甘靜雯，鄧姍

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730)

病例資料

患者馬女士，28歲，G0，有生育需求。主因“急腹痛伴發(fā)熱，診斷左卵巢巧囊繼發(fā)感染保守治療后2周，擬擇期行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)”入院。

平素月經(jīng)規(guī)律，5 d/28 d，量中，痛經(jīng)(+)，視覺模擬評分(VAS)8分，需口服止痛藥。末次月經(jīng)(LMP)：2021年10月14日；前次月經(jīng)(PMP)：2021年9月11日。

2021年9月10日(PMP前1 d)無誘因出現(xiàn)左下腹痛，持續(xù)性，撕裂感，VAS 3分，次日出現(xiàn)發(fā)熱38.3℃。外院查體：子宮及雙附件區(qū)均有壓痛。門診靜脈抗炎2 d后，癥狀及體溫?zé)o好轉(zhuǎn)，遂于2021年9月13日住院治療。查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)14×109/L、中性粒細(xì)胞(NEU)83.5%；CA125為365 U/ml，HCG陰性。予頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑治療3 d后癥狀及體溫仍無好轉(zhuǎn)。2021年9月16日超聲示：子宮5 cm×4 cm×4 cm，肌層回聲不均，腺肌癥可能；左卵巢囊腫6.6 cm×3.9 cm×4.3 cm，巧克力囊腫(巧囊)輕度扭轉(zhuǎn)不除外；后陷窩處不規(guī)則囊實(shí)性回聲，包裹性積液(積血)2.2 cm×1.8 cm×0.7 cm。結(jié)合2019年5月婚前體檢發(fā)現(xiàn)左卵巢巧囊(3.9 cm×2.6 cm)的病史，考慮巧囊破裂繼發(fā)感染不除外。2021年9月16日(發(fā)熱6 d)換用美羅培南1 g q8h，體溫高峰仍持續(xù)，最高體溫(Tmax)39℃，腹痛無緩解并逐漸加重后要求出院。2021年9月17日就診我院急診。查體：腹緊張，下腹壓痛陽性；宮頸舉擺痛(+)，后穹隆觸痛陽性；子宮壓痛(+)，雙附件壓痛(+)，左側(cè)稍重。血象、超聲檢查基本同前，繼續(xù)美羅培南抗感染，腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，血象較前有稍微好轉(zhuǎn)，體溫高峰無明顯下降。2021年9月20日(發(fā)熱10 d)調(diào)整為頭孢他啶+利奈唑胺+甲硝唑，治療4 d，仍有間斷發(fā)熱，Tmax38.5℃。9月24日(發(fā)熱2周)收入病房。

原擬行腹腔鏡探查，但入院后體溫轉(zhuǎn)入正常，專業(yè)組討論認(rèn)為急腹癥期間手術(shù)，粘連、損傷風(fēng)險(xiǎn)大，且合并不孕，建議繼續(xù)抗炎，待下次月經(jīng)后擇期行手術(shù)，還可同時(shí)行輸卵管檢查。后監(jiān)測患者體溫正常，維持靜脈抗炎4 d后出院，口服頭孢克肟兩周，體溫均正常，腹痛亦逐漸緩解。此次為月經(jīng)后，擇期入院行不孕合并卵巢囊腫的宮腹腔鏡檢查和治療。

婦科查體：宮頸光；宮體中位，稍增大，質(zhì)中，無壓痛；左附件區(qū)觸及一囊性腫物，大小約6 cm×7 cm×6 cm，界清，活動(dòng)欠佳。

輔助檢查：2021年10月22日經(jīng)陰道超聲(TVS)：子宮5.0 cm×4.6 cm×4.1 cm，內(nèi)膜厚約1.2 cm；子宮前壁肌層回聲不均勻，不除外腺肌癥，范圍約2.5 cm×1.7 cm；左附件區(qū)巧囊可能，6.2 cm×4.8 cm×3.4 cm，壁厚，邊界清，內(nèi)充滿細(xì)密點(diǎn)狀低回聲。2021年10月22日查血：CA125 136.8 U/ml，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)5.98 mg/L；血紅蛋白(HGB)136 g/L，WBC 6.30×109/L、NEU 70.9%。

