余亞君

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年婦女的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量；POP的相關(guān)癥狀主要有陰道不適感、尿失禁和排尿困難等，不僅影響女性生活質(zhì)量，還會(huì)對(duì)其心理健康、社會(huì)功能產(chǎn)生負(fù)面作用［1］。POP的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，當(dāng)脫垂不嚴(yán)重或無合適的手術(shù)方式可選擇時(shí)，可以采取保守性的非手術(shù)治療，如盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）、子宮托和生活方式干預(yù)等［2］。近年來，隨著盆底重建手術(shù)迅速發(fā)展，各種手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，在美國有77%的醫(yī)師將子宮托作為POP的一線保守治療［3］。王曉茜等［4］應(yīng)用子宮托治療POP，6個(gè)月成功率為58.2%，可明顯改善患者生活質(zhì)量。本文對(duì)自愿選擇子宮托治療患者進(jìn)行回顧性分析，以了解影響子宮托長期使用的主要因素，以提高使用子宮托患者的依從性，為廣大患者提供護(hù)理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2021年10月本院就診的自愿選擇子宮托治療的POP患者127例?；颊吣挲g42～86（70.6±9.54）歲，病程3～240（65±15）個(gè)月。經(jīng)產(chǎn)未絕經(jīng)2例，產(chǎn)次1～7（2.8±1.9）次。所有患者均經(jīng)POP-Q評(píng)分，試戴子宮托前行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，白帶常規(guī)檢查及盆腔超聲檢查。子宮托為美國庫伯（Copersurgzcal）公司生產(chǎn)的硅膠子宮托。

1.2 方法 試戴子宮托模型（由美國庫伯公司提供）根據(jù)脫垂程度及陰道長度，陰裂大小選擇合適型號(hào)，一般優(yōu)先選擇容易取放的粗環(huán)帶托型，由盆底?？漆t(yī)師和護(hù)士指導(dǎo)佩戴。子宮托合適標(biāo)準(zhǔn)：一般為陰道壁與子宮托間可容納一指的間隙，在佩戴后患者的脫垂部位回復(fù)原位，并且患者在用力和平常生活動(dòng)作時(shí)不會(huì)脫落，對(duì)正常行動(dòng)和排尿排便不會(huì)有不良影響。門診試戴30 min，在此期間鼓勵(lì)患者走路、排尿、上下樓梯等活動(dòng)。試戴成功后，簽署知情同意書，更換上對(duì)應(yīng)型號(hào)硅膠子宮托。3 d后門診復(fù)查，再次評(píng)估。隨訪：不能自行取放者戴托后1周來院檢查，以后每2周來院清洗，如陰道分泌物增多，隨診。能自行取放者隨訪時(shí)間為戴托后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)到院檢查1次，隨訪1次/6個(gè)月。根據(jù)門診及電話隨訪記錄子宮托使用情況，分為持續(xù)佩戴組（持續(xù)組）74例和放棄佩戴組（放棄組）24例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 127例佩戴子宮托患者，1周內(nèi)隨訪率100%，隨訪至2021年10月底，失訪29例，隨訪率77.2%，中位隨訪時(shí)間8.5個(gè)月。持續(xù)佩戴者74例，持續(xù)佩戴患者中有20例因取放不便每2周堅(jiān)持來院清洗取放。放棄佩戴24例，有14例選擇手術(shù)治療。127例成功佩戴子宮托型號(hào)分布見表1。

表1 127例佩戴子宮托型號(hào)分布（n）

2.2 兩組一般資料比較 兩組陰道總長度、陰裂長度及會(huì)陰體長度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.3 放棄佩戴原因分析 24例放棄佩戴中，10例患者因取放不便，自覺麻煩而放棄治療。有10例患者因經(jīng)常脫落，無合適子宮托型號(hào)放棄佩戴。4例因陰道分泌物多，泌尿直腸壓迫癥狀而放棄佩戴。

