彭俊波 呂華瑤 陳寧

腹腔高壓（IAH）是老年重癥患者常見的臨床癥狀之一，發(fā)病率高，可導(dǎo)致全身臟器的病理生理改變，是間接急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者發(fā)病的獨立危險因素，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量［1］。IAH患者常合并呼吸功能障礙，由于膈肌抬高，胸腔內(nèi)壓力上升，造成呼氣末的肺泡萎陷，進(jìn)一步加劇肺不張 。因此，老年IAH患者機(jī)械通氣時常通過調(diào)節(jié)呼氣末正壓（PEEP）防止呼氣末肺泡塌陷，以保證充分的氧供［2］。然而過高的PEEP水平可影響腎臟血流灌注，增加急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險，故應(yīng)調(diào)節(jié)合適的PEEP水平以保證有效通氣，并減少對腎臟血流的損傷［3］。本研究通過觀察老年機(jī)械通氣合并IAH患者使用不同PEEP水平對腹內(nèi)壓及腎臟血流的影響，初步探討機(jī)械通氣患者適宜的PEEP水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年10月至2021年5月本院30例老年機(jī)械通氣合并IAH患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②腹內(nèi)壓（IAP）≥10 mmHg（采用經(jīng)膀胱尿管間接測定）；③接受機(jī)械通氣治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①休克、嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭、心功能不全，需要血管活性藥物維持血壓；②嚴(yán)重肺部疾患如高度肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸或有肺葉切除病史；③腎功能不全及腎動脈狹窄；④不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)或預(yù)測24 h內(nèi)死亡。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 收集相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重及基礎(chǔ)疾病信息。所有患者均予常規(guī)治療方案，包括抗感染、排空管腔內(nèi)容物（鼻胃管引流，肛管引流，促胃腸動力藥物，內(nèi)鏡減壓），經(jīng)皮穿刺置管引流腹腔積液、血液、膿腫等；改善腹壁順應(yīng)性：適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、優(yōu)化液體管理等。留置頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，通過西門子SERVO-S型多功能呼吸機(jī)實施機(jī)械通氣治療，采取保護(hù)性肺通氣策略，選擇壓力控制通氣模式，設(shè)置潮氣量6～8 mL/kg，限制平臺壓＜35 cmH2O，PEEP值自0開始，增加2 cmH2O/d，最大值為16 cmH2O，共觀察8 d；調(diào)節(jié)PEEP值后次日采用美國GE公司Vivid彩超診斷儀，設(shè)定探頭頻率為3.5～5 MHz，超聲由為同一人操作，受檢者取平臥位，首先實施二維超聲探查腎臟大小、形態(tài)、周邊狀況與內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并通過CDFI及CDEI探查腎血流灌注狀況，通過脈沖多普勒取樣容積1～3 mm，聲束和血流呈60°以內(nèi)夾角，對腎段動脈予以測量。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計不同PEEP值狀態(tài)下IAP、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、腎臟血流阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、腎動脈收縮期峰值流速（Vmax）、腎動脈舒張末期流速（Vmin）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者，男19例，女11例；年齡65～83（74.02±6.33）歲；身高156～177（166.32±10.33）cm；體重48.3～76.9（62.59±9.78）kg；重癥壓瘡伴膿毒血癥20例，腹腔感染伴腹脹10例。PEEP值6～16 cmH2O時SpO2值高于0～4 cmH2O時平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PEEP值12～16 cmH2O時IAP、RI、PI、腎動脈收縮期峰值流速、腎動脈舒張末期流速比0～10cmH2O時增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1-2。

表1 不同PEEP狀態(tài)下患者HR、SpO2、MAP比較（±s）

表1 不同PEEP狀態(tài)下患者HR、SpO2、MAP比較（±s）

注：與0～4 cmH2O比較，*P＜0.05

PEEP值（cmH2O) HR（次/min） SpO2（%） MAP（mmHg）0 108.23±13.18 89.69±4.01 84.89±10.77 2 107.21±12.21 90.51±3.45 86.91±11.32 4 109.22±13.05 88.67±2.99 85.69±9.77 6 107.99±11.78 96.19±3.70* 84.07±11.00 8 108.49±12.90 95.37±3.04* 82.97±10.22 10 108.29±11.95 96.97±2.34* 83.99±11.45 12 110.37±10.45 98.11±1.04* 85.62±9.88 14 109.94±15.07 97.98±1.35* 86.01±11.20 16 108.44±14.14 98.69±1.00* 84.96±9.59