入院診斷：(1)左卵巢巧克力囊腫繼發(fā)感染；(2)子宮腺肌癥？

診療經(jīng)過：患者入院后擇期在全麻下行宮腹腔鏡檢查。術(shù)中見子宮大小正常，后壁增厚為主呈半球形；前壁下段與膀胱緊密粘連，右側(cè)圓韌帶被牽扯內(nèi)聚呈折角；左側(cè)輸卵管傘端呈破絮狀，美蘭順利溢出，但開口不明顯；左側(cè)卵巢旁見7 cm×6 cm×6 cm囊腫，表面光滑，左卵巢囊腫與輸卵管形成包裹性粘連；右側(cè)輸卵管開口亦有美蘭溢出，右側(cè)卵巢外觀正常，藏匿于腹膜隱窩內(nèi)。宮腔成倒三角形，未見明顯占位，子宮內(nèi)膜表面腺體開口可見，并有局部片狀充血。行腸粘連和膀胱粘連松解，尚不致密可分離，左卵巢囊腫剔除+子宮內(nèi)膜采集術(shù)。

術(shù)后病理：(左卵巢囊腫)子宮內(nèi)膜異位囊腫；(子宮內(nèi)膜)增殖期子宮內(nèi)膜；免疫組化結(jié)果：CD138(-)。建議后半周期地屈孕酮片治療，同時(shí)服用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，均不影響積極懷孕。

病例警示

一、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是比較容易繼發(fā)輸卵管卵巢膿腫的卵巢囊腫

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，31.3%的輸卵管卵巢膿腫(TOA)與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(巧克力囊腫，簡稱巧囊)有關(guān)[1]，36%的TOA患者患有Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥[2]。在患有巧囊的婦女中TOA發(fā)生頻率更高，病情往往更重[3]。巧囊的大小會(huì)隨著月經(jīng)周期而發(fā)生變化，在月經(jīng)期異位內(nèi)膜剝脫出血，囊內(nèi)壓增加，近卵巢表面的囊壁易發(fā)生破裂。不論是自發(fā)破裂或是醫(yī)源性的穿刺或抽吸都有可能使巧克力樣囊液在盆腹腔彌漫，引起廣泛的化學(xué)性腹膜炎，部分患者會(huì)由于化學(xué)性腹膜炎的應(yīng)激反應(yīng)而繼發(fā)厭氧菌、需氧菌和(或)兼性菌的感染，因而形成繼發(fā)的卵巢膿腫。除了巧囊破裂后囊液流出直接接觸病菌繼發(fā)感染，也有文獻(xiàn)報(bào)道病菌通過血源性傳播、淋巴擴(kuò)散、陰道或?qū)m頸逆行感染以及從結(jié)腸壁穿透導(dǎo)致卵巢囊腫繼發(fā)感染，進(jìn)而形成TOA[4]。有研究統(tǒng)計(jì)了我國女性TOA中最常見的病原體，主要是大腸桿菌(50%)，其次是生殖支原體(21.4%)和陰道加德納菌(21.4%)[5]。

未破裂的巧囊也易發(fā)生感染，原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)子宮內(nèi)膜異位癥與免疫系統(tǒng)的改變有關(guān)，局部免疫力的受損可能會(huì)增加感染的易感性；(2)巧囊或腹腔其他部位的血液積聚構(gòu)成了細(xì)菌生長的理想培養(yǎng)基；(3)巧囊壁較正常卵巢上皮脆弱，有利于細(xì)菌的侵襲和擴(kuò)散[6]。Chen等[2]回顧了83例確診TOA的患者，發(fā)現(xiàn)相對于未合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者，合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者更容易在盆腔膿腫液中培養(yǎng)出大腸桿菌(43% vs. 17%，P=0.029)。Pratt等[7]發(fā)現(xiàn)，在20～29歲以及40歲以上的患者中TOA與卵巢巧囊之間的關(guān)聯(lián)性增強(qiáng)，而30～39歲的患者中關(guān)聯(lián)不顯著，推測是由于30～39歲女性是研究者所在城市的主要生育群體，而妊娠相關(guān)的停經(jīng)可能會(huì)顯著降低子宮內(nèi)膜異位癥的活躍度和盆腔感染的發(fā)生率。Gao等[5]回顧性分析了176例子宮內(nèi)膜異位癥患者的病例資料，分為合并TOA組及非TOA組，總結(jié)出下生殖道感染、巧囊自發(fā)性破裂是TOA的顯著危險(xiǎn)因素(OR值分別為5.462、2.572)。

二、巧囊相關(guān)急腹癥(包括破裂和膿腫)的治療原則及手術(shù)時(shí)機(jī)

