張杰平，張嘯龍，和鑫玫，陳圓輝，王金玉，張翠蓮

(河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003)

隨著1984年世界第1例凍融胚胎移植(FET)的“試管嬰兒”出生，胚胎冷凍以及FET技術(shù)不斷優(yōu)化發(fā)展，使得越來越多的不孕癥患者受益。后來提出的“全胚冷凍”策略，即在控制性促排卵(COS)后不進(jìn)行新鮮周期的移植，而是將所獲胚胎全部冷凍，隨后在自然周期或人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜后行FET的一種方法。作為常規(guī)鮮胚移植策略的一種替代方案，全胚冷凍-FET策略最初主要用做無法進(jìn)行新鮮周期移植的一種“補(bǔ)救”措施，后來逐漸擴(kuò)展到更多的適應(yīng)證，甚至成為一種趨勢。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)2018年度輔助生殖技術(shù)(ART)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，我國全胚冷凍率從2016年開始逐年升高，常規(guī)IVF周期全胚冷凍率從2016年的47.78%升高至2018年的56.53%，ICSI周期全胚冷凍率從2016年的50.41%升高至2018年的62.88%[1]。

盡管全胚冷凍-FET策略具有諸多優(yōu)勢，但也有諸多學(xué)者認(rèn)為該策略并非可使所有人群獲益，了解該策略的獲益人群以及如何提高全胚冷凍-FET周期的成功率是臨床上值得關(guān)注的問題。本文就目前全胚冷凍-FET的研究成果進(jìn)行綜述，探討該策略獲益的條件，旨在為臨床決策提供依據(jù)。

一、FET的發(fā)展歷史

胚胎冷凍保存作為IVF-ET的一項(xiàng)衍生技術(shù)，也是ART的重要組成部分。胚胎冷凍保存技術(shù)大致包括3種：慢速冷凍、超快速冷凍和玻璃化冷凍。胚胎冷凍早期以慢冷凍為主，但該技術(shù)難以避免冰晶形成對胚胎造成的損害，且耗時(shí)長，需要使用昂貴的儀器。后來發(fā)明的玻璃化冷凍方法不但降低了在冷凍過程中由于冰晶形成所引起的胚胎損傷，使得胚胎的復(fù)蘇率大大提高，而且具有經(jīng)濟(jì)高效的優(yōu)勢，逐漸取代了慢冷凍技術(shù)[2]。伴隨著胚胎冷凍技術(shù)的優(yōu)化發(fā)展，F(xiàn)ET技術(shù)也逐步趨向成熟。1972年首例小鼠FET后獲得妊娠并順利產(chǎn)仔，1983年澳大利亞首例人FET成功妊娠，1985年英國首例人FET獲得活產(chǎn)，F(xiàn)ET逐漸在人類ART中開展應(yīng)用。隨著1990年首例玻璃化冷凍胚胎FET后成功妊娠，該技術(shù)得到了更加廣泛的應(yīng)用。

胚胎冷凍技術(shù)的發(fā)展和FET的應(yīng)用避免了鮮胚移植后剩余胚胎的浪費(fèi)，減少了促排卵和取卵次數(shù)，從而大大降低了病人的緊張情緒和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，有學(xué)者提出“全胚冷凍策略”，不再是僅冷凍剩余的胚胎，而是冷凍IVF/ICSI后獲得的全部胚胎。如今，各大生殖中心全胚冷凍率越來越高，逐漸成為一種趨勢。

二、全胚冷凍-FET的特點(diǎn)

1.降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率：OHSS是COS引起的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)多器官功能衰竭并危及生命[3]。根據(jù)患者發(fā)病程度分為輕、中、重3類；根據(jù)發(fā)病時(shí)間又可分為早發(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型OHSS是指人絨毛膜促性腺激素(HCG)給藥后9 d以內(nèi)出現(xiàn)癥狀，晚發(fā)型OHSS定義為HCG給藥后第10天首次出現(xiàn)癥狀[4]。誘導(dǎo)排卵的外源性HCG在OHSS的發(fā)生中起主要作用，在進(jìn)行鮮胚移植的情況下，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的內(nèi)源性HCG進(jìn)一步增加了OHSS的發(fā)生率[5]。采用全胚冷凍策略，可避免胚胎著床后產(chǎn)生的內(nèi)源性HCG作用，從而有效降低晚發(fā)型OHSS的發(fā)生率。

