張勤生 鈐培國 蘆曉帆 聶 恒 李 彬 張寬順 郭利閣 龐 欣

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）目前呈全球流行趨勢。新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm?；颊吲R床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、干咳、乏力。據(jù)報道，多數(shù)患者在發(fā)病時伴有消化道癥狀，如腹瀉等[1]。筆者在臨床中亦觀察到，部分患者在其發(fā)病過程中首先出現(xiàn)消化道癥狀。舌象是診療過程中比較重要的臨床依據(jù)。目前對于伴有消化道癥狀患者的臨床特征及其胸部CT、舌象情況與無消化道癥狀患者相比表現(xiàn)是否一致仍研究較少。本文將對以上問題進行深入研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均來源于2020 年2 月15日—2020 年3 月10 日武漢市江夏方艙醫(yī)院收治的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）普通型患者177 例。其中男性96 例，女性81 例，年齡17～74 歲，平均年齡（50.05±12.29）歲。

1.2 診斷標準采用國家衛(wèi)生健康委員會于2020年3 月4 日頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[2]進行確診。根據(jù)其臨床分型標準，普通型的臨床表現(xiàn)為：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

1.3 納入標準①符合COVID-19 診斷標準；②符合普通型臨床分型標準；③臨床資料完整者；④自愿參加研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①存在嚴重的肺間質(zhì)病變、支氣管哮喘、支氣管擴張等基礎(chǔ)肺部疾病患者；②合并嚴重心、肝、腎、消化及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④不能正確表達自我感受者。

1.5 資料收集方法采用調(diào)查問卷的方式收集患者的一般情況及首發(fā)癥狀，包括呼吸道癥狀（發(fā)熱、咳嗽、胸悶）、消化道癥狀（腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、乏力、納差）等信息。用相機收集患者入院時舌象、胸部CT情況。舌象由3名高級職稱中醫(yī)師綜合判定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。對符合正態(tài)分布的計量資料以（xˉ±s）表示，采用單因素方差分析及SNK法檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COVID-19普通型患者舌象特點

2.1.1 舌色表現(xiàn)特點 主要為紅舌和青紫舌，分別為111例（62.7%）、35例（19.8%）。有消化道癥狀者與無消化道癥狀者的舌色表現(xiàn)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 COVID-19普通型患者舌色表現(xiàn)特點［n（%）］

2.1.2 舌形表現(xiàn)特點 主要表現(xiàn)為胖大舌、齒痕舌、點刺舌、裂紋舌，分別為40例（22.6%）、38例（21.5%）、10例（5.6%）、2例（1.1%）。有消化道癥狀者齒痕舌的占比高于無消化道癥狀者，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 COVID-19普通型患者舌形表現(xiàn)特點［n（%）］

2.1.3 舌苔表現(xiàn)特點 苔黃120例（67.8%）、苔白57例（32.2%）、苔厚31 例（17.5%）、苔薄146 例（82.5%）、苔膩98例（55.3%）、苔燥4例（2.3%）。從苔色上看，苔黃多于苔白；從苔質(zhì)上看，苔薄多于苔厚，苔膩多于苔燥。有消化道癥狀者苔黃、苔厚、苔膩的占比高于無消化道癥狀者，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 COVID-19普通型患者舌苔表現(xiàn)特點［n（%）］

2.2 COVID-19 普通型患者胸部CT 特點雙肺片狀磨玻璃影102例（57.6%）（見圖1）、雙肺散在磨玻璃影17 例（9.6%）（見圖2）、左肺磨玻璃影8 例（4.5%）（見圖3）、右肺磨玻璃影36 例（20.3%）（見圖4）、雙肺磨玻璃影伴實變14 例（7.9%）（見圖5）。與無消化道癥狀者比較，有消化道癥狀者出現(xiàn)雙肺片狀磨玻璃影較多，出現(xiàn)右肺磨玻璃影較少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 COVID-19患者普通型胸部CT表現(xiàn)特點［n（%）］

