朱翔貞 李洋 高靜芳

圍絕經期是女性自生育期規(guī)律月經逐步過渡到絕經的特殊階段，從出現(xiàn)月經改變相關的臨床特征起至末次月經后1年，多發(fā)生于45～55歲［1］。圍絕經期女性由于體內雌激素水平下降等內分泌變化而出現(xiàn)潮熱、多汗、乏力、頭痛等諸多軀體不適，同時還要面對衰老、性功能下降、健康問題困擾、工作壓力、社會角色轉變、家庭結構變化等社會和心理壓力。來自生物、心理和社會的多重壓力引發(fā)壓力應激反應使圍絕經期女性的身心都受到影響，導致發(fā)生顯著抑郁癥狀的風險較前增加2～4倍［2］，且自殺風險更高［3］。本文探討血漿皮質醇水平與抑郁和焦慮癥狀、負性生活事件以及應對方式的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2020年2月浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院、空軍杭州療養(yǎng)院、杭州市第七人民醫(yī)院圍絕經期抑郁癥患者31例為觀察組。納入標準：①符合ICD-10抑郁發(fā)作診斷標準：中度抑郁發(fā)作（F32.1）或重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀（F32.2）；②符合STRAW+10分期關于圍絕經期診斷標準，包括絕經前過渡期與末次月經后1年內，10次月經周期中有≥2次發(fā)生鄰近的月經周期改變≥7 d或月經周期長度改變≥60 d，絕經持續(xù)時間不超過1年，年齡45～55歲；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分≥17分；④文化程度小學及以上，自愿參與；⑤近1月內未服用抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑及抗精神病藥，既往未接受過雌激素補充治療。2019年1月至2020年2月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院體檢中心體檢的正常圍絕經期女性31例為對照組。納入標準為：①符合STRAW+10分期關于圍絕經期的診斷標準，包括絕經前過渡期與末次月經后1年內，10次月經周期中有≥2次發(fā)生鄰近的月經周期改變≥7 d或月經周期長度改變≥60 d，絕經持續(xù)時間不超過1年，年齡45～55歲；②HAMD-17評分＜7分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分＜7分；③文化程度小學及以上，自愿參與；④近1月內未服用抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑及抗精神病性藥物，既往未接受過雌激素補充治療。排除標準：①不同意參加本研究者；②既往有過抑郁發(fā)作病史；③抑郁繼發(fā)于嚴重腦器質性疾病、精神活性物質濫用；④伴有嚴重軀體疾?。ㄐ难芗膊?、肝臟疾病、腎臟疾病、癌癥等）、糖尿病、自身免疫性疾?。ü顷P節(jié)炎、風濕病等）、甲狀腺疾病等；⑤既往有或可疑有輕躁狂、躁狂或混合發(fā)作史；⑥雙相情感障礙陽性家族史；⑦非自然情況的絕經（原發(fā)性和繼發(fā)性的閉經）；⑧因治療軀體疾病正在服用皮質醇類藥物。本項目獲得浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有觀察對象均簽訂知情同意書。

1.2 方法 （1）血漿皮質醇水平測定：觀察組于抗抑郁藥物治療前及治療后第八周末測定早晨8時血漿皮質醇水平，對照組于入組后測定早晨8時血漿皮質醇水平。嚴格按照人血漿皮質醇化學發(fā)光法操作步驟進行檢測。采用西門子ADVIA Centaur XP全自動化學發(fā)光法免疫分析儀，西門子配套試劑。正常值參考范圍為52.70μg/L～224.50μg/L。（2）性激素水平測定：性激素水平測定選取三項指標，包括雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）。兩組均采用酶聯(lián)免疫吸附法在相同條件下進行檢測。（3）抗抑郁藥物治療：觀察組在入組后，主管醫(yī)師根據患者的具體情況與患者及家屬共同協(xié)商，采用選擇性5羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs ）文拉法辛或度洛西汀進行抗抑郁治療，在8周的治療過程中主管醫(yī)師依據患者的病情變化及時調整抗抑郁藥物劑量，治療原則符合中國抑郁障礙防治指南第2版的標準。在觀察期間不同時使用心理治療、電休克治療及其他物理治療。

1.3 觀察指標 （1）抑郁和焦慮情緒評估：觀察組抗抑郁治療前和治療后第8周末采用漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評估抑郁和焦慮情緒。HAMD減分率用于評估臨床療效。HAMD減分率=（治療前值-治療后值）/治療前值×100%。減分率≥75%或HAMD≤7分為臨床痊愈，≥50%為治療有效，＜50%為治療無效［4］。（2）生活事件評估：采用的生活事件量表（life event scale，LES）［5］。該量表共包含48個常見的生活事件，分為三個部分：家庭生活，工作學習以及社交其他。某生活事件刺激量=生活事件影響程度分×該事件持續(xù)影響時間×該事件發(fā)生次數(shù)。本研究更加關注負性生活事件，即評估者認為的“壞事”，計算其刺激量，匯總后得出負性生活事件總刺激量。（3）應對方式評估：采用應對方式問卷（coping style question，CSQ）［6］，評估不同壓力水平下個體采取的應對措施，解釋其應對方式類型和行為特征，從而更好地對個體的應對方式進行評估及指導。該量表共包含62條項目，由六個部分組成，分別為“合理化”“幻想”“自責”“求助”“解決問題”“逃避”。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗?？挂钟糁委熐昂笱獫{皮質醇水平采用配對樣本t檢驗。血漿皮質醇水平與HAMD評分、CSQ評分及LES評分的相關性分析采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血漿皮質醇水平比較 觀察組治療前早晨8時血漿皮質醇水平為（150.18±27.12）μg/L，治療后第8周末早晨8時血漿皮質醇水平為（126.74±19.45）μg/L，治療前后的差值為（23.44±16.41）μg/L（95% Cl：17.42～29.46），差異有統(tǒng)計學意義（t=7.952，P＜0.01）。對照組早晨8時血漿皮質醇水平為（121.91±26.69）μg/L，觀察組治療前早晨8時血漿皮質醇水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.135，P＜0.01）。觀察組治療后早晨8時血漿皮質醇水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.813，P＞0.05）。