3 討論

本資料結(jié)果顯示，127例患者隨訪率僅77.2%，低于國內(nèi)其他醫(yī)院隨訪率，這與本院無專職隨訪護(hù)士及聯(lián)系方式填寫錯(cuò)誤導(dǎo)致失訪有關(guān)。持續(xù)使用子宮托74例，占75.51%，接近于文獻(xiàn)報(bào)道78.3%［5］，但本資料中位隨訪時(shí)間短，失訪病例多。放棄佩戴子宮托24例，占24.49%，從放棄佩戴患者原因分析，各有10例為取放困難和經(jīng)常脫落，4例因陰道分泌物多、泌尿直腸壓迫癥狀而放棄佩戴。與持續(xù)佩戴組從POP-Q分期、陰道總長度、會(huì)陰體的長度、陰裂的長度比較，脫垂程度與放棄佩戴無明顯相關(guān)，而陰道總長度、陰裂的長度及會(huì)陰體的長度與放棄佩戴有關(guān)（P＜0.05）。由此可見，患者會(huì)陰條件也是影響子宮托長期使用的重要因素，而選擇多樣化、個(gè)性化適合患者自行取放的子宮托型號(hào)也可明顯提高患者持續(xù)長期使用。陰道總長度＜6 cm、陰裂長度＞4指寬是導(dǎo)致子宮托置入失敗的因素。老年患者由于陰道黏膜菲薄，子宮托與局部長期接觸，使用子宮托時(shí)動(dòng)作粗暴易形成糜爛，教會(huì)患者正確取、放子宮托，保持外陰清潔，同時(shí)配合使用雌激素軟膏涂抹，縮短放置時(shí)間，必要時(shí)每日取放，做好子宮托的清潔、消毒，定期隨訪，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高子宮托長期佩戴的成功率。

護(hù)理干預(yù)措施：（1）實(shí)施家庭模式的健康教育幫助患者成功佩戴子宮托：子宮脫垂患者多為中老年婦女，部分患者日常生活能力受限，受教育的程度和學(xué)習(xí)能力相對(duì)較低等因素影響其獨(dú)立完成自行取放子宮托；采用家庭模式的健康教育，讓患者的丈夫或女兒、兒媳一起參與治療活動(dòng)，接受教育培訓(xùn)；應(yīng)用模具向患者及家屬演示子宮托放、取的技巧和子宮托清洗護(hù)理的方法，并詳細(xì)交代使用中的注意事項(xiàng)及應(yīng)對(duì)措施；通過現(xiàn)場指導(dǎo)，并在指導(dǎo)下練習(xí)子宮托取、放、清洗等完整的流程；放置前讓患者排盡大小便，洗凈雙手，再用雌激素霜或甲硝唑凝膠潤滑子宮托。蹲下并分開兩腿，輕回納脫垂的組織，握住子宮托的兩個(gè)凹槽部位，將子宮托對(duì)折，沿陰道軸方向置入，放開手指，子宮托回彈伸展，前緣位于子宮直腸陷凹處，后緣位于恥骨聯(lián)合后方，以患者屏氣或咳嗽時(shí)子宮托不下移為宜，粗環(huán)帶托型子宮托取出時(shí)用食指勾住子宮托下緣，旋轉(zhuǎn)45°，向陰道口方向拉下即可。解決居家自行取放困難，提高子宮托使用的成功率。（2）選擇合適的子宮托提高患者的依從性：硅膠子宮托根據(jù)原理不同，分為支撐型和空間填充型。支撐型多用于Ⅱ期子宮脫垂患者，且盆底、會(huì)陰條件較好者；而空間填充型則多用于Ⅲ期以上，及陰裂較寬、會(huì)陰條件差者。（3）盆底肌肉康復(fù)在放棄治療和依從性差的患者中的應(yīng)用：對(duì)于依從性差或因各種因素放棄戴托的患者，指導(dǎo)患者主動(dòng)收縮盆底肌肉（kegel運(yùn)動(dòng)），袁浩斌等［6］報(bào)道，通過6個(gè)月有意識(shí)的反復(fù)鍛煉盆底肌，84.21%的中老年有抗退行性變化的作用。針對(duì)不同病情提供個(gè)性化治療，有盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋治療以及電刺激治療、陰道錘等康復(fù)技術(shù)，可增加盆底肌肉群的張力，經(jīng)過長期的鍛煉可以使子宮脫垂病情延緩發(fā)展。有研究顯示，患者經(jīng)過12周生物反饋治療，盆底肌的活力明顯增強(qiáng)［7］。對(duì)于不同患者提供居家訓(xùn)練的個(gè)體化方案：呼吸放松訓(xùn)練、Kegle訓(xùn)練及混合肌肉訓(xùn)練等；同時(shí)根據(jù)患者的病史給予生活方式的干預(yù)：①調(diào)整飲食：增加水和粗纖維食物的攝入，避免便秘并且養(yǎng)成正確的排尿習(xí)慣；②控制體質(zhì)指數(shù)，戒煙限酒；③避免過多的負(fù)重和用力。

子宮托作為治療POP的一線非手術(shù)療法，其長期應(yīng)用受到一些自身因素、子宮托型號(hào)影響，需采用個(gè)體化的家庭模式的健康宣教，獲得更大程度的家庭成員的支持和參與，從而提高患者對(duì)該治療依從性。