圖1 雙肺片狀磨玻璃影

圖2 雙肺散在磨玻璃影

圖3 左肺磨玻璃影

圖4 右肺磨玻璃影

圖5 雙肺磨玻璃影伴實變

2.3 COVID-19 普通型患者胸部CT 與舌象的關(guān)系單獨出現(xiàn)左肺及右肺影像比例較少，遂合并為單肺磨玻璃影分析。單肺磨玻璃影患者的舌色表現(xiàn)中，紅舌占比（65.9%）較高；舌形表現(xiàn)中異常舌形占比均較低；舌苔表現(xiàn)中，苔黃28 例（63.6%）、苔薄32 例（72.7%）、苔膩15 例（34.1%）。雙肺散在磨玻璃影患者的舌色主要表現(xiàn)為紅舌（47.1%）和青紫舌（29.4%）；舌形表現(xiàn)中，主要為齒痕舌（58.8%）、胖大舌（52.9%）；舌苔表現(xiàn)中，苔黃12 例（70.6%）、苔薄13 例（76.5%）、苔膩9例（52.9%）。雙肺片狀磨玻璃影患者的舌色主要表現(xiàn)為紅舌（68.8%）；舌形表現(xiàn)中，主要為齒痕舌（22.6%）、胖大舌（28.4%）；舌苔表現(xiàn)中，苔黃70 例（68.6%），苔薄91 例（89.2%）。雙肺磨玻璃影伴實變患者的舌色表現(xiàn)中，青紫舌占比（57.1%）最高；舌形表現(xiàn)中，只出現(xiàn)齒痕舌2 例（14.3%）；舌苔表現(xiàn)中，苔黃10例（71.4%），苔薄10例（71.4%）。見表5。

表5 COVID-19普通型患者胸部CT與舌象關(guān)系［n（%）］

3 討論

中醫(yī)認為，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）屬于“疫病”范疇?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似?！碧岬搅宋逡撸笫泪t(yī)家則根據(jù)邪氣特點，常以“溫疫”和“寒疫”統(tǒng)領(lǐng)諸疫病。吳鞠通在《溫病條辨》中將溫病分為風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧、伏暑、寒濕等。鄭文科等[3]根據(jù)COVID-19 臨床特點，認為其屬于“濕毒疫”?；颊叱Ｆ鸩〖斌E，病情傳變迅速，變化多端，具有很強的特異性。COVID-19 是具有溫?zé)嵝再|(zhì)的毒邪，從口鼻而入，首先犯肺，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥；還具有濕邪的特點，濕屬陰邪，濕邪為患，起病隱匿，可寒化、熱化，常蘊結(jié)于中焦。脾為土，喜燥惡濕，外感濕邪疫毒，更易困遏脾土，脾失健運，濕熱內(nèi)生，因此除了發(fā)熱外，部分患者還有納差、便溏等消化道癥狀[4-5]。翁開種等[5]也認為，無論是寒疫、寒濕疫還是濕溫疫，脾胃都是其重要的病位，脾胃運化功能的正常與否直接關(guān)系著疾病的轉(zhuǎn)歸，顧護脾胃應(yīng)貫穿新型冠狀病毒肺炎診療的全過程。本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，177 例患者中55例出現(xiàn)了消化道的癥狀，占比達31.07%，因此進一步統(tǒng)計其舌象及胸部CT情況。