2.改善子宮內(nèi)膜容受性：胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性及胚胎和內(nèi)膜之間的同步性是胚胎成功著床的關(guān)鍵因素。而COS后期超生理水平的雌二醇(E2)和孕酮(P)可導(dǎo)致內(nèi)膜組織學(xué)、免疫學(xué)和基因表達(dá)的改變，損傷內(nèi)膜容受性，降低胚胎種植率[6]。全胚冷凍策略采用“延遲”移植的方法，有利于調(diào)控胚胎-子宮內(nèi)膜同步性，使胚胎在更符合生理狀態(tài)的環(huán)境下著床。如應(yīng)用高孕激素下促排卵(PPOS)方案、COS后期血清P水平過高時(shí)，常規(guī)采用全胚冷凍后FET，可有效提高患者的胚胎種植率。

3.增加助孕過程的靈活性：全胚冷凍允許患者COS后推遲移植時(shí)間，為患者和臨床大夫提供了一個(gè)“備選項(xiàng)”，使ART助孕過程更加靈活。針對有“延遲”移植需求的患者，如行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(PGT)者、生育力保存需要或患者個(gè)人要求時(shí)，全胚冷凍可以作為既定策略。對于無法當(dāng)月移植的患者，如促排過程中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常、輸卵管異常，或因其他原因如外傷、感冒需應(yīng)用藥物等暫時(shí)無法移植者，全胚冷凍還可作為“補(bǔ)救措施”推遲患者的移植時(shí)間；此外，全胚冷凍使得“雙刺激方案”成為可能，即允許在同一月經(jīng)周期中，分別在卵泡期和黃體期進(jìn)行促排、取卵，有助于提高卵巢低儲(chǔ)備人群的卵子輸出率，為這類患者在有限時(shí)間內(nèi)積累更多的胚胎。

4.母嬰并發(fā)癥及子代遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面：全胚冷凍策略對于圍產(chǎn)期母嬰結(jié)局有一定的影響。與新鮮周期移植比較，全胚冷凍-FET周期的異位妊娠發(fā)生率、早產(chǎn)、低出生體重及小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，妊娠早期靜脈血栓栓塞和肺栓塞的發(fā)生率也低于新鮮周期，但妊娠期高血壓疾病或先兆子癇、子代高出生體重、巨大兒和大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[7-8]。而對于子代的出生缺陷以及遠(yuǎn)期影響，目前尚無定論。鑒于世界首例FET周期出生的嬰兒目前也僅30多歲，F(xiàn)ET的遠(yuǎn)期影響仍有待觀察。

5.經(jīng)濟(jì)效益方面：目前關(guān)于全胚冷凍策略的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究較少，且尚無定論。Le等[9]認(rèn)為，對于接受IVF/ICSI的非多囊卵巢綜合征(PCOS)女性而言，全胚冷凍策略每一活產(chǎn)的成本高于傳統(tǒng)的鮮胚移植策略，不具有成本效益。而Papaleo等[10]對囊胚移植周期的研究發(fā)現(xiàn)，全胚冷凍策略相較于鮮胚移植，并未增加患者的經(jīng)濟(jì)成本。全胚冷凍策略一方面增加了胚胎冷凍、解凍費(fèi)用，且FET周期的花費(fèi)也較鮮胚移植周期高；但另一方面，全胚冷凍可降低OHSS的發(fā)生率，總體上減少了OHSS的治療費(fèi)用。后續(xù)仍需進(jìn)一步細(xì)化人群，以評估全胚冷凍在不同人群中的經(jīng)濟(jì)效益。

三、影響全胚冷凍-FET獲益的因素

1.COS方案：對于促性腺激素釋放激素(GnRH)激動(dòng)劑方案中全胚冷凍策略是否獲益，目前尚無一致的結(jié)論。Wang等[11]通過對采用激動(dòng)劑方案行ICSI受精且移植D5囊胚患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與鮮胚移植組相比，F(xiàn)ET組患者的活產(chǎn)率顯著升高(56.09% vs. 47.20%)，流產(chǎn)率顯著降低(6.52% vs. 14.01%)(P<0.05)。而在一項(xiàng)關(guān)于激動(dòng)劑方案促排卵患者的單中心、前瞻性的隨機(jī)對照研究中，行全胚冷凍-FET策略的患者累積持續(xù)妊娠率顯著低于行鮮胚移植的患者(19% vs. 31%，P<0.05)[12]。Ding等[13]對7 814例年輕女性(≤34歲)開展研究也發(fā)現(xiàn)，在激動(dòng)劑方案促排卵中，全胚冷凍后首次FET組的種植率和活產(chǎn)率顯著低于鮮胚移植組。