2.3 HAMD和HAMA評分的比較 抗抑郁治療8周后HAMD及HAMA評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組抗抑郁治療的總體有效率為74%（有效率標準為HAMD減分率≥50%）。見表2。

表2 觀察組治療前后HAMD、HAMA及血漿皮質醇變化比較［（±s），分］

表2 觀察組治療前后HAMD、HAMA及血漿皮質醇變化比較［（±s），分］

項目 治療前 治療后第8周末 t值 P值HAMD評分-觀察組 20.03±2.55 8.26±3.14 19.264 ＜0.01 HAMA評分-觀察組 15.61±4.75 8.81±2.95 9.369 ＜0.01 HAMD評分-對照組 2.19±1.74 2.16±1.59 0.124 0.902 HAMA評分-對照組 3.42±2.51 3.35±2.40 0.242 0.810

2.4 LES和CSQ評分比較 觀察組負性生活事件總刺激量、家庭問題評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組解決問題評分低于對照組，自責和逃避的評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組CSQ和LES評分比較（±s）

表3 兩組CSQ和LES評分比較（±s）

項目 觀察組 對照組 t值 P值負性生活事件總刺激量 19.39±18.94 7.03±8.85 3.290 0.002家庭問題 12.39±14.91 4.19±7.09 2.764 0.008工作學習 4.68±8.00 2.45±3.78 1.400 0.167社交其他 0.77±2.62 0.39±1.20 0.748 0.457 CSQ（解決問題） 0.50±0.25 0.80±0.15 -5.660 ＜0.001 CSQ（求助） 0.47±0.22 0.55±0.19 -1.586 0.118 CSQ（合理化） 0.47±0.21 0.48±0.16 -0.233 0.816 CSQ（幻想） 0.55±0.24 0.48±0.22 1.091 0.280 CSQ（自責） 0.55±0.25 0.30±0.25 3.822 ＜0.001 CSQ（逃避） 0.52±0.23 0.38±0.19 2.510 0.015

2.5 血漿皮質醇水平與HAMD、HAMA、CSQ、LES評分的相關性 觀察組抗抑郁治療前血漿皮質醇水平與負性生活事件總刺激量和家庭問題評分呈正相關（P＜0.01）。觀察組抗抑郁治療前HAMD評分與家庭問題評分呈正相關（r=0.364，P=0.044），與求助評分呈負相關（r=-0.375，P=0.038）。見表4。

表4 抗抑郁治療前血漿皮質醇水平與HAMD、HAMA、CSQ、LES評分的相關性

3 討論

皮質醇是糖皮質激素中與焦慮、抑郁關系最密切的激素，臨床上作為“應激激素”的指標之一［7］。本研究結果發(fā)現(xiàn)圍絕經期抑郁癥患者血漿皮質醇水平明顯高于正常圍絕經期女性。經過SNRIs抗抑郁治療8周后，HAMD及HAMA評分較治療前明顯降低，血漿皮質醇水平也明顯降低，提示在有效的抗抑郁治療后，抑郁和焦慮癥狀得到改善，同時，血漿皮質醇水平也隨之下降。多項臨床研究與本研究結果一致［8］。在圍絕經期抑郁癥的抗抑郁藥物選擇上，加拿大CANMAT指南將SNRIs抗抑郁藥去甲文拉法辛作為證據等級最高的藥物推薦臨床使用［9］。經過8周的抗抑郁治療，總體治療有效率達到74%，與大多數(shù)研究中抗抑郁治療的療效相當［10］。

本研究結果顯示，圍絕經期抑郁癥患者遭遇更多的負性生活事件，尤其是家庭問題方面的，且負性生活事件刺激量與皮質醇水平呈正相關。圍絕經期抑郁癥患者在面對壓力時，解決問題能力偏低，更多地選擇自責和逃避的不成熟型應對方式［11-12］。加強對圍絕經期抑郁癥患者的管理，通過皮質醇水平的檢測、生活事件、應對方式的評估等多種方法，盡可能提高圍絕經期抑郁癥的早期篩查與診斷，以及預后轉歸的預測判斷。在圍絕經期抑郁癥的治療過程中，不僅要選擇合適的抗抑郁藥物，且更需要關注壓力應激帶給圍絕經期女性的重要影響。家庭成員應當給予圍絕經期女性更多的支持和關愛，減輕其所承受的壓力，同時，圍絕經期女性應當主動通過多種方法來提高自身壓力應對的能力，減少應激反應帶來的生理和心理的影響，從而減低罹患抑郁癥的風險。