(fù)位丟失，出現(xiàn)螺釘切割、肱骨頭再次塌陷等問題[22]。而結(jié)構(gòu)性植骨是將骨塊夯實(shí)于斷端骨缺損處，骨折斷端穩(wěn)定，可獲得滿意的復(fù)位效果，所以術(shù)后可盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分植骨組均高于骨水泥組(P<0.01)。但因植骨組需要取自體髂骨，故手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量長(多)于骨水泥組(P<0.01)。

3.3 鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨的的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)適應(yīng)證：存在骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)碎裂、骨質(zhì)壓縮、復(fù)位維持困難等情況的骨折。注意事項(xiàng)：① 根據(jù)術(shù)前CT及X線片設(shè)計(jì)復(fù)位固定步驟以及植骨位置。② 術(shù)中需首先復(fù)位肱骨頭與肱骨干，在透視下確定復(fù)位滿意，用克氏針臨時(shí)固定，避免肱骨頭旋轉(zhuǎn)、外展、內(nèi)傾等畸形。③ 植骨需植入內(nèi)側(cè)支撐，保證肱骨頭正常位置，更好地維持復(fù)位，尤其應(yīng)避免內(nèi)翻畸形。④ 肱骨近端鎖定鋼板應(yīng)放置于肱骨大結(jié)節(jié)下5～10 mm、肱二頭肌肌腱外側(cè)5 mm，使肱骨距螺釘能通過肱骨距，穿過自體髂骨。⑤ 術(shù)中需要使用可吸收線縫合肩袖骨塊輔助鋼板內(nèi)固定，這樣可以有效降低內(nèi)固定術(shù)后復(fù)位丟失的發(fā)生率[23-24]，能更好地保持骨塊的位置和抵消肩袖的內(nèi)翻應(yīng)力[25]。⑥ 術(shù)后患者需要及時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)[26-27]。

綜上所述，與鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充相比，鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨治療老年肱骨近端骨折具有促進(jìn)骨折愈合、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好等優(yōu)點(diǎn)。但本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，還需多中心、大樣本并長期隨訪研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。