楊潔怡 姚麗娟 沈國忠

2型糖尿病是糖尿病的常見類型，好發(fā)于中老年人；隨著我國老齡化加劇和農(nóng)村現(xiàn)代化的推進(jìn)，2型糖尿病的發(fā)病率近年來有明顯升高趨勢［1］。目前，臨床上尚無治愈糖尿病的根本方法，多以控制為主，而這對患者自我管理能力要求較高［2］。因此，提高糖尿病患者管理效能較為重要。近年來，有研究報道，醫(yī)共體模式對提高慢性病如高血壓患者健康管理具有較好效果；在縣域醫(yī)共體改革背景下，高血壓和糖尿病患者首診依從性、疾病規(guī)范率和群眾滿意度等均有所提高［3］。本研究旨在探討縣域醫(yī)共體改革在農(nóng)村2型糖尿病患者自我管理效能中應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2019年3月開始選擇湖州市德清縣農(nóng)村2型糖尿病患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①戶籍類型為農(nóng)村戶口；②符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③自愿參與，并簽署知情同意書；④具備閱讀能力，可自主完成問卷問答。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清，有交流和認(rèn)知功能障礙；②有腫瘤或其他疾??；③病情不穩(wěn)定或合并有嚴(yán)重2型糖尿病并發(fā)癥；④不能全程配合者。未推行醫(yī)共體改革干預(yù)的2型糖尿病患者為對照組，推行醫(yī)共體改革干預(yù)的患者為觀察組。對照組90例，男50例，女40例；年齡45～78（65.25±6.32）歲。病程1～13（7.52±3.05）年；觀察組90例，男48例，女42例；年齡47～79（63.37±5.82）歲；病程1～15（8.76±4.28）年。兩組患者性別、年齡和病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前基本指標(biāo)的比較

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)糖尿病管理干預(yù)模式，觀察組患者采用縣域醫(yī)共體改革后的管理干預(yù)模式：（1）建立由醫(yī)院專家、責(zé)任醫(yī)師和衛(wèi)生院臨床醫(yī)師等組成的社區(qū)糖尿病的醫(yī)共體管理隊伍，由上級醫(yī)院專家對上述隊伍成員開展關(guān)于體檢相關(guān)理論知識、醫(yī)患溝通和糖尿病防治保健知識等方面的培訓(xùn)；（2）將患者分為9組，每組10例；每組患者由1名上級專家、5名責(zé)任醫(yī)師和2名衛(wèi)生院臨床醫(yī)師共同負(fù)責(zé)管理。其中，衛(wèi)生院臨床醫(yī)師的主要職責(zé)：統(tǒng)計患者的相關(guān)資料（包括血糖水平、治療情況、合并癥情況）并建檔，通過建立微信群等方式密切關(guān)注患者接受干預(yù)管理期間的血糖波動情況，通過面對面及微信群聊等多種方式宣傳糖尿病知識等。責(zé)任醫(yī)師主要職責(zé)：對糖尿病患者進(jìn)行體格檢查，了解患者臨床癥狀、生活方式和家族病史等情況；牽頭負(fù)責(zé)居民健康檔案建立和審核工作，指導(dǎo)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師開展健康宣傳工作。上級醫(yī)院專家主要職責(zé)：有針對性對臨床醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，定期開展防治糖尿病的知識講座。（3）將治療6～9個月血糖未達(dá)標(biāo)的患者和伴有高血壓、高脂血癥、腎臟疾病等患者作為重點(diǎn)管理對象，有針對性實(shí)施個體化、優(yōu)化和綜合管理。（4）醫(yī)共體管理與患者自我管理、家庭成員參與管理相關(guān)結(jié)合。（5）根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件和個性化的不良反應(yīng)等情況，制定合理有效的治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) （1）糖尿病代謝指標(biāo)：通過干預(yù)前、干預(yù)后兩次體格檢查，獲取患者體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）水平等糖尿病代謝指標(biāo)。（2）糖尿病知識掌握情況：通過自擬問卷獲取患者的糖尿病知識掌握情況，共5題，包括糖尿病飲食、糖尿病并發(fā)癥、空腹血糖適宜值、餐后血糖適宜值和綜合療法的知曉情況［6］。（3）自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表，量表經(jīng)國內(nèi)研究驗(yàn)證有較好的信效度［7］。量表內(nèi)容從血糖監(jiān)測（2個條目）、飲食（4個條目）、運(yùn)動（2個條目）、藥物依從性（1個條目）和足部護(hù)理（2個條目）5個方面進(jìn)行評定，每個條目按0～7分正向計分，量表總分為77分。分值越高，表明自我管理能力越好。