對于GnRH拮抗劑方案，目前大多數(shù)研究認(rèn)為全胚冷凍-FET策略的妊娠結(jié)局優(yōu)于鮮胚移植策略。Roque等[14]回顧性分析了20～45歲婦女應(yīng)用拮抗劑方案移植D3優(yōu)質(zhì)胚胎的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)全胚冷凍后首次FET組的種植率(26.5% vs. 19.9%)、臨床妊娠率(46.4% vs. 35.9%)和持續(xù)妊娠率(39.7% vs. 31.1%)均顯著優(yōu)于新鮮移植組(P<0.05)。Liu等[15]比較了40歲以下應(yīng)用拮抗劑方案首次促排且獲卵3～10枚的患者的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)全胚冷凍后首次FET的臨床妊娠率顯著高于鮮胚移植(63.70% vs. 54.50%，P<0.001)，但兩組之間的流產(chǎn)率和異位妊娠率相當(dāng)。

相比于激動(dòng)劑方案，拮抗劑方案可能更受益于全胚冷凍策略。多項(xiàng)證據(jù)表明，對于新鮮移植周期，拮抗劑方案的胚胎種植率和臨床妊娠率低于激動(dòng)劑方案，但這兩種COS方案的FET周期卻并無這種差異[16-19]。另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)以活產(chǎn)率為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案凍胚移植周期的活產(chǎn)率顯著高于激動(dòng)劑方案[20]。這可能是因?yàn)镚nRH激動(dòng)劑改善了內(nèi)膜的容受性以及盆腔微環(huán)境，從而提高了激動(dòng)劑方案新鮮移植周期的臨床結(jié)局[21-22]；而GnRH拮抗劑可能通過下調(diào)子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中同源框基因A10(HOXA10)及B型肌酸激酶(CKB)的表達(dá)，降低子宮內(nèi)膜的容受性[23-24]。全胚冷凍策略由于消除了GnRH類似物對內(nèi)膜容受性的影響，隨后的FET周期避免了在GnRH拮抗劑作用下進(jìn)行胚胎移植，因而改善了拮抗劑方案FET周期的臨床結(jié)局。

2.卵巢反應(yīng)性：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，全胚冷凍策略對卵巢高反應(yīng)者有益，但對卵巢反應(yīng)正常或低反應(yīng)者無效[25-27]。Acharya等[26]回顧性分析了82 935例行鮮胚移植或全胚冷凍后首次FET患者的妊娠結(jié)局，按獲卵數(shù)將患者分為3組：低反應(yīng)組(1～5枚)、正常反應(yīng)組(6～14枚)和高反應(yīng)組(≥15枚)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高反應(yīng)組FET周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著升高(P<0.001)，而正常反應(yīng)和低反應(yīng)組相反，新鮮移植周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率更高(P<0.001)。一項(xiàng)Meta分析也得出了相似的結(jié)論，認(rèn)為獲卵數(shù)較多時(shí)，全胚冷凍策略可能是有利的；當(dāng)平均獲卵數(shù)<15枚時(shí)，全胚冷凍策略似乎并無優(yōu)勢[27]。另外，由于卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)高，采用全胚冷凍策略可有效降低重度OHSS的發(fā)生率。

對于正常反應(yīng)患者，Roque等[28]評估了拮抗劑方案中正常反應(yīng)患者不同亞組行全胚冷凍策略的獲益，發(fā)現(xiàn)全胚冷凍策略的優(yōu)勢僅在較優(yōu)反應(yīng)亞組(獲卵10～15枚)中觀察到；在次優(yōu)反應(yīng)組(獲卵4～9枚)中，無論采用何種移植策略，臨床結(jié)局都是相似的。

對于卵巢低反應(yīng)(POR)患者，多數(shù)研究認(rèn)為施行全胚冷凍策略并不能使患者獲益[29-30]。一項(xiàng)針對符合博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)的POR人群的研究發(fā)現(xiàn)，鮮胚移植和全胚冷凍后首次FET的著床率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)[30]。Liu等[29]對40歲以上的POR人群開展研究也得出了相似的結(jié)論，認(rèn)為兩種移植策略的臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率均無顯著差異(P>0.05)。