中醫(yī)認為，舌質(zhì)反映人體正氣的強弱，舌苔反映邪氣的盛衰。所有患者在舌色表現(xiàn)中，主要表現(xiàn)紅舌（見圖6）、青紫舌（見圖7），淡白舌（見圖8）及淡紅舌（見圖9）占比較小，反映患者疫毒熾盛，正氣未虛。在舌形表現(xiàn)中，主要為齒痕舌（見圖7）和胖大舌（見圖9），少部分具有點刺舌（見圖10）和裂紋舌（見圖11），說明部分患者具有脾虛濕盛特點。在舌苔表現(xiàn)中，苔黃（見圖6、圖9）明顯多于苔白（見圖7、圖8），苔薄多于苔厚，苔膩占比接近于一半，說明病理性質(zhì)存在濕、熱，并且多數(shù)患者熱重于濕，這與姜昕等[7]的認識相一致。經(jīng)過分析，伴有消化道癥狀者及無消化道癥狀者在舌色表現(xiàn)的分布上比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而在舌形、舌苔表現(xiàn)的分布上比較，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），有消化道癥狀者中齒痕舌、苔黃、苔厚及苔膩的占比多于無消化道癥狀者，說明有消化道癥狀的患者脾胃運化功能差，濕熱表現(xiàn)明顯，進展較快。

圖6 舌紅，苔黃厚膩

圖7 舌青，齒痕，苔薄白

圖8 舌淡白，齒痕，苔薄白

圖9 舌淡紅，胖大，苔薄黃

圖10 舌紅，點刺，苔薄白

圖11 舌紅，裂紋，苔薄黃

根據(jù)COVID-19 患者胸部CT 的不同時期及表現(xiàn)差異，分為左肺磨玻璃影、右肺磨玻璃影、雙肺散在磨玻璃影、雙肺片狀磨玻璃影、雙肺磨玻璃影伴實變。在所有患者中，主要表現(xiàn)為雙肺片狀磨玻璃影102例（57.6%），說明普通型患者中，大部分已出現(xiàn)雙肺的胸部影像異常，但尚未進入“白肺”期。與無消化道癥狀者的胸部CT 表現(xiàn)比較，伴有消化道癥狀者出現(xiàn)雙肺片狀磨玻璃影者相對占比較多，出現(xiàn)右肺磨玻璃影患者相對占比較少，說明有消化道癥狀者病情進展較快，出現(xiàn)雙肺的病理表現(xiàn)。

從舌象和胸部CT 的關(guān)系中也可看到，在舌色表現(xiàn)中，單肺磨玻璃影的患者中，紅舌占比相對最高。雙肺磨玻璃影的患者中，仍然是紅舌占比較高。在伴有實變的患者中，青紫舌占比相對較高。在舌形表現(xiàn)中，雙肺散在磨玻璃影及雙肺片狀磨玻璃影患者主要表現(xiàn)為齒痕舌和胖大舌。在舌苔表現(xiàn)中，不同CT 表現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為薄黃膩苔，說明在病理性質(zhì)上邪氣仍表現(xiàn)為濕、熱、毒的特點。從不同CT分級表現(xiàn)的舌質(zhì)分析，患者體質(zhì)強弱體現(xiàn)不很明顯，也符合中醫(yī)癘氣致病特點。綜合分析，在病程早中期表現(xiàn)為紅舌，說明其邪氣盛，后期邪氣入營，出現(xiàn)青紫舌。繼續(xù)發(fā)展，在未進入逆?zhèn)餍陌戎匕Y之前，會夾雜病理產(chǎn)物，主要表現(xiàn)為濕邪、血瘀等內(nèi)生病理因素。

從以上分析可看出，COVID-19 的病位在肺、脾；病理特點為毒、濕、熱、瘀、虛，濕熱貫穿病程始終。而舌象與胸部CT在疾病的不同階段，具有不同的表現(xiàn)，且在有無消化道癥狀的表現(xiàn)中存在不同。有消化道癥狀患者濕、熱的病理表現(xiàn)更明顯，并迅速出現(xiàn)雙肺的病理改變，病程進展相對較快。但本研究樣本量小，未納入輕型、重型、危重型患者，結(jié)果具有局限性，不能完全反映真實情況。本研究不足之處，還在于未納入患者病程。下一步將擴大樣本量，納入病程及中藥治療情況，綜合分析，將更具有說服力，為中醫(yī)藥抗擊疫情提供臨床證據(jù)。