1.4 質(zhì)量控制 問卷設(shè)計經(jīng)過專家咨詢及專題小組討論。在問卷填寫過程中，保證調(diào)查環(huán)境獨(dú)立安靜且無其他無關(guān)人員在場，同時保證調(diào)查員和調(diào)查對象一對一調(diào)查。安排專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入及管理，并采用Epidata 3.0進(jìn)行雙錄入與邏輯檢錯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后糖尿病代謝指標(biāo)比較 觀察組干預(yù)后糖尿病代謝指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后糖尿病代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后糖尿病代謝指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 對照組干預(yù)后 觀察組干預(yù)后 t值 P值BMI（kg/m2） 24.43±2.76 23.28±2.65 2.851 0.005 FPG（mmol/L） 8.38±1.28 8.02±1.10 2.024 0.045 2 hPG（mmol/L） 12.30±2.05 11.66±1.69 2.285 0.023 HbAlc（%） 7.86±2.36 7.20±2.08 1.990 0.048 TC（mmol/L） 6.36±1.01 6.02±1.10 2.160 0.032 TG（mmol/L） 2.76±0.52 2.58±0.45 2.483 0.014 LDL-c（mmol/L） 3.39±0.43 3.21±0.39 2.942 0.004 HDL-c（mmol/L） 1.30±0.28 1.29±0.32 0.223 0.824

2.2 兩組患者干預(yù)前后糖尿病知識掌握情況比較 觀察組干預(yù)后的糖尿病知識掌握情況高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后糖尿病知識掌握情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者干預(yù)后自我管理能力比較 觀察組干預(yù)后自我管理行為量表得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為量表評分比較［（±s），分］

表4 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為量表評分比較［（±s），分］

指標(biāo) 對照組干預(yù)后 觀察組干預(yù)后 t值 P值血糖監(jiān)測 2.95±1.23 3.32±1.21 -2.034 0.043飲食 3.61±1.55 3.76±1.47 -2.22 0.028運(yùn)動 3.18±1.38 3.65±1.58 -2.125 0.035藥物依從性 4.90±1.12 5.31±1.43 -2.141 0.034足部護(hù)理 2.80±1.31 3.22±1.20 -2.243 0.026量表總分 36.27±3.35 42.45±3.13 -8.649 ＜0.001

3 討論

2型糖尿病是當(dāng)今慢性病管理中的重要課題，因其可能合并大血管微血管并發(fā)癥以及糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，對患者的身體健康及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［7］。由于居民生活方式的改變，膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，我國糖尿病發(fā)病率持續(xù)增高，患病率已占總?cè)丝诘?1.6%［8］，2型糖尿病已經(jīng)成為繼惡性腫瘤和心血管疾病的第三大公共衛(wèi)生問題［9］。因此，加強(qiáng)2型糖尿病患者管理是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。目前，糖尿病的治療主要以控制血糖為主，血糖監(jiān)測、飲食管理、服藥依從等自我管理行為成為血糖控制的重要干預(yù)措施；而多數(shù)患者的治療時間在醫(yī)院外，因自我管理能力不足等因素，導(dǎo)致患者的血糖控制結(jié)果并不理想。因此，尋找有效的管理模式提高患者的管理效果尤為重要。

縣域醫(yī)療服務(wù)共同體是一種全新的組織模式，主要以縣級公立醫(yī)院為牽頭單位，通過整合區(qū)域醫(yī)療資源，提高縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率，為居民提供預(yù)防和診療等服務(wù)［10］，即通過縣域醫(yī)共體形式，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為居民2型糖尿病自我管理提供定期隨訪，進(jìn)而改善2型糖尿病患者預(yù)后，減少合并癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量水平。

有研究指出，高脂血癥和肥胖等與2型糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)，肥胖和高血糖的2型糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯增高；而嚴(yán)格控制血糖、血脂和BMI等糖尿病代謝指標(biāo)可延緩甚至減少2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生［7］。本資料結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者BMI、FPG、2 hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-c水平較干預(yù)前明顯降低，且觀察組低于對照組。表明，縣域醫(yī)共體改革后的管理干預(yù)模式可有效控制農(nóng)村糖尿病患者的血糖和血脂。這可能是在縣域醫(yī)共體改革背景下，通過區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享、區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診等措施，更好滿足糖尿病患者的治療需求。提示，縣域醫(yī)共體改革后的管理干預(yù)模式在防治糖尿病方面具有良好的效果。有研究指出，提高患者對糖尿病知識的認(rèn)識和自我管理能力可降低2型糖尿病患者血糖、延緩控制病情［11-12］。本資料結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者對糖尿病飲食、糖尿病并發(fā)癥、空腹血糖適宜值、餐后血糖適宜值、綜合療法的知曉率和自我管理量表中血糖監(jiān)測、飲食、運(yùn)動、藥物依從性、足部護(hù)理、總分分值較治療前均明顯升高。且觀察組明顯高于對照組，與謝月華等［14］研究結(jié)果相似。表明，在縣域醫(yī)共體改革背景下，對農(nóng)村糖尿病知識宣傳效果和糖尿病患者的自我管理能力更好。

本資料中，觀察組患者的自我管理行為得分為（42.45±3.13）分，低于殷慧慧等［6］關(guān)于大連市2型糖尿病患者的自我管理行為得分?？赡茉蚴牵罕狙芯考{入對象為農(nóng)村地區(qū)的2型糖尿病患者，患者在糖尿病自我管理行為方面的健康素養(yǎng)較城市地區(qū)的患者低；同時由于健康資源的分配限制及健康知識的宣傳較城市地區(qū)較為匱乏，農(nóng)村2型糖尿病患者主動獲取糖尿病相關(guān)知識的途徑較少，較難形成較好的自我管理行為。提示對于農(nóng)村地區(qū)，改善患者糖尿病知識知曉情況、提高患者自我管理行為水平依舊是需要持續(xù)推進(jìn)的工作，提升空間較大。