3.移植胚胎類型：隨著人類ART的發(fā)展，單囊胚移植逐漸成為主流，在保障成功率的同時(shí)又能有效預(yù)防多胎妊娠的并發(fā)癥。一項(xiàng)包含24 422個(gè)FET周期的隊(duì)列研究將人群分為4組：單卵裂期胚胎移植組(C-1組)、雙卵裂期胚胎移植組(C-2組)、單囊胚移植組(B-1組)和雙囊胚移植組(B-2組)，研究結(jié)果顯示，在4組中，活產(chǎn)率在C-1組中顯著降低(11.8%)，在B-2組中顯著升高(33.6%)(P<0.001)；但B-2組和C-2組雙胎、早產(chǎn)和低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高(P<0.001)，因此綜合考慮，單囊胚移植似乎是所有孕產(chǎn)婦的最佳選擇[31]。

而對于D5和D6囊胚，全胚冷凍的獲益似乎不同。Shapiro等[32]對單囊胚移植患者進(jìn)行研究表明，對于D6囊胚，F(xiàn)ET的持續(xù)妊娠率顯著高于鮮胚移植(54.3% vs. 17.1%，P<0.05)；而對于D5囊胚，兩者的持續(xù)妊娠率無顯著差異(60.9% vs. 56.5%，P>0.05)。國內(nèi)有研究也得出了相似的結(jié)論[33-34]。分析其原因可能是D6囊胚新鮮移植時(shí)胚胎-子宮內(nèi)膜不同步，而在FET周期中，D6囊胚于排卵后5日移植，改善了胚胎與子宮內(nèi)膜的同步性。因此，對于D6囊胚優(yōu)先選擇冷凍保存后擇期FET，能獲得更好的臨床結(jié)局。

4.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：FET周期的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然周期、改良自然周期、促排卵周期、激素替代周期和降調(diào)節(jié)激素替代周期等。針對各類人群采用何種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案獲益最大，目前尚無定論。

對于月經(jīng)周期規(guī)律的患者，目前尚無明確的證據(jù)表明哪種方案更具臨床優(yōu)勢。自然周期最符合生理狀態(tài)、病人花費(fèi)少，但頻繁的超聲和激素檢查會(huì)增加患者的就診次數(shù)。而人工周期在時(shí)間和進(jìn)度安排上較為靈活，但黃體支持用藥較復(fù)雜，會(huì)加重患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前多數(shù)學(xué)者建議干預(yù)少的自然周期作為月經(jīng)規(guī)律患者的首選。

對于PCOS人群，既往普遍認(rèn)為降調(diào)節(jié)激素替代周期可獲得相對滿意的妊娠結(jié)局[35]。而一項(xiàng)基于2 664例PCOS患者的回顧性分析表明，來曲唑(LE)刺激的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相較于激素替代周期流產(chǎn)率更低(P<0.001)，活產(chǎn)率則有增高趨勢，且移植日子宮內(nèi)膜厚度顯著增加(P<0.001)[36]。最近一項(xiàng)Meta分析也發(fā)現(xiàn)，PCOS患者LE內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相比于人工周期流產(chǎn)率更低(P=0.001)[37]。

對于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥患者，多數(shù)研究認(rèn)為行全胚冷凍后FET可取得比新鮮周期移植更好的臨床結(jié)局[38-39]。由于GnRH激動(dòng)劑預(yù)處理可能改善盆腔的微環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性，因此對于內(nèi)異癥患者的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備目前大多采用降調(diào)節(jié)-激素替代周期。但是否所有內(nèi)異癥患者均可從降調(diào)節(jié)方案中獲益，目前仍無定論。2020年的一項(xiàng)Meta分析表明，GnRH激動(dòng)劑超長方案能顯著改善Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥患者的臨床妊娠率，但對Ⅰ～Ⅱ期的內(nèi)異癥患者則無明顯改善[40]。

四、總結(jié)與展望

全胚冷凍-FET除了作為“補(bǔ)救措施”，用于已發(fā)生OHSS或因其他不可抗因素?zé)o法行新鮮周期移植的患者，還可作為“既定策略”，用于OHSS高危人群、PCOS患者、子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥患者，預(yù)先設(shè)定全胚冷凍，有望改善妊娠結(jié)局。另外，全胚冷凍使針對特殊人群的助孕方案如PGT助孕周期、PPOS方案、雙刺激方案促排卵等成為可能。然而，全胚冷凍并非可使所有人群獲益，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)權(quán)衡利弊，提倡“選擇性全胚冷凍”。未來仍需大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步探討全胚冷凍-FET策略的獲益人群，以及如何改善全胚冷凍后FET的臨床結(jié)局。