表2 不同PEEP水平對腹內(nèi)壓及腎臟血流的影響（±s）

表2 不同PEEP水平對腹內(nèi)壓及腎臟血流的影響（±s）

注：與0～10 cmH2O比較，*P＜0.05

PEEP值（cmH2O)IAP（mmHg） RI PI 收縮期峰值流速（cm/s）舒張末期流速（cm/s）0 12.69±1.71 0.45±0.07 0.81±0.07 44.05±3.29 37.21±3.05 2 13.01±2.02 0.48±0.06 0.76±0.09 42.97±4.01 36.98±2.98 4 12.92±1.97 0.46±0.05 0.78±0.07 43.25±4.13 38.01±3.13 6 12.05±1.88 0.49±0.06 0.80±0.08 43.98±4.07 37.97±3.09 8 11.89±2.10 0.52±0.04 0.79±0.10 44.60±3.97 38.13±2.99 10 11.99±1.79 0.51±0.05 0.82±0.08 45.01±4.11 39.06±3.29 12 14.64±2.07* 0.65±0.07* 0.99±0.11* 49.09±3.88* 44.08±3.56*14 15.98±1.90* 0.68±0.09* 1.09±0.12* 52.32±5.05* 46.11±3.77*16 16.60±2.11* 0.70±0.08* 1.15±0.14* 54.13±5.19* 48.01±4.56*

3 討論

IAH為老年群體多發(fā)重癥，可引發(fā)全身臟器病理生理改變，影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。一項對急性腹腔內(nèi)高壓患者死亡相關(guān)因素Logistics回歸分析顯示，急診患者伴有急性腹腔內(nèi)高壓死亡風(fēng)險較高［4］。IAH最常見的腎臟并發(fā)癥是急性腎功能不全，其發(fā)病機(jī)制有腎血流動力學(xué)變化、內(nèi)毒素誘發(fā)的炎癥和免疫反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、腎小球內(nèi)微血栓形成、腎小管細(xì)胞凋亡及壞死細(xì)胞碎片堵塞腎小管等。IAP升高可壓迫腹主動脈和腎動脈而增加腎血管阻力，使腎皮質(zhì)、腎小球血流減少。IAH如果持續(xù)時間過長，將導(dǎo)致潛在的不可逆的腎損傷。同時，老年IAH患者多伴有呼吸功異常，IAH通過影響下腔靜脈回流，并對上腔靜脈產(chǎn)生壓迫，使上腔靜脈壓力增高；上抬的膈肌壓迫胸腔，使胸腔內(nèi)容積減少，胸腔內(nèi)壓力增高，造成肺部膨脹受限、肺通氣量下降、肺血管床阻力增大，導(dǎo)致肺水腫發(fā)生，最終引起呼吸衰竭，是IAH最嚴(yán)重的后果之一［5］。另外IAH可導(dǎo)致內(nèi)臟血流量減少，腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障功能降低，細(xì)菌可經(jīng)腸系膜淋巴系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致腸源性膿毒癥。隨著腹內(nèi)壓增高，可對心血管系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致心排血量降低，進(jìn)一步加重腎臟損害。

機(jī)械通氣中常使用PEEP以抵消IAH相關(guān)的膈肌移位，改善呼吸功能。相關(guān)動物實驗發(fā)現(xiàn)PEEP可改善健康綿羊的呼吸順應(yīng)性，逆轉(zhuǎn)氣腹所致的氧合損害［6］。但I(xiàn)AH患者在機(jī)械通氣治療期間，過高的PEEP可增大胸腔內(nèi)壓，造成回心血量減少、全身靜脈回流受阻、肺泡內(nèi)壓增大，對肺毛細(xì)血管產(chǎn)生壓迫，增加心臟負(fù)荷，顯著影響血壓和心排血量，減少腎血流量，增加AKI發(fā)生風(fēng)險，影響疾病轉(zhuǎn)歸［7］。當(dāng)前尚未有明確研究顯示機(jī)械通氣中PEEP水平對老年IAH患者的影響情況及PEEP維持于何種水平既能滿足患者氧合需求，又能保證治療的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲檢查具有實時、無創(chuàng)、可重復(fù)、動態(tài)監(jiān)測、移動靈活、無明顯禁忌等優(yōu)點，通過檢測腎內(nèi)各級動脈血流動力學(xué)的變化，獲取各相關(guān)血流參數(shù)可直接反映腎動脈血供情況，且一定程度上可反映出患者的組織灌注情況［8］。同時，RI、PI、腎動脈收縮期峰值流速和腎動脈舒張末期流速可作為反映動脈某橫斷面的順應(yīng)性及血流彈性阻力，可客觀評價腎實質(zhì)損害程度［9］。

本研究結(jié)果顯示，PEEP值在12～16 cmH2O時IAP、RI、PI、腎動脈收縮期峰值流速和腎動脈舒張末期流速增高（P＜0.05），表明機(jī)械通氣中PEEP處于16 cmH2O以下對心率及血壓無明顯影響，但PEEP水平過高反而會增大IAP，當(dāng)PEEP值處于6～10 cmH2O可滿足氧合需求，且不會增加IAP，并減少對腎臟血流的影響，保證治療有效性及安全性。

綜上所述，機(jī)械通氣中PEEP水平過高可影響IAP及腎臟血流，將PEEP值設(shè)定為6～10 cmH2O可滿足機(jī)體的氧合需求，改善呼吸功能，不會導(dǎo)致IAP進(jìn)一步增加，并能減少對腎臟血流的影響。