盡管有研究表明，許多巧囊破裂的患者腹痛癥狀能夠自發(fā)緩解[8]，但腹膜炎的持續(xù)存在以及新的子宮內(nèi)膜病灶植入會(huì)加重粘連，進(jìn)一步損害生育能力。國內(nèi)關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的專家座談會(huì)中對巧囊破裂的處理時(shí)機(jī)存在不同的看法[9]：一種觀點(diǎn)認(rèn)為一旦診斷巧囊破裂，應(yīng)盡快行急診手術(shù)治療；而另有人提出，巧囊破裂的術(shù)前診斷率為37.5%～78.0%，如巧囊破裂在48 h以上，繼發(fā)組織水腫，會(huì)造成手術(shù)困難，急診手術(shù)常不徹底。巧囊破裂的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)破裂的時(shí)間、病變程度以及手術(shù)能達(dá)到的治療目的綜合考慮。若囊腫破口大、急腹癥明顯、破裂時(shí)間在24～48 h以內(nèi)，應(yīng)積極行急癥手術(shù)；如破裂時(shí)間在48 h以上，患者腹痛緩解，此時(shí)組織水腫、糟脆，手術(shù)困難，手術(shù)效果常不理想，可先保守治療，待局部反應(yīng)消退后手術(shù)治療[9]。蘇悅等[10]回顧分析了32例盆腔膿腫患者的臨床資料，討論并總結(jié)了巧囊破裂合并感染形成輸卵管卵巢膿腫的手術(shù)時(shí)機(jī)：(1)患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，全身癥狀嚴(yán)重，并出現(xiàn)感染性休克的征象，應(yīng)在抗生素使用的同時(shí)，盡早行探查手術(shù)；(2)抗生素治療24～48 h臨床癥狀和體征無明顯緩解，也應(yīng)盡早手術(shù)治療；(3)經(jīng)抗生素治療 2～3 d后，如果患者的癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，可每日檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，癥狀、指標(biāo)持續(xù)下降，則可以繼續(xù)抗生素治療，7～10 d后再手術(shù)治療。此時(shí)患者已渡過急性炎癥期，術(shù)中盆腔充血好轉(zhuǎn)，膿腫包裹，行盆腔粘連分離時(shí)對周圍組織的損傷較小，可降低手術(shù)難度，減少術(shù)后并發(fā)癥。

手術(shù)期間應(yīng)徹底沖洗腹腔，以防止盆腔內(nèi)囊腫內(nèi)容物的廣泛污染導(dǎo)致醫(yī)源性二次播種[11]。鑒于巧囊等含血卵巢囊腫具有感染的高風(fēng)險(xiǎn)，建議在操作過程中采取以下預(yù)防措施：(1)消毒徹底；(2)預(yù)防性抗生素管理首選靜脈輸注，而非口服，抗生素應(yīng)包括對大腸桿菌有活性的藥物；(3)應(yīng)避免腸穿孔；(4)在手術(shù)后，通過使用GnRH類似物等藥物預(yù)防異位囊腫復(fù)發(fā)[1]。此外，亦有研究推薦術(shù)后使用復(fù)方口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)等激素干預(yù)，可以減少子宮內(nèi)膜病變的植入，從而縮小子宮內(nèi)膜異位癥病灶，還能下調(diào)細(xì)胞增殖，增加子宮內(nèi)膜異位癥組織的凋亡，最終通過卵巢失活進(jìn)一步減少炎癥[12-13]。

三、本文病例總結(jié)

本例患者發(fā)現(xiàn)巧囊兩年余，未避孕不孕1年余，擇期手術(shù)的指征是明確的。但不巧的是，她在經(jīng)前一日出現(xiàn)急腹痛，次日出現(xiàn)高熱，發(fā)生了巧囊破裂并繼發(fā)感染，其實(shí)當(dāng)日手術(shù)是可行的。當(dāng)然先予抗炎觀察也是合理的，然而在持續(xù)2周的抗炎保守觀察過程中，只見抗生素不斷升級，而患者癥狀和炎癥指標(biāo)均無明顯改善和下降，而始終不做手術(shù)是存在處理上的遺憾的。很多醫(yī)生尤其是接診急診的年輕醫(yī)生會(huì)擔(dān)心炎癥期的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但通過上述文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，我們認(rèn)為急診手術(shù)更要及時(shí)，即便抗炎治療也有保守觀察的限度，在了解了巧囊本身容易繼發(fā)膿腫的特點(diǎn)[14]后，如抗炎治療一周無明顯療效，應(yīng)按盆腔膿腫的處理原則及時(shí)做出探查的決策。膿腫的處理要點(diǎn)首先是引流，越早控制炎癥實(shí)際上對年輕患者的生殖預(yù)后越有利。

盡管如此，巧囊手術(shù)的利弊考量始終是存在的，無論是與生育相關(guān)的擇期手術(shù)，還是急腹癥相關(guān)的急診手術(shù)，現(xiàn)實(shí)世界中的處理常有分歧，可謂仁者見仁智者見智。即便尚無標(biāo)準(zhǔn)答案，但對病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測和審慎反思永遠(yuǎn)應(yīng)該是臨床醫(yī)生重要的責(zé)任和素質(zhì)。